低体温体外循环下行升主动脉及右半弓置换术一例麻醉讨论

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　　患者女，65岁，于2015-12-18因“反复咳嗽、喘息10余年，再发加重10余天”入院，入院时T：36.5℃   P：80次/分  R：18次/分  BP：190/110mmHg，诊断：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿  慢性肺源性心脏病  心功能Ⅳ级  高血压病（3级  极高危）入院后经过抗感染、平喘、化痰、活血化瘀改善心肺功能，通过各项辅助检查确诊主动脉夹层（A型），积极对症治疗及完善相关准备，家属同意手术后，完善术前准备于2015-12-31上午在低体温体外循环下行升主动脉及右半弓置换术。
　　麻醉术前评估：患者老年女性，营养一般，神志清楚，精神紧张，现不能胜任一般的体力劳动或活动。青霉素、头孢类抗生素过敏史。高血压病史多年，未正规服用药物治疗，血压控制不佳。两次甲状腺手术病史。辅助检查：B型利钠肽前体（N端BNP）（外送）（血浆）：457.50pg/mL↑,心肌酶谱（血清）：LDHIL 323.0u/L↑、CK 171 u/L↑、CK-MB 27 u/L↑、大生化（血清）：GDT 68.0 u/L↑、CH6.08mmol/ L↑、TG 3.27mmol /L↑、CO2 37.0 mmol /L↑、UREA 9.3 mmol/L↑、血型（抗凝血）：A型、RHD 阳性。心电图：室上性期前收缩、窦性心动过速、轻微ST-T异常、P波高尖。心脏彩超示：升主动脉扩张，左室壁厚，主动脉轻度反流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。胸部CT：双下肺支气管扩张，双肺气肿，双肺纤维灶，心包积液。考虑患者病情重，手术复杂，麻醉管理难度大，风险性高。拟行全身麻醉及有创监测，诱导前适度补液，适度加深诱导麻醉，注意诱导注药速度和患者通气状况，术中应用有创监测，注意维持循环稳定，尤其是复跳后维持循环稳定，平稳补液给予补充红细胞、血小板、血浆、凝血酶原复合物等。术后送重症监护室。
　　麻醉过程：患者核查无误7:40入室，7:45开放静脉输液吸氧监护，入室血压：130/72mmHg P：82次/分 SPO2 94%  T：36.2
7:50行左桡动脉穿刺测压。穿刺完毕，血压达160/82，立即给予镇静，依托咪脂6毫克静推，血压稳定于120/70左右。术前动脉血气：PH：7.36 PCO2 56mmHg  PO2 187mmHg  K+3.7mmol/L  GLU4.6mmol/L   Hct 39 %    BE 4.8mmol/L  SO2100 %   THbc 12.1 g/dl  8:02开始诱导麻醉：依次给予咪唑2mg，依托咪酯10mg，舒芬太尼100ug，维库溴铵8mg，充分吸氧去氮，2%利多卡因喷喉8:10插管顺利,此时：BP:126/63mmHg P：71次/分SPO2 100%，8:15行右颈内静脉穿刺测压CVP4cmH2O，行左侧动脉测压未成功，从右侧足背动脉穿刺测压。患者生命体征平稳，10:15手术开始，术前加深麻醉，术中应用丙泊酚、维库溴铵、芬太尼维持麻醉，肝素化后11:21开始体外循环，11:54主动脉阻断，术中查血气：PH：7.47  PCO2 38mmHg  PO2 561mmHg  K+5.1mmol/L  GLU5.8mmol/L   Hct 23 %    BE 3.7mmol/L  SO2100 %   THbc 7.1 g/dl  体外循环过程中平均动脉压维持在65-75mmHg， 13:45查血气：PH：7.42  PCO2 32mmHg  PO2 415mmHg  K+5.3mmol/L  GLU6.8mmol/L   Hct 25 %    BE -3.2mmol/L  SO2100 %   THbc 7.8 g/dl  　　13:55主动脉开放，心脏频率慢，30次左右，缓慢复苏，心率稳定于110左右，共阻断121min，气道阻力停机时高达35，后缓慢降到正常水平，BP：85/55mmHg。CVP7cmH2O，P：110次/分，应用血管活性药物多巴胺、硝酸甘油泵注，停机后，患者心跳力度不佳，血压下降，给予去甲肾上腺素，加大多巴胺剂量，血压不能维持，心跳不规律，再次转机，血压循环稳定后再次停机。复查血气：PH：7.53 PCO2 30mmHg  PO2 326mmHg  K+5.3mmol/L  GLU7.7mmol/L   Hct 32 %    BE 2.7mmol/L  SO2100 %   THbc 9.9 g/dl  16:30给予钙剂，加深麻醉后，主动脉根部缓慢应用少量鱼精蛋白，患者血压下降，体外给予还血后血压50mmHg、中心静脉压升高CVP12cmH2O、心跳变慢约50次/分，再次加肝素后行体外循环，应用多巴胺、氨茶碱、肾上腺素、米力农泵注等直至血压稳定后停机，18:30再次应用鱼精蛋白，患者生命体征平稳，但外周血压低，BP:50/37mmHg 主动脉根部血压正常，袖带测压，和主动脉根部相符，约120/70左右，P：122次/分，复查血气PH：7.15 PCO2 77mmHg  PO2 399mmHg  K+4.8mmol/L  GLU3.7mmol/L   Hct 26 %    BE -2.5mmol/L  SO2100 %   THbc 8.1 g/dl，给予处理后逐渐好转，手术顺利结束。手术出血约800ml，输红细胞5个单位，血小板2个单位，冷沉淀20个单位。尿约600ml，液体3500ml，体外共用红细胞4.5个单位，术中尿500ml,超滤5500ml.主动脉阻断121分钟。
   
问题：
1）患者术中发生了什么？   诊断？
2）14;00左右，主动脉开放后血压下降，测主动脉弓部血压正常，外周血压下降，原因是什么？如何处理？
3）患者肺功能差，术前还应该做如何处理？术中应常备什么药物？
4）患者术中处理有哪些不足？

SiJunYan

冠脉气栓，或其它栓子

SiJunYan

同时监测上下肢血压为好

SiJunYan

为什么要用去甲肾上腺素

killiper

1可能是心脏抑顿，或者冠脉气栓，右心衰，综合看更像冠脉气栓
2，外周血压低，主动脉不低，说明外周阻力低，长时间体外循环外周阻力血管虚脱，去甲肾最好，不过如果有食道超声就完美了
3，我一直找患者的肺功能检查，没找到，术前也是像你们这么处理的，术前spo2才94术前po2是187，请问氧浓度是多少？
4，慢阻肺应该先影响右心，应该出现右心衰再到全心衰，围术期未见楼主关心右心功能，不知为何？未见肺动脉压力的评估，如果肺动脉高压到要心肺移植，这个手术可能难以下台。

冬天到了

这个病例没有说明病人体重？
第一次刚开放的时候冠脉气栓是可能的。
应该有鱼精蛋白反应！

追逐的人

术前彩超更加详细就更好啦！（比如提供LA.LV.Mpvp.RA.RV.IVS等），还有应该有个肺功能！

追逐的人

监测一个上肢血压更好，左边穿不进就右边，还可以肱动脉，如果有可能放个漂浮导管或TEE。术中从胸腔中是否放大量胸水，弄个复张性肺水肿。

曾麻将

手术有必要没？

xiangbo

个人愚见：没有做过心脏手术，重在参与学习，请老师们指正。1、术前病人心超报告：已经提示左室壁厚，左室舒张功能降低，说明左心室的顺应性可能就不怎么好，主动脉开放后，左心室与外周的压差骤然增大，势必会引起外周阻力下降，必然会出现主动脉弓部血压正常，外周血压下降，好在术前有积极预处理，适当补液，有予以硝酸甘油扩张静脉系统和降低肺高压，适当保证一定前负荷，此时应以加强心脏后负荷，使用a受体激动剂-去甲肾上腺素是最佳的选择！2、术前予以抗感染，平喘，舒张支气管等呼吸科专科治疗，术中可以备氢化可的松，多索茶碱（氨茶碱容易引起心律快，但有一定强心作用），盐酸氨溴索！3、理解不了为什么要用多巴胺，想用来强心？停机后，心跳力度不佳，有加大多巴胺剂量，可能会加重冠脉的耗氧量，单用去甲肾上腺素可能会好点！

麻木为仁

右心是个关键，术前已经发生舒张期心力衰竭障碍……左心功能乐观。……左心不存在收缩功能的重大隐患，是耐受手术的关键。……也是手术意义的所在。……病人还可以。

柳叶刀刀

主动脉根部与外周动脉压力差，与体外循环时间、温度、体内儿茶酚胺有一定联系，一般夹层手术，选择足背动脉首选左侧为好，桡动脉动脉最好要有一个压力监测，

柳叶刀刀

若无条件监测SVR，可以简单评估辨别：血管麻痹？压力逆转？触摸四肢冷暖情况，试用硝普钠和去甲肾上腺素鉴别。若四肢暖 根部压和外周压明显阶差、去甲肾上腺泵入外周血压能改善、一般考虑血管麻痹可能，若压力阶差明显，远端肢体冷，硝普钠泵注后 外周血压能明显上升一般考虑体外循环后压力逆转。仅供参考。

ssf1979

柳叶刀刀说的好

wjj843

患者的影像学资料?做的什么手术？