冠脉搭桥术中异常情况一例

xyz-cn99

　　此病例为本人在华西参与的一个病例，分享出来与大家共同讨论：
　　患者XXX、男、62岁，因“反复胸痛8+年，加重10+天”于2009年4月1日入院。
　　8年前，患者出现心前区针刺样疼痛，持续数秒停止，活动时加剧，服硝酸甘油缓解。5+月前再次发作，冠脉造影示左冠状动脉前降支近段狭窄80%,回旋支近段狭窄30%。右冠状动脉近段至中段长病变，最重处狭窄90%。行支架置入术。术后坚持服用阿司匹林，波立维，倍他乐克等药物，病情稳定，10天前再次出现症状，硝酸甘油缓解，但反复发作。
既往有痛风史，否认过敏史，否认其它手术史。

入院查体：
T：36.5℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：120/65mmHg，体重75kg。颈静脉正常。心肺检查无异常，肝脏肋下未触及，双下肢无水肿。

术前用药情况：

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xyz-cn99

麻醉前情况：
准备间接台时，患者诉胸口闷痛，憋气难受，立即给予只带硝甘口服，麻醉床抬高，症状缓解，自诉来手术室过程中平躺无法忍受导致，给予面罩吸氧，SPO2 93%-96%,动脉穿刺时患者对疼痛极为敏感。

麻醉经过：
患者入室时，述不能平卧，给予吸氧，床头抬高。BP 90/60mmHg，HR 85bpm，SpO2 93%。
麻醉诱导：咪唑安定5mg，芬太尼1mg，维库溴铵8mg。
给药后血压下降至80/50mmHg,SPO2降至80%，给予间羟胺后缓解
气管插管后， BP 80-90/50-60 mmHg，HR 70-80 bpm，SpO2 95-98%，呼末Pco2 42-45 mmHg，气道压高。中心静脉穿刺未见颈静脉怒张，双下肢无水肿，但CVP维持在23-26cmH2O

问题1：该患者麻醉诱导过程存在什么问题？应如何处理？
检查插管，深度24cm
吸痰，痰量少
将通气模式由容量控制改为压力控制通气，压力设定为20cmH2O，PEEP 5cmH2O。
给予甲强龙40mg
测血气
气管插管后血气

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jxsrmyy

该患者术前肝功能、心功能如何？是否存在低蛋白血症？自4月14日以来直至4月20手术当日患者一直“发作数次胸闷”或“平卧休息时气紧” 以及 “不能平卧”，需给予吸氧，床头抬高等处理，是否提示，该患者是否术前即存在胸水？而并不单纯是心绞痛发作？---------术前胸片正常毕竟是4月3日的。
        4.17日诉16日以来饮水较多，尿量偏少，双下肢轻度水肿，速尿10mg iV
4.19日请风湿免疫科会诊：近几日患者自感双足疼痛肿胀，伴双下肢轻度水肿，既往痛风史多年，患者自服嘌呤醇，吲哚美辛，维生素等较前两日好转。会诊意见：考虑痛风缓解期，目前肿胀好转，肾功能正常，建议：低嘌呤饮食；大量饮水1000-2000ml/天，小苏打，秋水仙碱等预防发作----------这里有一个疑问，痛风缓解期会导致尿量偏少，双下肢轻度水肿吗？-------望那位知道的同道能帮找一下相关资料。
     双下肢轻度水肿而肾功能正常也提示术前可能有低蛋白血症或心功能不全。
    以上是个人的一点猜测，不对请多指教。

阿刀

问题2： 右冠脉开口支架内狭窄99%，如果体外循环下手术，没有采用逆行灌注的话，很有可能在灌注停跳液时，右冠只有很少的保护液灌注，而导致右冠支配的心肌保护不好，包括窦房结。此病人有可能是窦房结缺血而引起的术后复跳困难。
问题1，3，4  ： a，麻醉诱导没有什么大问题，术前药物，此病人从放支架到再次发病约十天时间，冠脉病变严重，没有侧枝循环，属于急性心肌缺血。加上术前倍他乐克12.5 bid;合心爽30mg bid，这对心功能影响会很大，急性缺血加术前药很容易导致心功能不全，从肝功能也能反应，心功能不全，尤其是右心功能，穿刺后CVP23-26cmH2o 也支持右心功能不全（EF71%不一定准确）。 b，其实在手术前可能由于右心功能不全已形成大量胸水，麻醉诱导平卧位而导致膈肌上台，气道压高也支持膈肌上台，肺彭涨不全，而SpO2低。c，你的胸片是4月3日的，手术日是4月20日，如果在手术前一天再拍个胸片就能发现大量胸水了。

个人意见，仅供参考。

hgssh

在气管插管后肺没有听呼吸音？

老骥伏枥

在气管插管后肺没有听呼吸音？
hgssh 发表于 2009-10-2 09:39

                               
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胸水平卧位听呼吸音应该只是减弱，不至于没有。

icecolor

术中出现气道压升高、氧饱和度、血压下降，伴有CVP升高，常常提示有紧急情况需要排除。
首先我们会考虑呼吸方面的问题：最常见的包括支气管插管，支气管痉挛、气胸、胸腔积液
            也要考虑循环方面的问题;  心功能不全，急性心衰、SBE二尖瓣、主动脉瓣穿孔造成返流，
                   也还包括呼吸机故障：当呼气阀障碍，胸内压升高
         处理：首先要排除机械故障、心脏和肺部听诊，有无心脏杂音、双侧呼吸音、有无哮鸣音。
   该病人LAD/RCA病变较重，但是术前心超EF正常，无其他阳性发现，胸部X线无异常（4/3）
4/13转入心外病房，患者既往有通风病史，会诊意见建议大量饮水，而16号开始，病人出现尿量较少，双下肢浮肿，半座位，吸氧饱和度96％，我们可认为合并心功能不全，而大量饮水加重了心功能不全，胸水形成。从而导致气管插管MV后，氧分压仅仅为57％。我们认为，在没有查清病因就继续进行手术是冒险的，除非必须通过手术才能根除病因。

dragon2004212

麻醉诱导我会加用依托咪酯，适当减少咪唑安定、芬太尼的量，这种病人药尽力避免血流动力学波动；疑惑：插管后没听诊双肺呼吸音，这应该是操作流程中一步，结合高CVP、听诊异常、叩诊或许能早点发现后面的问题（大量胸水）。麻醉中出现的问题应该主要是和呼吸有关，清除大量胸水后病人情况立即达到改善，但我们没有想到胸水，因为我们缺乏仔细的体格检查。我们麻醉医师术前访视能有几成给病人做过必要的相关的体格检查，这是值得我们认真思考的问题！我们不能离开治病之根本－望、视、触、叩、听！

老骥伏枥

麻醉诱导我会加用依托咪酯，适当减少咪唑安定、芬太尼的量，这种病人药尽力避免血流动力学波动；疑惑：插管后没听诊双肺呼吸音，这应该是操作流程中一步，结合高CVP、听诊异常、叩诊或许能早点发现后面的问题（大量胸 ...
dragon2004212 发表于 2009-10-6 23:05

                               
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请解释如何用视触叩听发现平卧位胸水？

dragon2004212

个人认为该例存在不足的地方：1、支架治疗没有重视：该病人是什么时间放的支架？放的什么支架（裸金属支架还是药物洗脱支架）？因为支架的种类关系到手术时间的选择（ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery有明确规定）。2、术中、转流中的尿量没有记录？

dragon2004212

我们再复习一下诊断学有关肺的内容

wjj843

8年前，患者出现心前区针刺样疼痛，持续数秒停止，活动时加剧，服硝酸甘油缓解。心绞痛描述不正确，描述不是心肌缺血的表现。术前心肌酶高、血氧低没明确原因，术前准备不足。

huliqun

停机后的检测指标 和用药情况可否说明

jinmu0119

经验教训就是，心脏手术最方便看得就是心脏和肺。要及时看和会看。那么多液体，肺会浮起来的，手控呼吸会有感觉的。气道压高，第一反应吸痰，然后就是看肺的情况（直视下看）。

freedomi

应该注重痛风和心脏以及肺肾功能的影响，
大量胸水在痛风中也有，不过合并低蛋白，右心心功能差，可能行就大了。