miller教授年会讲课：关于肌松药及其拮抗的新进展

dongdongzhi

miller教授在今年年会上关于肌松药的幻灯

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langren

很是敬仰miller下载了

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关于肌松药及其拮抗的新进展

罗纳德米勒，医学博士（美国加州大学麻醉与围手术医学科主任）

    在本次全国麻醉年会上,选择性肌松药拮抗剂sugammadex因其独特的作用机制、迅速而安全的逆转神经肌肉阻滞效果和一些“初现端倪”的新优点,成为与会专家关注的热点之一。米勒认为,该药可能带来肌松药临床使用的革命性变化。

    米勒首先针对残余肌松提出了一系列的问题，1.患者进入麻醉恢复室时是否存在肌松残余作用？2.如何确定肌松残余作用已经被完全拮抗？3.在颤搐反应出现前是否应当给与新斯的明？4。新斯的明拮抗失败该怎么办？他介绍影响拮抗试验敏感性的因素是刺激强度和刺激时间。而且临床存在四个成串刺激正常而仍存在肌力严重不足的情况。

    接下来米勒谈到肌松作用的拮抗与麻醉风险。869483患者入选研究了术后24小时死亡或者持续昏迷状态者，术后拮抗肌松能够降低麻醉风险。而麻醉恢复室内发生严重呼吸事件的原因：残余肌松作用、阿片药物的残余作用、急诊手术、长时间手术和腹部手术。米勒认为产科快速序贯诱导病例资料提示我们应该对麻醉恢复阶段更为重视：即拔管后和转运到恢复室的过程。

    针对目前的临床现实，米勒提出了3个尖锐的观点：1.围术期最危险的时间并非诱导期或恢复室。2.最危险的时间段是麻醉结束后到进入恢复室15分钟内。3.使用新斯的明拮抗深度肌松并且拔管是很大风险。

    针对残余肌松作用的问题，米勒认为尽管目前临床上多使用中时效肌松药，并且用新斯的明加以拮抗，但术后残余肌松的存在非常令人担忧。新斯的明存在的问题--深度神经肌肉阻滞时效果不佳、心律失常--心动过速或心动过缓。需要联合使用两种强效的心血管药物。然而40年来一直寻找新的拮抗药却没有成功。

    然后米勒开始介绍新的肌松拮抗药sugammadex。提出证据表明静脉注射4mg/kg sugammadex拮抗罗库溴铵肌松作用比腾喜隆+阿托品以及新斯的明+格隆溴铵更快更好。

Sugammadex通过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果,它具有其他肌松药拮抗剂所不具备的特性:即可以在给予肌松药短时间内迅速发挥拮抗作用。

Sugammadex逆转神经肌肉阻滞迅速而安全。加拿大学者报告,较安慰剂与新斯的明,Sugammadex可快速(3 min)逆转任何程度罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞,且无任何不良反应发生。Sugammadex逆转浅神经肌肉阻滞的最佳剂量为2~4 mg/kg,逆转深度神经肌肉阻滞的最佳剂量为8~12 mg/kg。

目前的肌松拮抗剂不能逆转深度神经肌肉阻滞,且存在很多副作用。研究者对评估sugammadex逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞安全性和效果的随机对照研究(RCT)进行了系统回顾和荟萃分析。结果显示,浅神经肌肉阻滞给予sugammadex≥2~4 mg/kg,深度神经肌肉阻滞给予sugammadex≥8~12 mg/kg,可缩短患者的恢复时间(平均≤3 min)。 有2项RCT比较了sugammadex与新斯的明的拮抗效果,结果显示,给予sugammadex 2 mg/kg逆转浅神经肌肉阻滞较新斯的明快16 min(P<0.0001),给予sugammadex 4 mg/kg逆转深度神经肌肉阻滞较新斯的明快47 min(P<0.0001)。 所有研究均未观察到sugammadex相关不良反应发生。

    米勒针对产科快速序贯诱导病例资料的提示思考：是否可以用罗库溴铵与sugammadex联合使用是否可以代替司克林？肌松监测是否应当作为术中的常规监测？米勒认为随着新的药物的不断出现，正在改变着我们的临床思维，也促使我们思考如何最优化最安全化我们的麻醉。
瑞金麻醉网翻译

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liuliu87

大师{:2_42:}{:3_51:},
麻醉年会越来越国际化

zcyuan1958

没有去参加真是遗憾

meiwuliliang

不知道有哪位高人能帮忙把那英文幻灯片给翻译一下呢?!

sod_01

i have downed it for more reading
thanks a lot

fsshn

有时中文的内容都没时间看，英文更需要认真看，如果有人翻译成中文就省心多了。

yecathy314

简单总结翻译了一下，和大家一起学习：)

1.关于全麻后逆转以及麻醉风险，结局往往是死亡或者在术后24小时内仍处于未完全清醒状态，逆转肌松有助于降低此风险；
2.麻醉相关的PACU呼吸道危机事件的因素包括：神经肌肉阻滞；阿片类药物的使用；急诊手术；长时间手术；腹部手术；
3.从产科麻醉的快诱导中我们可以认识到：尽管长久以来诱导过程被认为是困难气道的主要原因，但是没有一例死亡病例发生于此期。所有的麻醉相关的归因于低通气量或气道阻塞的死亡病例均发生于急诊病历或复苏期间；我们也认识到，围术期的评估和严谨态度的重要性；
4.522例麻醉医生报道的气道相关发病和死亡病例中，病因排名如下：低通气量》食道插管》插管苦难》不合适的吸入氧浓度；
5.我们应该更加关注拔管后以及转运至PACU这段时间的病人情况；
6.新斯的明使用中的问题：深度肌松下逆转时间长（30分钟）；致心律失常；两种心血管活性药物的混合使用；
7.新进展：SUGAMMADEX
SUGAMMADEX和罗库溴铵的合用会替代司可林的使用吗？
SUGAMMADEX会取代抗胆碱酯酶药吗？
常规的肌松监测是否必要呢？
8.最危险的时刻是麻醉结束时及入恢复室的前15分钟，深度肌松下新斯的明的使用以及拔管的过程。