一例失败的小儿硬膜外麻醉探讨

gdmc1234

     患者，男，15岁，身高180cm，体重62kg，ASA 1 级，临床诊断为 隐睾（具体位置在腹股沟） ，计划在 硬膜外麻醉下 行双侧睾丸下降固定术。

     我选了L3,4椎间隙穿刺，置管4cm， 然后用了 1.3%的利多卡因 5ml 推入硬膜管，数分钟后行平面测试，为感觉任何平面减退，我又给了 1.3%的利多卡因 5ml ，，数分钟后行平面测试，患者述左腿有感觉减退， T12减退效果不明显， 但是T9又略有感觉减退。 于是我又推了 1.3%的利多卡因 5ml 。因为外科医师等得不耐烦了，我又相信麻醉平面会继续减退。所以让外科医师洗手铺巾。手术开始了，外科医师切腹股沟的皮，病人述有感觉，但是不痛。但是，当外科医生开始进行腹股沟深层组织操作时，病人喊痛，而且挣扎，于是我又给了氯.胺.酮50mg，病人睡着了。大概20分钟后，病人再次挣扎，我用了 10mg/ml的异丙酚混合5mg/ml的氯.胺.酮泵注，速度为15ml/h。大概40分钟后，病人再次挣扎，于是给了2%的利多卡因5ml，病人还是会挣扎，只是挣扎没那么强烈，上级医师说我泵注的量不够，于是我后来又依次递进调整为20ml/h，效果好多了但是还是不够理想，后来又调整为25ml/h，病人终于不会挣扎。然后后来就在这个状态下完成了手术。
     
    想请教各位同行，我这例硬膜外麻醉的失败到底失败在哪里？   一开始我是打算按照成人水平进行腰麻的，但是患者只有15岁又身高180cm，不确定他的脊髓末端长到哪个节段，出自于麻醉医师的自我保护角度，我没敢做腰麻。有人又说了，我L3，4的穿刺点太低，应该穿刺L1,2的效果比较好，是真的吗？可是我看了书上的，小儿的硬膜外穿刺点只推荐L3,4或L4,5间隙。其实，我明明知道“尽信书不如无书”，但是出自医师自我保护的角度考虑，我还是老老实实选择了L3,4，因为我真的不确定这个患者脊髓的发育情况，我怕我选了L1,2间隙，操作之后没事就没事，但是如果有事，家属拿着本教材就可以赤裸裸地打赢这场官司。 有人又说了，我的药量浓度不够，是真的吗？当我穿刺L3,4之后，   我看了利多卡因的说明书，说明书上说了，小儿的麻醉，推荐最大浓度为1%，而实际上我又有点怀疑浓度范围，所以自己就把2%的利多卡因稀释为1.3ml。最后一个人问题是，我把握不了“10mg/ml的异丙酚混合5mg/ml的氯.胺.酮泵注”的速度，请问有没有人知道，2比1的牛奶混合氯.胺.酮，推荐速度为每公斤每小时多少毫升？

何首乌

小儿腰麻是慎重，但硬膜外可以L1，2，考虑平面不够。

陈麻

平面不够，如果一开始没计划腰麻，就应该重新穿刺，那怕12L1都没关系，硬外。

gdmc1234

陈麻 发表于 2016-7-30 17:28

                               
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平面不够，如果一开始没计划腰麻，就应该重新穿刺，那怕12L1都没关系，硬外。

请问，打高位硬膜外，需不需要负法律责任？

何首乌

高位指T6以上，这个病例不需要高位。操作仔细，动作温柔发生穿刺意外就减少，相应并发症减少。何谈法律责任来。

gdmc1234

何首乌 发表于 2016-7-30 18:12

                               
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高位指T6以上，这个病例不需要高位。操作仔细，动作温柔发生穿刺意外就减少，相应并发症减少。何谈法律责任 ...

但是，书上不是说小儿硬膜外打L34或L45吗？你确定打其他间隙真的不用负法律责任？

何首乌

gdmc1234 发表于 2016-7-30 18:48

                               
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但是，书上不是说小儿硬膜外打L34或L45吗？你确定打其他间隙真的不用负法律责任？

教科书上说的吗？还没注意。

707328547

安全起见，小儿还是全麻吧。

何首乌

gdmc1234 发表于 2016-7-30 18:48

                               
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但是，书上不是说小儿硬膜外打L34或L45吗？你确定打其他间隙真的不用负法律责任？

小儿可以使用硬膜外，

soo2007

睾丸手术麻醉平面建议到胸8-胸10，你这个麻醉平面明显不够，是不能开始手术的，应该改全身麻醉。
或者在腰4-5间隙进行腰麻，配置重比重药液，我会选择0.5%布比卡因2-2.5mL，因为骶丛神经非常粗大，硬膜外麻醉麻醉深度不够，不应该选择硬膜外麻醉。

qxbxyz123

180cm的15岁的小孩，选择L3-4平面肯定低了，睾丸下降术牵拉反应重，平面至少控制在T8-L2，推注的药物浓度及容量都不够，如果平面不够硬膜外推药可以适当改变地位。我记得硬膜外下隙最佳穿刺部位L3-4或L4-5，硬膜外腰椎应该是各个节段都可以。

gdmc1234

浓度呢？我稀释为1.3％有没有问题？

gdmc1234

qxbxyz123 发表于 2016-7-31 09:09

                               
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180cm的15岁的小孩，选择L3-4平面肯定低了，睾丸下降术牵拉反应重，平面至少控制在T8-L2，推注的药物浓度及 ...

浓度呢？我的1.3％的利多，浓度有没问题？

qq355259977

麻醉平面不够，15岁180cm不算小儿了吧。腰麻3-4,2-3我都打，硬膜外1-2，给5ml平面没啥好测的肯定不够，除非打到蛛网膜下，。利多浓度可以的，1-2都行，就算0.5浓度也是有效果的

584159667

我做过一个，8岁男童，很配合，腰硬联合内腰麻针直接3,4穿刺，给重比重布比5mg,效果很好，请大家给点意见。