醉美医声 | 保护性肺通气，你是麻醉医生的鸡肋吗？

静默 · 发表于 2016-8-5 00:41:55

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醉美医声之「保护性肺通气」你是麻醉医生的鸡肋吗？

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新青年醉美医声频道

2016年8月5日

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三国时期，曹操与刘备对垒于汉中，两军相持不下。连日阵雨，粮草将尽，又无法取胜。汉中成为曹操心中的鸡肋，弃之可惜，食之无味。而今天我们要讲的保护性肺通气，不少麻醉医生就将其视为鸡肋，因为其对普通麻醉患者的受益未知，食之无味，同时操作简单，成本低，又弃之不舍。

那么，保护性肺通气，真的是麻醉医生的鸡肋吗？

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保护性肺通气

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临床中我们讲的保护性肺通气策略，其实就是指限制机械通气时的潮气量和气道压力，以减轻肺过度充气，允许PaCO2升高到一个较高的水平，同时给予一个合适的呼气末正压（PEEP）改善肺顺应性。ARDSNet进行的多中心前瞻性研究发现潮气量6ml/kg，PEEP值5-10 cmH2O可能是目前较好的肺保护方法。

保护性肺通气的诞生

下面先让我们一起来追溯一下它的由来吧。1990年, 奥塔哥大学的Hickling医师发现采用低潮气量可减少ARDS患者病死率[1]。1993年推出 ARDS患者通气指南中，强调了限制气道压力和肺泡过度充气的重要性。1994年ARDS Network开始了多中心随机对照试验来研究保护性肺通气对ARDS患者的预后影响。

保护性肺通气与麻醉医生的关系

故事的开始能让ARDS患者改善预后的肺保护性通气，能否让全麻气管插管的患者受益呢？早在2006年荷兰格罗林根大学Choi博士就开始探索小潮气通气复合PEEP通气对麻醉病人的肺保护作用[2]。由于作者是血液内科的医师，他只是得出了保护性肺通气可以减少肺泡内凝血，并未得出其具有肺保护的作用。

故事在继续

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麻醉医生也在关注这一课题。2012年德国麻醉医生Treschan 发现保护性肺通气对健康肺患者并无保护作用，相反还增加了术后肺不张风险[3]。2014年一篇发表在Lancet上的文章也指出，单纯LTV可能增加肺不张或肺损伤风险[4]。让我们再来看看不同观点，2013年一项多中心、前瞻性研究表明低潮气复合PEEP可以改善有肺损伤风险的全麻腹部手术患者的预后[5]。2016年弗吉尼亚大学的Blank医生研究发现小潮气量复合PEEP通气，可以改善胸科单肺通气患者的预后[6]。

那么到底是什么原因引起了研究结果的不同呢？细心的听众可能发现，有肺不张风险的是单纯应用LVT，而降低肺损伤的是LVT复合PEEP啊！

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结果真是这样吗？来看一篇2016年发表在Ann Surg上的Meta分析，文章表明[7]，与传统肺通气相比，小潮气量可降低肺部感染率，但对肺不张、肺损伤方面没有明显差异；但是，LVT+PEEP+间断肺复张，就能降低术后肺感染、肺不张以及急性肺损伤的风险，缩短住院时间，改善预后。

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其实之前那篇Lancet上的文章也指出，5-8cmH2O低PEEP的应用是可以降低肺不张风险的，而且不影响预后。

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也有听众会问，前面的文献提到是有肺损伤风险或术中需要单肺通气的患者，对他们而言，肺保护通气有利，那更多的健康肺患者呢，对他们肺保护通气策略也有益吗？再来看一篇2007年Anesthdesiology上发表的文章《没有急性肺损伤风险的患者如何选择潮气量？》文章指出[8]，正常肺或没有ALI危险因素的患者，肺通气策略为潮气量＜10ml/kg，气道平台压＜15-20cmH2O，呼气末正压≤5cmH2O；而对于异常肺和/或有ALI危险因素的患者，建议选择潮气量≤6ml/kg ，气道平台压<15-20cmH2O，呼气末正压≥5cmH2O。

尚未结束

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对保护性肺通气的研究还在继续，从目前的文献和观点来看，保护性肺通气还真不是块鸡肋，麻醉医生应用得当，能发挥出大作用。北大人民医院的安海燕教授建议，对健康肺患者仍需应用肺保护通气策略，强调一定要加上5cmH2O的PEEP。那没有PEEP的条件下呢，对手术时间在4个小时内的健康肺患者，传统的肺通气策略也是安全的。想对这个话题做更深入了解的战友，更多精彩内容，欢迎点击观看新青年公开课第八十一讲《全身麻醉期间特殊病例机械通气策略的选择》。气道高反应、肥胖、ARDS、重症哮喘、COPD等特殊病例一课知晓！

点滴共分享，不断求进步！伴您轻松一刻，尽在醉美医声。感谢您的聆听，我们下期再见！

参考文献

1.Hickling KG,et al.Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Critical care medicine,1994, 22(10):1568-1578.
2.Choi G,et al.Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end-expiratory pressure prevents alveolar coagulation in patients without lung injury.Anesthesiology, 2006,105(4):689-695.
3.Treschan TA,et al.Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postoperative lung function.British journal of anaesthesia,2012,109(2):263-271.
4.Hemmes SN,et al. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial.Lancet,2014,384(9942) :495-503.
5.Futier E,et al. Intraoperative low-tidal-volume ventilation. The New England journal of medicine,2013, 369(19):1862-1863.
6.Blank RS,et al. Management of One-lung Ventilation: Impact of Tidal Volume on Complications after Thoracic Surgery.Anesthesiology,2016 ,124(6):1286-1295.
7.Yang D,et al. A Meta-analysis of Intraoperative Ventilation Strategies to Prevent Pulmonary Complications: Is Low Tidal Volume Alone Sufficient to Protect Healthy Lungs? Annals of surgery,2016, 263(5):881-887.
8.Schultz MJ,et al. What tidal volumes should be used in patients without acute lung injury? Anesthesiology,2007, 106(6):1226-1231.

❂ 本期主播：聂小猜
遇见最好的自己

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will_show63 · 发表于 2016-8-8 13:55:32

学习了！现在全麻大概都是6～8ml/kg的潮气量，复合peep确实没有。以后要加上！

沉寂的异氟烷 · 发表于 2016-8-8 23:18:00

怎么关闭语音播放啊

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