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全身麻醉的病人在进行外科手术后，大概有5%~10%的患者会发生术后肺部并发症。在实施腹部外科手术的患者中，由于术中膈肌的限制，术后的疼痛等因素，肺部并发症的发生率则会高达9%~40%[1]。如此高的术后肺部并发症的发生率，促使我们麻醉医生不断的寻找各种保护措施来降低术后肺部并发生的发生。 那么如此高的术后肺部并发症的原因究竟合什么相关？术中机械通气、失血、感染、术中液体输注过量以及器官的缺血与再灌注都是相关的危险因素。术中机械通气造成术后肺部并发症的原因主要包括四点：1）过高的潮气量导致肺泡张力过高；2）频繁的吸气呼气导致肺泡重复开闭造成的肺泡-细支气管连接处损伤；3）过低的潮气量导致不稳定的肺单位复张障碍；4）气道压力过高。以上因素都能够导致炎症因子的释放，而机械通气既可以恶化炎症因子的进一步释放，又可以作为初始因素释放炎症因子。 现在我们麻醉重症界非常流行的一种肺保护通气策略是基于标准体重的小潮气量通气法，即<8ml/kg。这项研究最先始于ICU中ARDS的患者通气模式受益于小潮气量的通气策略，后来被逐渐引入围术期的通气管理，也同样被证明减少了肺部并发症的发生，特别是对于肥胖患者和女性患者。从2006年到2010年，超过10ml/kg的通气概率由28.5%下降至16.3%[2]。于是乎，这种小潮气量的通气方法被传呼其神！可是事实果真这么如此吗？在2014年发表在BJA的一篇文章引起了广泛的关注，6-8ml/kg的小潮气量通气策略证明会造成术后患者30天内的死亡率增加，与此同时，进一步发现被纳入研究的这些患者旨在术中接受了较小呼气末正压（median PEEP=4）[3]。 由此可见，单纯的小潮气量不但不会对患者有益，而且会增加患者的死亡率。看到这个噩耗后你是不是想回归到原来的10ml/kg的设定中了呢？据调查，实际麻醉期间通气管理中，应用PEEP的麻醉医生是极其有限的，因为我们常常满足于良好的血氧饱和度和血气结果。随着麻醉医生向围术期医生的角色转变，我们应当更注意术中的各种策略是否会对患者术后的恢复造成影响。小潮气量的肺通气固然是美好的，但是所造成的低通气肺不张会导致肺泡在反复开闭过程中超微结构发生改变，造成肺部上皮和内皮细胞的损伤，促进炎症介质的释放。虽然至今为止对围术期肺通气策略尚未达成统一的定论，但现阶段被认为是表较完整的肺保护性通气策略则是：小潮气量通气（6-8ml/kg，理想体重），适当的PEEP（6-8 cmH2O），术中不少于两次的膨肺（至少在插管后和拔管前）[4]。 那么让我们行动起来，别被围术期表面“良好”的氧合数据迷惑，不要再实施片面的保护性通气模式，将完整肺保护通气策略实施起来！ | 
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发表于 2016-8-5 14:46:13
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