外周神经刺激器引导神经阻滞麻醉

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外周神经刺激器引导神经阻滞麻醉

文章引用-莱芜市人民医院麻醉科-赵兴杰，仅供学习交流，谢谢。

    外周神经刺激器的问世，改变了传统异感法盲探式操作，对于不合作的病人或小儿也可在镇静或基础麻醉下进行操作，精确定位所要阻滞的神经，对神经阻滞麻醉是一突破性的进展。大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。

1、  器械与原理

神经定位仪，包括机壳和控制电路部分，机壳上安装有电流表盘和调节旋钮，控制电路中包含有电源、脉冲信号发生器和电流调节电路。所述脉冲信号发生器将产生具有一定频率的直流脉冲信号施加到病人的神经干上，就可以引起该神经所支配区域的肌肉产生一次兴奋，引起一次抽动。逐渐改变电流调节电路中电位器的阻值，减小输出电流的强度，当以最小电流，找出引起抽动的最小范围时，也就找到了神经干的准确位置，确定了穿刺点。此神经定位仪采用简单的电路结构，实现了对神经干的准确定位，避免了多次穿刺寻找神经干给病人带来的痛苦，对解剖变异或无法准确叙述异感的病人，有了较为客观的指标，大大提高了实施麻醉的成功率

   基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种类。时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的刺激。

   神经刺激器及刺激针 选用B.Braun 公司的Stimuplex   脉冲频率可设为1_2Hz。对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。在日常临床实践中，通常先用1mA的电流来引出一次反应。刺激针为单极针，除针尖外完全绝缘，电流的泄出口很小，在针尖产生较高的电流密度。针尖的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。当针接近神经时，去极化所需电流下降。若针尖滑过神经，该值又开始升高。此方法可精确定位神经，同时将损伤的风险减至最小。  

2、神经阻滞方法及一般问题

  病人适当镇静，可以减少肌肉收缩引起的痛苦，避免肌肉紧张干预判断，获得更好的效果。根据解剖学知识进行定位。按照神经干及其分支的解剖学关系选定穿刺点，将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。设置电流强度为1~2 mA，刺激频率为1~2 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至1~2mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。

3、神经定位仪操作

Ⅰ组将表面电极（阳极）贴在其支配的有关肌肉皮肤的表面，阴极为一特制的绝缘针（只有针尖与阴极相连）。两个电极导线连接完毕，把刺激仪的电流控制在3mA左右，将绝缘针在待定位神经的皮肤表面刺入，当针尖靠近神经时，其所支配的肌肉抽搐增加；反之，远离神经时抽搐减小。若减小刺激电流至1 mA以下时，仍有较强的肌肉抽搐时，则表明针尖已接近准确的位置，可注入局麻药。通常小剂量注射就能有效地阻止肌肉抽动，此时再缓慢增加电流使肌颤在先，再注射药物；如此反复，直到刺激电流达4mA以上无肌颤为止。

Ⅱ组采用自制神经定位仪，选择手术区域建立环路（两个电极），一个为固定电极，放置在欲手术区域；另一个为笔式活动电极，在欲阻滞区域进行探视。打开神经定位仪的开关，选择一个较大的电流，使患肢产生一个与脉冲电信号一致的肢体抽动，再减小电流量，逐步移动笔式电极，找出与脉冲信号一致的肢体抽动范围，再减小电流量，周而复始，找到电流最小而有肢体抽动的最小范围，就确定了穿刺点；用7号针头穿刺，同时询问病人有无异感并注入局麻药。以肢体感觉、运动的阻滞情况确定神经阻滞效果，分为优、良、差。

4、麻醉方法：患者入室开放静脉通路，常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。正电极片贴在同侧三角肌部位并与正电极线连接，负极与专用穿刺针连接，打开神经刺激仪，设置参数为电流强度1mA、时间1 ms、刺激频率2 Hz。手术开始前静脉咪达唑仑1～2 mg、芬太尼 0.05 mg。

确定穿刺点的方法：肌间沟，在此肌间沟内距锁骨上缘1.5 cm处为穿刺点，进针方向首先为同侧脚跟。皮肤消毒范围：下至锁骨下，上至下颌骨，左右距穿刺点5 cm以上。左手一个指尖按上述方法定位后在不离开肌间沟，右手持专用穿刺针按预定方向刺入皮肤。缓慢推进穿刺针，直至患肢前臂出现随电流频率明显抽动的征象为止，此时固定穿刺针，由助手缓慢将电流强度调小，当电流强度大于0.3mA时患肢前臂抽动停止，固定此电流强度，操作者缓慢进针或调整针干的方向，直至再次出现前臂抽动，再把穿刺针固定，再由助手缓慢将电流强度调小，如此反复，直至电流强度≤0.3mA时前臂仍有明显的抽动，表明穿刺针尖已进入臂丛鞘内离神经干很近的部位（振幅再低，可能会导致神经损伤）。此时固定好穿刺针，回吸无异常，将1%的利多卡因20-30ml缓慢注入，每注入5 ml回吸一次，以防止误注入血管。

臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现:

①正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩；

②尺神经为腕部尺侧屈肌收缩；

③桡神经引起手伸肌收缩；

④肌皮神经诱发肱二头肌收缩。

下肢各支神经受电流刺激时的临床表现:

①股神经为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动

②坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈

神经刺激仪用于区域阻滞的优点

①阻滞成功的指标客观、明确；②适用于无法准确说明异感的病人；

③减少病人的不适感；④提高阻滞成功率；⑤减少神经损伤。

神经刺激仪用于区域阻滞的适应症

①上肢、肩关节或下肢手术②高龄老年人、小儿不配合者③孕妇④严重心脏病病人⑤不适合硬膜外或全麻的高危病人⑥精神高度紧张，不合作病人⑦高血糖病人

神经刺激仪用于区域阻滞的禁忌证

①麻醉部位有炎症或感染②双侧同时麻醉

可能产生的并发症

①毒性：心脏、神经、过敏②理论上存神经损伤的机率

③穿刺部位疼痛和血肿和气胸④某些术中不适⑤局麻药中毒

⑥霍纳氏综合症⑦喉返神经和隔神经阻滞⑧全脊髓麻醉

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很多人反映不知道该怎么用神经刺激仪，搜索论坛此类文章也很少，恰有之前赵老师写的一篇文章，跟大家分享一下，如有不妥，还望雅正。