心脏麻醉沙龙-新青年讨论笔记2016/8/22

柳叶刀刀 · 发表于 2016-8-22 22:36:28

本帖最后由柳叶刀刀于 2016-8-25 20:21 编辑

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2016-8-23 06:52 上传

心脏麻醉沙龙-新青年麻醉论坛讨论笔记

————— 2016-08-22 —————

和各位老师分享一个今年年初的病例，不当之处欢迎老师们给予宝贵意见

碧云日暮17:48

女，46岁，50kg，因“活动后气促、心悸4年，加重1月入院，心脏彩超：动脉导管未闭，内径0.7cm，左向右分流，PASP：60mmHg，主动脉瓣中-重度狭窄并中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻-中度关闭不全，肺动脉瓣轻+度关闭不全，左室舒张功能降低。ECG：101次/分快房颤。 碧云日暮17:48

转流15分钟后切开主肺动脉，见动脉导管直径1.0cm，予堵塞器堵塞后，降温至25°，在15ml/kg流量下缝闭PDA开口，复温同时行二尖瓣和主动脉瓣置换，主动脉瓣下狭窄矫治，三尖瓣成形，阻断3小时，开放后自动复跳 碧云日暮17:49

复跳5min后气道压逐渐升高至26 cmH2O，潮气量150ml/L，检查发现气管导管涌出血性液体，外科医生决定请呼吸科会诊，呼吸科医师纤支镜检查发现双肺广泛出血，并给气道内给予去甲肾上腺素、肾上腺素、凝血酶原冻干、垂体后叶素，静脉给给吗啡10mg，一个小时内从气道吸出血液1400ml仍吸之不尽，查血气HCT19%，气道峰压28cmH2O，潮气量仅110ml。 碧云日暮17:49

之前是一名刚独立做麻醉的医师处理，现寻求备班医师帮助处理。我到场后发现此时体外循环流量2L/min，心率140次/分快房颤，直视下心脏偏胀，右室心肌收缩差，麻醉机气道峰压30，Vt100ml，PEEP未使用，乳酸7.3mmol/L 碧云日暮17:50

碧云日暮17:50

气道出血及气道压升高考虑什么原因？
心肌收缩差考虑什么原因？
纤支镜吸引气道是否合适？如何处理？
手术方式如何改进？

灌注肺？手术的原因海碧17:53

我们也考虑从体外转流到切开肺动脉历时15分钟，之后堵塞器堵塞PDA不完全，期间大量血液灌入肺循环，破坏毛细血管壁，血液渗入到肺泡，灌注肺（本质为ARDS） 碧云日暮17:54

我以前遇到过一例海碧17:54

也是PDA 海碧17:55

碧云日暮17:56

我们体外的同事提出：先游离出左、右肺动脉，在转流前阻断左右肺动脉可能就能避免

碧云日暮18:11

处理经过
1、发现麻醉机为一台老式Drager北美GS，PEEP只有个开关无法调节大小，立刻跟换麻醉机，将PEEP调至10cmH2O，改为压力控制，气道压调制30cmH2O，吸呼比1:1；FiO2：0.8
2、体外循环恢复全流量，将心脏引空，给予胺碘酮300mg，将房颤心率控制在100以内，用起搏器起搏心率90次/分，多巴胺增大到8 ug/kg/min，泵入肾上腺素0.1 ug/kg/min，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min，心肌收缩好转

碧云日暮18:11

1、 PEEP调10cmH2O，10分钟后潮气量初步上升至300ml，PEEP减到8cmH2O在气道峰压降至28，15分钟后Vt能到380ml，气道峰压24，泵入肾上腺素和去甲肾上腺素后，减流量脱机，停机即可血压70/52mmHg，LAP12~13mmHg，CVP15~16mmHg，停机后PaO250PaCO250Lac15mmol/L

碧云日暮18:12

1、 iv西地兰0.4mg肾上腺加量至0.15和去甲肾加量至0.2并泵入垂体后叶素0.03U//kg/h，血压上升至85/68，泵入钙剂，之后调整容量内环境血压到90/63， LAP12 mmHg，CVP15mmHg，Lac16mmol/L，肾上腺减量到0.1 ug/kg/min
2、止血时失血较多自体血1000ml，悬浮红细胞2.0U维持HCT在30，并输入纤维蛋白原1g和新鲜冰冻血浆，收缩压在106-88mmHg间波动，脉压差22~33，尿量0.6ml/kg/h，止血困难延迟关胸送ICU后，听诊双肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音，氧合指数70，多巴胺8μg/(kg.min)、去甲肾上腺素0.2μg/(kg.min)、肾上腺素0.1μg/(kg.min、垂体后叶素0.03U//kg/h，Lac18，进行血液透析（CVVH）。急查pro-BNP8189 ，PT和APTT延长两倍，纤维蛋白原1.1g/L，

碧云日暮18:12

术后第一天早晨（术后8小时）引流液多，再次探查止血发现渗血减少，关胸后收缩压稳定在100mmHg以上，下午去甲肾上腺素及垂体后叶素已减停，现以多巴胺6μg/kg/min肾上腺素0.08μg/kg/min，血压124/91mmHg，中心静脉压11mmHg，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，氧合指数大于200，停透析，尿量恢复正常，胸片示双肺渗出。
术后第二天，胸片示双肺渗出以右肺为主，血乳酸降至7.1mmol/L。术后第五天pro-BNP1464，第六天早晨拔管次日转回病房并且胸片恢复正常，术后第二周康复出院

Emaochen18:23

术前就知道有pda，为什么不转流前结扎呢

大漠飞鹰18:24

左室有多大？

碧云日暮18:24

直径超过1.0cm，多年前曾经扎断过，所以我们外科大PDA就习惯切开肺动脉做

碧云日暮18:26

左室有60

柳主任18:27

根本原因是左心功能不全，术中心肌保护效果不佳，复跳后左心引流不充分，左室左房胀，肺血管阻力上升，肺毛细血管床短时间大量渗漏造成。手术处理PDA的方式只是诱发因素。碧云日暮18:28

术前左室70术后复查有60

大漠飞鹰18:32

左室室壁厚吗

碧云日暮18:33

柳主任，我考虑病人术前心功能尚在代偿范围，PDA处理方式导致大量血进入肺循环，导致左心胀，开放后心功能不好，灌注肺本身也导致肺高压影响右心功能，所以心脏胀，胀了以后引流不佳进一步导致左心功能损害

碧云日暮18:35

室颤11-12，二尖瓣血流为单峰

碧云日暮18:36

我觉得如果开放后心脏能引空确实心功能会好很多

碧云日暮18:41

室壁12

碧云日暮18:46

术前胸片

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术前

2016-8-22 22:33 上传

碧云日暮18:48

术后

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术后

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碧云日暮18:50

术后一周

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Lizongbin · 发表于 2016-8-23 21:26:44

之前遇到同样的病例，到现在我也想不通！现在有点眉目

zhuzhongtai · 发表于 2016-8-29 06:41:05

虽然我们是小医院麻醉科不可能有此类病人但是还是学习了受益匪浅，谢谢你们

415557834 · 发表于 2016-8-29 20:55:08

你们好厉害！

笑傲江湖 · 发表于 2016-8-31 11:56:48

我们遇到过好几例这样的了就是灌注肺主动脉阻断后需要马上阻断导管分流不然左心一涨马上就发生灌注肺

心尖上↑的动力 · 发表于 2016-10-22 08:08:23

不错，很好的病例，值得学习，学习

蒙面刀客 · 发表于 2016-11-9 21:08:32

慢慢研究研究

sjsshhsyl · 发表于 2017-4-12 12:00:01

这样也能救回来，厉害

MortonSevo · 发表于 2022-9-14 10:51:42

我们医院什么时候可以搞心脏手术

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伞亮一生 · 发表于 2022-10-11 09:40:58

感谢楼主分享，好的的东西，转发分享了

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Naci... · 发表于 2024-5-30 20:33:06

不错，值得学习一下，吸取经验教训

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