胃穿孔术后脑梗……

zsf8879190

男，70岁，拟胃穿孔?急诊剖腹探查，术前HB125g/l,HCT42％,RBC5.44,CK-MB5u/L,GUL10.18mol/L,纤维蛋白原4g/l,ctnt阴性,余生化正常。NP未查。ECG:132次/分，‖Ⅲ AVF V1 成qRS或QS 顺钟向转。心脏彩超:室间隔增厚，左室壁节段性运动异常，左室舒张功能下降EF43%,内科会诊可疑急性心梗。外科已和家属沟通一定要手术。诱导:力月西2mg,舒芬16mg,丙泊酚50mg,阿曲库胺12.5mg,。桡动脉监测。诱导后BP波动105/60下降最低到75/45，扩容，去甲肾升压，并用之维持BP90-105/60-75,两小时，手术顺利，历时3小时（胃大部分切除，空肠吻合），术闭前半小时查血气PH7.34 BEF-4,P02  250,余正常.术闭恢复自主呼吸清醒肌张力正常拔管安返。术后第二天（36h）,发现脑梗:左侧聂叶大面积脑梗。问题1这可疑心梗病人一定要手术?2术中低血压去甲应用合理?3术后脑梗与术中诱导后低压有关否?

zdw3170

1这可疑心梗病人一定要手术?
胃穿孔属于急诊手术，除非家属和患者主动放弃手术，否则没有不手术的理由。保守观察可能使病情会进一步加重，最后丧失手术机会，或者使麻醉处理更加困难（腹内压增高导致呼吸衰竭气道压力增高？感染中毒性休克？肾功能衰竭？等）。在充分与家属沟通的前提下应尽早手术。
2术中低血压去甲应用合理?
用升压药可以考虑一下问题：a、中心静脉压是多少，血容量是否合适？b、心肌本身的收缩力差？c、麻醉药对心肌的抑制作用大？如果是心肌收缩力降低、麻醉药对心肌抑制重或者有效血容量不足，单独应用去氧似乎不太合理。
3术后脑梗与术中诱导后低压有关否?
首先，病人本身心、脑血管基础不好，存在高危脑卒中的风险；其次，术中血压的波动，尤其长时间低血压（本例病人血压不一定低）是脑梗的重要原因之一；最后，诸如高凝状态等也是导致脑梗的因素。————    -   ------——建议老年病人麻醉诱导阶段（特别是插管前低血压，插管刺激高血压）尽量维持血压在术前基础血压水平20%范围内；术中、术后充分镇痛尽量避免急剧的高血压（切皮、腹腔探查和苏醒期需要特别关注）。个人意见仅供参考。

钦差大臣

对这样的病人术中避免低血压、加上抗凝治疗很有效。出血可以补充，血栓形成后果严重并无计可施。仅供参考。

时间的泪

1、虽然没碰到过疑似心梗患者急诊手术，但胃穿孔不做手术是不行的，请心内科评估心脏情况，看是否需要紧急处理，和家属沟通好，最好是多个科室一起（内科，外科，麻醉科，ICU，医务处等等，有律师在场最好）。2、低血压，休克用去甲没什么毛病，在没有更多监测时，先处理看到的问题，根据情况在分析原因（容量？外周阻力？泵功能？）3、个人感觉，术后36小时出现的脑梗，是否和已正常苏醒的手术麻醉过程有明确关系，不是很了解，则得好好研究术后的情况，比如患者状态、医嘱什么的看看吧。再说个题外话，个人始终不太主张老年人使用苯二氮卓类药物，是术后认知功能障碍的危险因素之一。愚见。

jsz929

急诊手术除非放弃治疗，都要手术。2.低血压应用去甲应该合理。3.除了病人的高危因数，手术应激本身也是脑梗主要原因。我们只能怎样做的更好，不要什么事情都往自己身上扯

zdw3170

"老年人使用苯二氮卓类药物，是术后认知功能障碍的危险因素之一。"非常赞同此观点！不过应该和脑梗没有直接关系。

zsf8879190

统一回:谢大家分析的很透彻，未做中心静脉监测，术前就有脑梗没告知偶有头晕，未抗凝治疗，术中因有桡动脉监测间断推注肝素（计量很小）。和急性心梗比较以为没有腹莫炎症状轻的可以保守治疗?这个病人术后第一天随访都很好，第二天午后开始嗜睡，血查和ECG都怀疑急性心梗和心衰，感染。感觉术后容量问题……转归偏瘫，一例遗憾的……

zsf8879190

如何做好这个病人的术前处理，如何保持诱导期和拔管期以及术中循环稳定希望大家继续讨论指导。包挂具体用药问题。谢谢大家共同学习进步！

fuxiaolin520214

总体来说你这例跟麻醉没多大关系，术后36小时才出现问题也赖麻醉？当然术中低血压时间长是个脑梗高危因素。

dr.zhang

zdw3170 发表于 2016-10-17 01:34

                               
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1这可疑心梗病人一定要手术?
胃穿孔属于急诊手术，除非家属和患者主动放弃手术，否则没有不手术的理由。保 ...

这个解释给的不错！

qinmuwei

1、急诊手术除非放弃治疗，都要手术。2.低血压，心律快，用去氧肾可能去甲好点。3.病人本身就有高危因素，术中的桡动脉监测动态血压BP90-105/60-75，袖带测可能低点。个人愚见。