访学见闻：瑞典最佳医院是这样做心脏麻醉的！

静默 · 发表于 2017-1-12 19:36:19

瑞典访学见闻分享

瑞典Linköping大学医院心脏麻醉临床培训

2016年8月至11月，获得了医院“博济优秀医学人才”项目的支持，我有幸赴瑞典林雪平大学医院（LinköpingUniversity Hospital）进行为期3个月的心脏麻醉临床培训。

天冷了

来时芳草萋萋，别时已白雪皑皑。短短八十几个日夜，见证了北欧迅速由夏入冬的剧变。三个月的国外进修学习生活对我来说是一种磨练，更是一种考验。尽管忙碌，却是无比充实，收获颇丰。感谢医院及科室领导和所有关心爱护我的人给了我这次难得机会。正是这次机会，使我在心脏麻醉方面的知识与技能，有了较大的提高。在此将我的学习体会与各位交流。

林雪平大学医院是瑞典最大医院之一，在2012、2014及2016年均被评为全瑞典最佳医院，与卡罗琳大学医院同为著名的大学附属教学医院。林雪平大学医院心脏中心包含了心内科、心胸外科、麻醉科、手术室、介入室及ICU。有心导管室8间，心脏手术室4间，每个手术间都配备了体外循环机、麻醉机、监护仪、除颤仪、ACT监测仪、经食道超声（TEE）、脑氧监测仪及脑电监测仪，具备了实施精准麻醉的软硬件。

作为高度发达的社会主义国家，瑞典从1814年开始奉行中立政策，成功避免了两次世界大战的战火洗礼，安享了两百年的和平。整个国家基础设施完好，经济发达，空气清新，环境优美。人们脸上灿烂的笑容流露着内心的幸福恬静，干净整洁的街道也折射出人们用心生活的态度。

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记得初来乍到时，带着兴奋与憧憬迫不及待地入了科。一位德国籍麻醉医生带领我参观了整个中心。老师郑重其事又不失幽默地说道：在瑞典，有三件重要非常重要的事，一定地做好。当时立马严肃起来洗耳恭听。原来，这三件“非常重要的事情”就是“Möte,Lagom,Fika ”，中文意思就是“开会、处事恰到好处、茶歇”。瑞典人的会特别多，因为他们认为要把事情做好，沟通非常重要，所以碰面开会也成为家常便饭。另外，瑞典人提倡中庸之道，做事恰到好处，并不鼓励英雄主义。当然，喝咖啡也是瑞典人工作生活中的重要组成部分，他们认为，只有充分休息放松，才能更好集中精力把工作做好，于是，在病房、手术室及ICU都随处可见咖啡休息室，只要工作上走得开，都可以过来充充电。

瑞典人做事计划性极强。

多数人都会早早地做好整年的工作计划，值班表年头就排好，一周的手术计划也是上周五做出。每天清晨7点半，麻醉科、心脏外科及ICU医生及护士准时集体交班。值班医生汇报昨日术后停留ICU患者的病情，接着主任对本日的手术一一过问，主刀医生及主麻医生简单介绍患者病情或重点讨论特殊病例。随后，需要立即开台的麻醉医生进入手术间开始麻醉，其他医生则移步阅片室集体阅片（包括术前术后患者的胸片、CT、MR、冠脉造影及超声心动图，主要由clinicalphysiologist讲解）。

和谐的医患关系给我留下了深刻的印象。

每一位在这里接受治疗的患者都是由家庭医生或社区医生初步诊断后转诊过来的，手术等待期5～6个月。术前相关检查会在门诊完成，手术前一天到心脏外科报到办理入院，下午3点～4点在病房等候麻醉医生前来术前访视。由于国民整体受教育水平较高，医患之间的沟通也相当顺畅，往往无需家属陪同前来。麻醉医生进一步详细了解病情后向患者讲解麻醉相关情况及可能存在的风险。患者往往也会有疑问提出探讨，充分沟通后签署知情同意书。麻醉医生在电脑系统开好术前医嘱后详细填写术前访视单夹回病例交班（因为有时术前访视的医生并非第二天主麻的医生，因此，详细书面交班显得尤为重要）。家属术后可以前来探视，但需要现在医院前台登记领取访视间的钥匙。家属可以随医生到ICU探视患者，然后带领医生回到其领取的访视间询问病情。即便是术后情况极差，预后不佳的患者，家属也对医生无比尊重，绝对信任及听取医生的解释及建议。虽然氛围有喜有悲，但总是温暖和谐。我想这其中可能有三个主要的原因：第一，患者及家属普遍受教育程度高；第二，医生的社会地位高；第三，除了每天约100元的床位费，其他的一切住院费用无需缴纳，经济压力低。当然，国情不同，实现的道路也各异。构建和谐医患关系，需要国家及社会各方的共同努力。但无论如何，和谐医患从我做起，努力使自身更专业，更好地为患者解除病痛；真诚沟通，尽力消除医患矛盾的苗头。

在手术室，无论是何岗位，每个人都一丝不苟，认真细致，令人肃然起敬。

瑞典拥有社会主义制度的优越性，基本实现了劳动只有分工不同，没有贵贱之分的愿景。就连手术室内负责清洁工作的年轻小伙子也无比热情敬业，不论是手术间、更衣室，抑或卫生间，都打理得干净整洁、不留异味，经常可见其双膝跪地，专注投入地擦拭地板及马桶的感人画面。保洁工作尚且如此，面对患者的医疗工作更是细致入微。从术前准备到术中管理，从病人入室到术毕转送，每一个环节都有章可循，有条不紊，不仅保证避免人为失误造成医疗差错，同时也从人文关怀角度出发给予患者最大程度的陪伴与安慰。手术室有护士专门负责麻醉准备，包括麻醉药物、急救药品及换能器等相关耗材的准备。室间麻醉护士会再次对各种物品进行核对，确保无误。在病人入室后麻醉前，医生护士会像对待家人或好友一样与患者亲切交谈，尤其穿好动脉开始进行诱导时，麻醉医生给药，一位麻醉护士负责面罩吸氧控制呼吸及插管，另一名麻醉护士则会同时在床边协助，握住病人的手，轻抚其额头，轻声与患者交谈，尽量缓解病人的紧张焦虑情绪及药物带来的不适感，画面极其感人。每个医护人员均配备了BP机，任何临床需要都通过BP机联系，因此，基本无人在室间使用手机，均对自己术中负责的事项全神贯注，认真核对记录，关注手术进程及病人情况变化。术毕转送至ICU交班时也详尽地将术中发生的一切知悉接班医生。在这里，专注细致的作风已深入人心，成为行为规范中核心的部分。

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在瑞典，临床流程与国内有着较大的差异。

这里有着严格的转诊制度，患者的健康档案由社区医生/家庭医生负责，若病情严重，考虑需要手术或进一步治疗时才出介绍信让病人到大医院就诊，最终确定需要手术后编排进入系统等候通知。患者于术前一天下午入院，麻醉医生下午3点～4点术前访视，详细了解病情，与患者充分沟通，告知病人麻醉相关情况并解答患者的疑虑，填写术前访视单。手术当日，病房护士将患者送至手术室。麻醉护士及手术室护士一同核对接收病人。入手术间后，麻醉护士连接监护、动脉穿刺、气管插管及停留尿管。麻醉医生则进行诱导给药、中心静脉穿刺及食道超声检查。手术护士负责消毒铺巾，完成后通知手术医生洗手上台。手术医生完成所有手术步骤后，手术护士包扎伤口，最后由麻醉医生将病人转运至ICU（瑞典语称THIVA）。ICU也由麻醉科医生管理。一般情况下，病人的气管导管会在数小时内拔除，转入高护病房（瑞典语称THUVA）继续观察，病情稳定后转回普通病房，最后由普通病房出院。整个过程大家各司其职，有条不紊。因此，在医院看不到拥挤的显现，安静平和。当然，患者由确定需要手术到真正接受手术往往须等待数月，多数为4～5个月，等候时间之久，在国内简直难以想象。另外，若无医保覆盖，就医之贵恐怕不是每个人能承受得起。手指割伤，由护士缝合两针，8000瑞典克朗，若由医生操作，则收费13000克朗（1克朗约折合0.8元人民币）。因此，对比国内，医疗是如此高效廉价，有些媒体竟还宣称“看病难，看病贵”，不知以何为参照，恐怕是个毫无根据的伪命题。

作为发达的工业化社会，机械化与自动化已经深入到了社会各个角落，尤其在医院手术室，更拥有众多先进设备。

除了每个手术室标准配备了麻醉机、监护仪、脑电脑氧监测、体外循环机、除颤仪、TEE（经食道超声）外，还有着许多先进实用的设备。例如多功能ACT监测仪，可以根据病人的具体情况给出肝素的精确起始使用剂量及术毕时鱼精蛋白中和剂量。比起传统的按3mg/kg的肝素起始用量更加个体化，尤其是对术毕鱼精蛋白的中和剂量更加精准，既能完全中和肝素的抗凝作用，又避免了鱼精蛋白过量带来的其他副反应。事实证明，也比按传统的1.5倍肝素剂量给药节约了不少鱼精蛋白。围术期也特别关注体温保护，有着完善的输液加温系统。手术床预先铺好电热毯；室间有37度输液恒温箱，保证所有输注的晶体液体均接近体温；还有输血加温系统，避免术中冰冷的库存血；除此之外，术后转运床也热辐射灯照射进行预热。术中全程体温监测，将体温控制在正常生理范围，避免低体温对血流动力学及凝血功能的影响。病人转运系统也非常完善。由于手术室、ICU及转运系统的呼吸机、监护仪及输液泵一体化，因此术毕时只需将监测模块、输液单泵及呼吸回路卸下来整合到转运系统，到ICU后整体转移至ICU的设备上即可。这样既提高了效率，又保证转运过程中病人的呼吸支持及药物支持没有中断。手术室还配备了过床吊车。对于一般体重的患者，使用过床板，而对于大体重的患者则可使用过床吊车，既省时省力，并确保过床期间病人安全平稳。每个房间还都配备了脑氧及脑电监测设备，术中实施了包括脑组织氧供及麻醉深度在内全面监测，必要时放置Swan-Ganz导管，监测心脏指数、肺动脉压及混合静脉血氧饱和度等，为实现精准医疗提供了良好的硬件支持。

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先进设备为更好服务病人提供了重要的前提，而先进的技术更能推动整个治疗水平的发展。

对于危重患者，其心脏辅助支持手段更加多样化。除了药物支持如肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农及左西孟旦等之外，不仅拥有IABP（主动脉内球囊反搏），还拥有ECMO（extracorporealmembrane oxygenation）及HeartMate等心脏辅助装置。

❂ ECMO（见下图）

是体外膜肺氧合装置，是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。在这里，ECMO广泛使用，对于手术前后心功能极差的患者起到很好的过渡辅助作用。

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❂ HeartMate（见下图）

作为搏动性可植入式左心室辅助装置（LVAD），它以其独特的设计，在无需常规抗凝的情况下，将血栓及出血并发症降到了最低，是迄今临床上应用最多的植入式LVAD。其主要的适应证包括:各种原因引起的急/慢性左心衰竭，进行了药物和主动脉内球囊反搏（IABP）治疗而效果不佳的病人、心源性休克病人及等待心脏供体的病人。在这里，不少等待心脏移植的病人如扩张型心肌病的患者装上了HeartMate，其中，伴机时间最长的为近7年。为患者等心移植创造提供了宝贵的时间。除此之外，临床上尚有多种心脏辅助装置可供选择，如portableECMO system (CardioHelpTM)、ImpellaTMaxial flow pump、Tandemheart及HeartwareTMimplantable centrifugal left ventricular device等。

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❂ TAVI（TranscatheterAortic ValveImplantation）及MitraClip这两项先进的心脏瓣膜介入术式也在这里常规开展。

TAVI是经导管主动脉瓣置入术。该技术通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜植入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。然而这种介入手术的操作非常复杂，而且需要心脏内科、心脏外科、麻醉科、医学影像科室和重症监护等多科室的团结协作，事先制定周密的诊治计划。TAVI的麻醉管理是风险最高的心脏麻醉之一。接受TAVI手术的多为高龄、一般情况很差的主动脉瓣狭窄患者。主窄患者心输出量减少，前向血流锐减，冠脉灌注不足，心肌做功增加，极易心肌缺血。另外，当主动脉瓣经导管送至合适位置时需要通过起搏器诱导室速，显著减少前向血流，降低血压，当主动脉瓣经球囊扩张释放到位球囊放气后重新恢复心率血压。此过程存在极大风险，存在室颤可能，偶尔出现难复性室颤。再次，手术过程中出现心脏大血管破裂出血需要紧急开胸抢救严重并发症的情况也时有发生。

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❂ MitraClip

是经导管缘对缘二尖瓣修复术。二尖瓣反流是一种常见的心脏瓣膜疾病。传统的标准治疗方法为外科手术。近年来，一种基于二尖瓣叶“缘对缘”外科修复技术原理的经导管二尖瓣修复术--MitraClip被研发并取得较大进展。MitraClip技术是在全麻状态下，使用一个特制的二尖瓣夹合器,经股静脉进入、穿刺房间隔、进入左心房及左室,在三维超声及DSA引导下，使用二尖瓣夹合器夹住二尖瓣前、后叶的中部，使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成小的双孔，从而减少二尖瓣反流。MitraClip技术相对于外科手术有明显优势。外科手术创伤大，需要体外循环，许多高危患者不适合外科手术，术后患者需要较长的恢复期（通常为6周）。而Mitraclip技术通过股静脉将器械送入心脏，在操作过程中心脏正常搏动，不需要体外心肺循环支持，患者恢复较快，通常在术后2～3日可以出院，术后1周内就可以参加日常活动。由于手术过程心脏不停跳，在各种操作的影响下，血流动力学容易出现剧烈的波动，对麻醉管理也是巨大的挑战。

在导管室的两周，除了常规的房颤射频消融术及胸腹主动脉支架植入术外，我有幸观看并亲身参与了各近十台TAVI和MitraClip手术，也在老师手把手指导下放置了数例临时起搏器。对这两种新术式的麻醉管理有了一定的理论及实践基础。

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在这里，临床用药并不追新，而且形成了较标准化的常规。心脏手术的诱导常规组合为硫喷妥钠、芬太尼及罗库溴铵。术中麻醉维持采用异氟醚，理由是异氟醚在心脏手术麻醉方面的研究比较充分，有更多证据证明异氟醚有心肌保护作用；另外，虽然异氟醚排出速率不如七氟醚，但是，由于心脏手术一般无须在室间苏醒拔管，因此并不影响手术周转。扑热息痛为常用的术前及术后用药。术中抗纤溶止血用常用氨甲环酸。Sugammadex（舒更葡糖）是一种改良的γ-环糊精，可选择性于非去极化肌松药结合而使其失活，是一种不通过抑制乙酰胆碱酯酶而起作用的神经肌肉阻滞的恢复剂，适用于恢复成人患者因使用罗库溴铵和维库溴铵所导致的神经肌肉阻滞。虽然价格昂贵，但作为科室的备用药物，关键时刻可以发挥着重要的作用。本人也亲眼见证了其在300斤肥胖患者术后拮抗肌松时的神奇效果。

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在这里，业务学习贯穿于大大小小的各种会议。每日7点30分早交班。由ICU值班医生交班术后病人情况，再简单讨论当天病人的情况。每周二早上全中心业务学习，由科内医生或者博士生讲课。包括死亡或者疑难病例讨论、参会归来后科内分享、行业新进展介绍及博士生研究进展汇报。每周三下午麻醉科内业务学习，也多为介绍实用的临床知识技能或麻醉领域的最新进展。

投入一个领域学习，三个月的时间诚然是短暂的，但是，这短暂的三个月却是另一个宝贵的开端。不但开拓了专业视野，也激发了学习钻研的热情。三个月学到的不仅仅是临床技能，还有如何进行有效的临床沟通，如何更为专注细致地做事，更重要的是培养了良好的临床思维。“知到极处便是行，行到极处便是知”。感谢这段经历带给我的美好收获，我将携着这份所获在今后的临床道路上继续前行。

文章摘要：

2016年8月至11月，获得了医院“博济优秀医学人才”项目的支持，我有幸赴瑞典林雪平大学医院进行为期3个月的心脏麻醉临床培训。投入一个领域学习，三个月的时间诚然是短暂的，但是，这短暂的三个月却是另一个宝贵的开端。不但开拓了专业视野，也激发了学习钻研的热情。“知到极处便是行，行到极处便是知”。感谢这段经历带给我的美好收获，我将携着这份所获在今后的临床道路上继续前行。

文章作者：

郭明炎，中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科

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33250131 · 发表于 2017-1-13 08:04:26

郭老师，文中说肝素和鱼精蛋白用量很个体化，能具体介绍一下么？

33250131 · 发表于 2017-1-13 08:05:37

郭老师您文中说到肝素和鱼精蛋白用量很个体化，能具体介绍一下么？

卡卡go · 发表于 2017-1-14 10:54:22

嘎嘎噶嘎嘎嘎嘎嘎嘎噶嘎嘎嘎嘎嘎嘎

vikings41 · 发表于 2017-1-17 18:10:30

厉害，羡慕！！！！

michael · 发表于 2017-1-20 12:33:26

33250131 发表于 2017-1-13 08:04

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郭老师，文中说肝素和鱼精蛋白用量很个体化，能具体介绍一下么？

你好，大致的原理是这样的。这台机器的试剂管是预充了不同标准浓度的肝素，检测出ACT时间后作出标准曲线，再计算出480秒ACT时间在曲线上对应的肝区剂量是多少。鱼精蛋白原理也大致相同。检测之前会输入身高体重机器预充量等个性因素。

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948558626 · 发表于 2017-1-22 15:50:13

通过别人的眼睛看世界。谢谢分享！

diuxiaodiu8 · 发表于 2017-2-18 14:57:41

很美的医院，希望我有机会去学习

diuxiaodiu8 · 发表于 2017-2-18 15:29:16

受人尊重的医生，啥时候我们也会这待遇

diuxiaodiu8 · 发表于 2017-2-20 07:55:19

希望我们国内的医院也越来越好

diuxiaodiu8 · 发表于 2017-2-20 07:55:56

国内的环境啥时候能也这么美

Wulfsun · 发表于 2017-7-26 12:43:24

气管内插管全身麻醉是外科手术中最常见的麻醉方式

zhlsun · 发表于 2017-11-15 12:30:59

很美的医院，希望我有机会去学习

526163106 · 发表于 2017-11-16 14:09:35

我什么时候能去一次这样的医院呢

lhylovellf · 发表于 2018-1-5 19:55:11

可惜啊，国内的环境越来越差，

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[心血管麻醉] 访学见闻：瑞典最佳医院是这样做心脏麻醉的！

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