补液！！！转发咪唑老师的！请各位老师指点

尧荣

不论是小儿还是成人，手术病人都需要补液，补液有几个目的：

1.补充术前的欠缺量
2.补充不显性失水和维持必要的尿量，
3.提供足够的能量
4.提供维持体内化学反应及酸碱平衡所必须的电解质
5.补充手术中丢失的蛋白质，同时维持足够的渗透压！！胶体渗透压和晶体渗透压都需要维持
6.补充体外丢失的和体内转移的量
7.补充麻醉引起的液体丢失

所以，我们必须补液！！

手术前或手术中，补液的内容有哪些呢？

1.术前禁食禁水丢失的液体量
2.维持正常的生理需要量
3.麻醉引起的液体丢失量，主要是由于血管扩张，引起的相对容量不足
4.手术所引起的失血量

要了解这些量，到底是多少，就需要知道，两个法则：

4-2-1法则   和

100-50-20法则！！

4-2-1法则，计算人体每小时的生理需要量！成人，小儿通用这个法则！


计算方法是：

体重的第一个10kg，按照4ml/kg来计算，
体重的第二个10kg，按照2ml/kg来计算，
剩下的体重，按照1ml/kg来计算！

比如说，15kg的小孩子，生理需要量是多少？

10x4+5x2=50ml/h

那么，一天就是50x24=1200ml


100-50-20法则，计算人体每天需要的生理需要量，同样的，成人，小儿通用这个法则！

计算方法是：

体重10kg以内的，按照100ml/kg来计算，

100  X  w

体重10-20kg，＞10kg的部分，按照50ml/kg来计算，

1000+50 X w

体重＞21kg的，20kg以外的部分，按照20ml/kg来计算！

1500+20  X  w

备注：w是体重！

根据以上法则，计算15kg小儿一天需要多少生理需要量呢？

10x100+5x50=1250ml/d


大家就会问了，用4-2-1法则，和100-50-20法则计算出来的每天的需要量，怎么有误差呢？15kg小儿，两种方法计算出来相差50ml/d！

我们再来计算下35kg的小儿计算出来是多少！

首先用4-2-1法则，10x4+10x2+15x1=75ml/h

75x24=1800ml/d

再用100-50-20法则，

10x100+10x50+15x20=1800ml/d

所以说，体重越大，两个方法计算出来的误差就越小！！

那么，我们什么时候选择4-2-1，什么时候选择100-50-20呢？

很简单：

1.精确补充，选择4-2-1，按照小时为单位来补液，
2.粗略补充，选择100-50-20，按照天为单位来补液！
3.越小的孩子，越需要精确，越大的孩子，可以放宽！！
4.手术病人，术前和术中，按照4-2-1法则补液，术后补液，仅仅需要维持生理需要量就可以了，所以，可以按照100-50-20法则补液！

说完了这两个公式，我们就可以对小儿补液的量，一清二楚了！

1.禁食禁水量，就是每小时生理需要量与禁食时间的乘积！！
2.手术需要量，就是每小时生理需要量与手术时间的乘积！！
3.麻醉引起的丢失，教科书上写到，成人按照5-7ml/kg，小儿按照3-5ml/kg补充！
4.手术的丢失量就是术中的出血量，我们另外单独讲解！
5.手术和麻醉引起的液体转移，有一个名词叫做第三间隙丢失量！这个量，根据手术大小来确定，小手术1-2ml/kg.，中等手术，3-5ml/kg.，大手术6-8ml/kg，特大手术，9-12ml/kg来补充！！

前面说了，手术出血量我们要怎么算？

这就要看外科医生水平了，对手术的熟练程度，  解剖的熟悉程度，尽可能的避免损伤血管，助手尽可能的不要暴力牵拉肌肉，导致出血或者渗血！！同时，彻底的止血，尽可能的减少出血！！

但是，说归说，既然是手术，就不可能不出血！！如果出血了，我们要怎样补充呢？

大家知道，人，是用水做的，成人人体60％是水分，小儿80-85都是水分，这些水分，叫做体液！

体液分为细胞内液和细胞外液，我们所说的循环血液，是属于细胞外液，细胞外液分为血液和组织间液两部分，占体液的20％，其中组织间液15％：血液5％=3:1

这是成人生理基础，相信大家都比较明白，这样子计算总共的血液量！

那么小孩子的总共血液量如何计算呢？有一个很简单的粗略计算方法！！

1.新生儿85ml/kg
2.小儿70ml/kg
3.肥胖小儿65ml/kg

比如说，一个发育正常的五岁小儿，血液容量是多少？

体重=年龄x2+8=18kg

血容量=18x70=1260ml

我们为什么要求大家术前检查血常规，主要有几个目的，
1.了解患者血红蛋白含量，明确是否贫血
2.了解红细胞数量和血细胞比容，明确患者是否有血液浓缩过血液稀释
3.明确术前的HCT，可以指导输液和输血
4.查白细胞和各种粒细胞数量，判断是否有炎症反应，或者感染，
5.查血小板，看是否有凝血的问题，主要是椎管内麻醉比较讲究

我们输液和输血，是有原则的，外科书上说的是，出血量在血容量的10％以内，仅仅需要输入晶体液，即可！出血量在10-15％之内，应该输入胶体液，才能满足血管内渗透压！出血量如果大于15％,就应该输入红细胞，才能够满足有足够的血红蛋白来携带氧气，满足全身的氧气供应！这是成人和小孩子都通用的原则！！大家一定要记住！

今天主要是跟大家说说小孩子的更加精确的输血输液原则！

刚刚我们说了，小孩子的全身血液含量的计算方法，和我们检查血常规的意义！

那么，我们根据血常规结果，和患儿的身体状况，综合判断，患儿的最大允许出血量！简称MABL

MABL=血容量  X （Hct-30）/42/％

比如说，发育正常的五岁患儿行手术治疗，术前检查Hct  45％,那么，最大允许出血量MABL是多少？

MABL=1260x(45-30）/42/％
           =1260x15/42/%
           =450ml

所以，这个小孩子最大允许出血量450ml

计算出了这个数字，就让我们的外科医生心里有底，知道这个手术出血的最大限度，他们才会想尽一切办法止血，根据这个数字，我们麻醉医生，才知道，什么时候应该输入晶体，胶体，血细胞！！

原则是，出血量在1/3MABL以内，输入晶体液即可，出血量在1/3--1MABL之间，应该补充胶体液，如果出血量＞1MABL，那么，应该输血了！！

这里提到了晶体液和胶体的问题，教科书上写了，晶体液与胶体液的输液比例应该是3:1，也就是说，如果出血100ml，可以输入晶体液300ml或者输入胶体100ml来维持血容量！原因是啥？？

前面说了，血液：组织间液=1:3，就是这个道理！！

手术输液，我们要关注几个问题！

1.患者的心肺功能如何，不要输太快了，肺水肿，太慢了，血压不稳定！所以，我们提前补液，术前扩容，把补液的时间拉长点，尽早补液，病人容量满足，心脏也受得了，而且还不至于那么饥饿！所以我再三强调，术前扩容的重要性！

2.患者禁食时间的长短，丢失的多少，尤其是术前已经存在失血性休克的病人，应该积极亢休克治疗！先快后慢，容量复苏也很关键！！

3.手术前应该提前补液，不能够等到最后手术开始了，才去建立静脉通道！这样子，来不及！麻醉诱导，血管扩张，回心血量降低，患者轻的血压降低，严重的可能循环骤停！

4.手术中出血，并不是匀速出血，我们应该随时观察手术动态和患者的生命体征！加速或者减速输液！比如说，髋关节手术，扩随的时候出血多，打磨髋臼的时候出血多，髓核摘除的手术，减压摘除髓核的时候出血多，肾切开取石的时候，切开肾脏那一瞬间出血量多！胆道探查的时候，创面渗血多！等等…

5.观察尿量，随时注意肾脏功能！

怎么补？

1.考虑到心肺功能，慢慢补！
2.考虑到患者禁食饥饿，提前补！
3.麻醉诱导阔血管，提前补！
4.手术出血在中途，提前补！
5.手术出血非匀速，出血量大时加快补！
6.血细胞减少，适当补！
7.渗透压改变，晶体胶体混合补！

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