产科麻醉的新进展

赵迎春

一、麻醉前评估和准备
（一）病史采集和体格检查
1、麻醉前关注病史采集和体格检查。
  a. 了解保健史、麻醉史和孕产史，评估循环系统和呼吸系统；
  b. 若实施椎管内麻醉，进行必备的腰背和脊柱检查；
  c. 麻醉医生和产科医生共同探讨麻醉风险或产科风险。
2、麻醉医生、产科医生和儿科医生三者间保持密切联系。
（二）血小板计数
1、依据产妇病史（如先兆子娴）、体检和临床症状决定是否检查血小板计数。
   a.       健康产妇不必常规检查血小板计数。
（三）血型测定和抗体筛选
1、健康产妇不必做血型交叉配血试验。
        2、当产妇伴有可预料的出血性并发症（如前置胎盘和瘢痕子宫）时进行血型检测或交叉配血试验。
（四）胎儿心电监护
1、施行椎管内麻醉之前和之后，应由专业人士进行胎心监测。
  a. 在进行椎管内置管这项操作时不必持续监测胎心。

二、预防误吸
（一）清亮液体
1、健康临产妇可以摄入少量清亮液体。
2、行择期手术的健康患者在麻醉诱导前2 h内禁止摄入清亮液体。
  a. 清亮液体包括水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。
  b. 摄入的液体种类较液体容量更有意义。
        3、有误吸风险（如病态肥胖、糖尿病和困难气道）和行剖宫产手术可能性（如胎心减慢）的临产妇禁饮时间要适当延长。
（二）固体食物
1、临产妇禁食固体食物。
        2、行择期手术（如剖宫产术或术后输卵管结扎术）的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时。禁食时间依据食物种类而定。
（三）抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺
1、术前及时服用抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺能够预防误吸带来的风险。
三、无痛分娩
（一）指征
1、产程早期（即宫口小于5厘米）即可实施椎管内无痛分娩。
2、产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度。
  a. 椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率。
（二）剖宫产术后再次分娩产妇的椎管内镇痛
1、适用于剖宫产术后再次怀孕行阴道分娩的产妇。
2、早期椎管内置管既可用于分娩镇痛，也可用于剖宫产术的麻醉。
（三）麻醉方法
早期椎管内置管
   1、有产科适应证（双胎妊娠或先兆子娴）或麻醉适应证（可预料的困难气道或肥胖）的产妇应早期椎管内置管，减少急诊手术使用全身麻醉的需要。
  a. 在分娩之前或产妇有无痛分娩的需要时即可进行椎管内置管。
持续给药硬膜外镇痛（CIE镇痛）
1、持续硬膜外注药能为临产分娩提供有效镇痛。
   2、局部麻醉药中加入阿片类药能够降低局麻药浓度，提高镇痛质量，减少母体运动阻滞。
镇痛浓度
1、使用低浓度的局部麻醉药配伍阿片类药物，尽可能地减少母体运动阻滞。
蛛网膜下腔单次注入阿片类药物
   1、蛛网膜下腔单次注入阿片类药物或与局部麻醉药联合使用可为经阴道分娩的产妇提供有效和短时分娩镇痛。
2、若产程较长，或有转为剖宫产手术的可能性，应进行椎管内置管。
3、阿片类药物中可以加入局部麻醉药中，增加麻醉持续时间，提高镇痛质量。
笔尖式脊麻穿刺针
1、应使用笔尖式脊麻穿刺针代替斜坡式脊麻穿刺针以减少术后头疼的风险。
腰硬联合镇痛（CSE镇痛）
  1、若产程较长，或有转为剖宫产术的可能性，应进行椎管内置管。
  2、腰硬联合技术提供有效、快速起效的分娩镇痛。
    病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
  1、PCEA提供灵活、有效、持续的分娩镇痛。
  2、PCEA优于CIE镇痛，减少局麻药用量。
  3、PCEA有/无背景输注均可。

四、胎盘滞留清除术
（一）胎盘滞留清除术的麻醉
   1、用于胎盘滞留清除术的几种麻醉发法在麻醉效果上并无差异
   a. 若产妇血流动力学平稳，选用硬膜外麻醉。
2、椎管内麻醉前谨慎评估血流动力学状态。
3、预防误吸。
4、应小量使用镇静/镇痛药，预防分娩后呼吸抑制和肺脏误吸。
5、若血流动力学不稳定，选用气管插管全身麻醉优于椎管内麻醉。
（二）使用硝酸甘油松弛子宫
1、使用硝酸甘油松弛子宫，代替以往使用的特布他林和吸入麻醉药。
a.静脉或舌下含服硝酸甘油，逐渐增加剂量。