小儿气管异物取出术惊险一例！！

盛夏mdj

气管异物取出术是大家所棘手的问题，经常出现问题，但是似乎又不能够完全的解决，下面是最近遇到的真实病例，希望大家能够一起讨论，共同进步！！
        患儿男，1.5岁，10公斤，异物已经在气管中停留九天，术前分析为在左主支气管。入室之前已建立静脉通路（手术室用的).入室后给与丙泊酚12ml/h(用微量注射泵泵入）舒芬太尼5微克入液滴入，咪达唑仑3mg（分次静脉推注），患儿意识稍模糊时给与局麻药喷雾气管表面麻醉，共麻醉了4次，其中经声门口向气管内注射1ml2%利多卡因。在这个过程中血氧饱和度在60--92之间波动，低了就面罩供氧，心率在130bpm左右。准备放入异物取出术的镜子，这时血氧下降，面罩加压给氧血氧不能上升，心率开始下降到70多（下降的很迅速），继而给与0.2mg阿托品，很快上升到90多一点，过了带该办分钟后心率又下降到60多，再次给与阿托品0.3mg，之后又重复了一次，给与阿托品0.2mg，这其中一直是面罩加压供氧的，给与甲强龙。但是血氧只有70多一点。马上行气管内插管，机控呼吸（没有给肌松药）。待情况好转后，拔出气管导管后行气管异物取出术，大约3分钟左右取出！
        整个过程的很惊险的，但是不知道是为什么总是出现心率发生变化的现象（以往也发生了心率下降很多的现象），希望大家给点意见。同时也难免存在不足的地方，请批评指正！

woaiweiyi

在这个过程中血氧饱和度在60--92之间波动，低了就面罩供氧

小儿心率下降原因,我考虑缺氧或二氧化碳蓄积造成的

入室后给与丙泊酚12ml/h(用微量注射泵泵入）舒芬太尼5微克入液滴入，咪达唑仑3mg（分次静脉推注）

再者，感觉楼主麻醉偏深了！

辉plus

小儿支气管异物取出术麻醉是风险相当大的。
小儿氧贮备能力差，给氧去氮充分后无呼吸状态下脱氧饱和仅为30~60s.若支气管异物留置时间较长，易出现炎症，分泌物堵塞支气管及以下的分支，进一步削弱了通气贮备。

基本上麻醉方式分为保留自主呼吸和不保留自主呼吸两种。
个人认为保留自主呼吸的麻醉方式比较安全。

此手术时程变异较大，短则5分钟，长则30分钟甚至1个小时以上,宜尽可能采用超短效的麻醉药物。

这边的方法是：
充足的术前禁食禁饮
风险交待完全
必须首先准备好气管插管全麻全套药物和装置。
Sevo(FGI=1~1.5倍分钟通气量，Vd6%~8%)监护后建立外周通路，地米0.5mg/kg+阿托品0.02~0.04mg/kg+咪唑0.1mg/kg iv,3 mcg/kg Fen ivgtt
睡着后Sevo刻度改为4%~5%,流量不变,待吸入时间达15min（这个时间不知是临床观察总结还是理论推算出来的，我觉得像是前者）后，喷局麻，待局麻起效后停吸入，下硬支镜，间断外周推注propofol以维持一定的麻醉深度，麻醉减浅后再次吸入SEVO5~10min,全程关注SPO2和HR,必要时经硬支气管镜进行通气

KET和SCH基本不用，前者因为是中效和使分泌物增多，Sch一般是在决定气管插管时才用，若用它了一直打断呼吸（非保留自主呼吸），对心率影响较大，考虑到围术期缺氧发生率高，可引起明显的心动过缓，SCH再来打击一下，直接就心跳骤停了。

当然保留自主呼吸仍然有不完善的地方，就是下硬支镜时无论如何麻醉深度都是不够，小儿就腹肌强直直接就憋气了，只有加压给氧了。

不知道你们有什么好的经验？

大漠孤烟

麻醉过深，呼吸抑制

tyh111888

舒芬太尼
【不良反应】典型的阿片样症状:如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直（胸肌强直）、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。
　　其他较少见的不良反应有
　　1.咽部痉挛
　　2.过敏反应和心搏停止，因在麻醉时使用其他药物，很难确定这些反应是否与舒芬太尼有关。
　　3.偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。
　　【禁忌】
　　1.对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏者禁用。
　　2.分娩期间，或实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前，静脉内禁用本品，这是因为舒芬太尼可以引起新生儿的呼吸抑制。
　　3.本品禁用于新生儿、妊娠期和哺乳期的妇女。如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼，则应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿。
　　4.禁与单氨氧化酶抑制剂同时使用。在使用舒芬太尼前14天内用过单氨氧化酶抑制剂者，禁用本品。
　　5.急性肝卟啉症禁用
　　6.因用其他药物而存在呼吸抑制者禁用。
　　7.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。
　　8.低血容量症，低血压患者禁用。
　　9.重症肌无力患者禁用。
　　【注意事项】
　　本品按麻醉药品管理，只能由受过训练的麻醉医师，在医院和其他具有气管插管和人工呼吸设施的条件下进行。
　　1.每次给药之后，都应对患者进行足够时间的监测。
　　2.在颅脑创伤和颅内压增高的患者中需要注意。避免对有脑血流量减少的患者应用快速的静脉推注方法给予阿片类药物，如本品。在这类患者中，其平均动脉压降低会偶尔伴有短期的脑灌流量减少。
　　3.深度麻醉的呼吸抑制，可持续至术后或复发。所以应对这类病人做适当的监测观察，复苏器具与药物（包括拮抗剂）应准备到位。呼吸抑制往往是和剂量相关的，可用特异性拮抗剂（如：纳络酮）使其完全逆转。由于呼吸抑制持续的时间可能长于其拮抗剂的效应，有可能需要重复使用拮抗剂。麻醉期间的过度换气可能减少呼吸中枢对CO2的反应，也会影响术后呼吸的恢复。
　　4.舒芬太尼可以导致肌肉僵直，包括胸壁肌肉的僵直，可以通过缓慢地静脉注射本品加以预防（通常在使用低剂量时可以奏效），或同时使用苯二氮卓类药物及肌松药。
　　5.如果术前所用的抗胆碱药物剂量不足，或本品与非迷走神经抑制的肌肉松弛药合并使用时，可能导致心动过缓甚至心搏停止，心动过缓可用阿托品治疗。
　　6.对甲状腺功能低下、肺病疾患、肝和/或肾功能不全、老年人、肥胖，酒精中毒和使用过其他已知对中枢神经系统有抑制作用的药物的患者，在使用本品时均需要特别注意。建议对这些患者做较长时间的术后观察。
　　7.对驾车和操作机器能力的影响
　　使用本品后，患者不能驾车与操作机械，直到得到医师的允许，病人应该在家里受到护理并不能饮用含酒精饮料。
　　8.药品使用和处理中的特殊注意事项
　　1)剩余药液应该丢弃。
　　2)使用前应对容器及溶液进行仔细检查。正常溶液为清澈、无颗粒、无色状。破损容器内药品应丢弃。
　　【孕妇期和哺乳期妇女用药】
　　在孕期和哺乳期间禁用。
　　【儿童用药】
　　舒芬太尼用于两岁以下儿童的有效性和安全性的资料非常有限。
　　用于2～12岁儿童以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10～12μg/kg体重。如果临床表现镇痛效应降低时，可给予额外的剂量1～2μg/kg体重。
　　【老年患者用药】详见【用法用量】。
　　【药物相互作用】
　　1.同时使用巴比妥类制剂、阿片类制剂、镇静剂、神经安定类制剂、酒精及其他麻醉剂或其它对中枢神经系统有抑制作用的药物，可能导致本品对呼吸和中枢神经系统抑制作用的加强。
　　2.同时给予高剂量的本品和高浓度的笑气时可导致血压、心率降低以及心输出量的减少。
　　3.一般建议麻醉或外科手术前两周，不应该使用单氨氧化酶抑制剂。
　　4.本品主要由细胞色素的同工酶CYP 3A4代谢。临床上尚未观察到两者有相互作用，但实验资料却提示CYP3A4抑制剂，如红霉素、酮康唑、伊曲康唑和tironavir会抑制舒芬太尼的代谢从而延长呼吸抑制作用。
　　如果必须与上述药物同时应用，应该对病人进行特殊监测，并且应降低本品的剂量。
　　【药物过量】
　　过量用药可导致药物的药理作用和不良反应同时增大，其临床症状与个体对药物的敏感性有关，主要以呼吸抑制为其特征，个别敏感者可表现为呼吸过缓甚至呼吸暂停。
　　治疗和处理：
　　供氧和辅助呼吸或控制呼吸可用于治疗换气不足和呼吸暂停。特异性拮抗剂，如纳络酮，可用于逆转呼吸抑制。然而，这类治疗并不能取代即时的对症治疗措施。因为呼吸抑制的持续时间可能超过拮抗剂的作用时间，故可能需要重复给予拮抗剂。
　　一旦发生肌肉僵直，可给予肌肉松弛药或控制呼吸。为了保持体温恒定和维持体液的平衡，应该细致地监护患者。由于严重的或长期的低血容量还可导致低血压，可采用适当的扩容来治疗。
舒分太尼在国内用的时间并不长，很多包括疗效、剂量，副作用并不如商家（或雇用专家）说的那么好，而且商家商业行为很厉害，希望引起广大麻仁注意！

tyh111888

你们开展喉罩和腔镜手术吗，如果有，则可利用腔镜手术用的密封圈改装喉罩与螺纹管之间的“L”接头，这样即可利用喉罩机控通气并保持较深麻醉，又可从自制的操作孔中进行支气管异物取出术和吸痰等！http://pp.sohu.com/member/tyh111666

辉plus

你们开展喉罩和腔镜手术吗，如果有，则可利用腔镜手术用的密封圈改装喉罩与螺纹管之间的“L”接头，这样即可利用喉罩机控通气并保持较深麻醉，又可从自制的操作孔中进行支气管异物取出术和吸痰等！http://pp.sohu.co ...
tyh111888 发表于 2009-9-29 07:42

                               
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看了图，觉得有一定的意义~

不知作者能不能把具体实施流程的图片发上来？

个人觉得支气管异物取出术硬支镜移动性较大，有时需要找到个着力点，喉罩不知会不会有干扰？到时很可能既不能达到喉罩的效果，也影响手术速度

tyh111888

个人觉得支气管异物取出术硬支镜移动性较大，有时需要找到个着力点，喉罩不知会不会有干扰？到时很可能既不能达到喉罩的效果，也影响手术速度
----------喉罩固定要牢靠，如还不放心，麻醉医师可自己在手术操作动作大时用手扶一把喉罩（
这可比手忙脚乱吸氧------手术---再吸氧----再手术）轻松多了！
10楼：不知作者能不能把具体实施流程的图片发上来？-----------------------指手术还是？因取异物术不会很多，可遇而不可求-------------

gaojingui

保留自主呼吸的麻醉，舒芬太尼用到了0.5ug/kg，剂量太大了吧？！
气管异物的麻醉有两大原则：充分的表面麻醉，适度的麻醉深度。

chenquanjinyi

既然心率降，那肯定是有缺氧，不过你们的异丙酚也用的太大量了

wangyue1266

气管异物取出术是大家所棘手的问题，经常出现问题，但是似乎又不能够完全的解决，下面是最近遇到的真实病例，希望大家能够一起讨论，共同进步！！
        患儿男，1.5岁，10公斤，异物已经在气管中停留九天，术前分 ...
盛夏mdj 发表于 2009-9-28 19:14

                               
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不怕脑缺氧

wangyue1266

第一，气管异物肺部，支气管一定有炎症，会引起气道痉挛。
第二，支气管镜是硬性的东西，加上去异物的操作，会引起气道痉挛。
所以拜托大家不要指望面罩，喉罩什么的！

wangyue1266

保留自主呼吸的麻醉，舒芬太尼用到了0.5ug/kg，剂量太大了吧？！
气管异物的麻醉有两大原则：充分的表面麻醉，适度的麻醉深度。
gaojingui 发表于 2009-10-14 17:51

                               
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这个太悬！

tyh111888

第一，气管异物肺部，支气管一定有炎症，会引起气道痉挛。
第二，支气管镜是硬性的东西，加上去异物的操作，会引起气道痉挛。
所以拜托大家不要指望面罩，喉罩什么的！
wangyue1266 发表于 2009-10-14 22:43

                               
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气管导管也是硬性的东东，双腔管下常规肺部手术，看官没做过嘛，难道每次气道痉挛，太夸张了吧！----------------------麻醉要掌握适当深度才能办事！

wangyue1266

气管导管也是硬性的东东，双腔管下常规肺部手术，看官没做过嘛，难道每次气道痉挛，太夸张了吧！----------------------麻醉要掌握适当深度才能办事！
tyh111888 发表于 2009-10-15 12:15

                               
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这位有点夸张，当然不会每次。但我们做麻醉的做手术前最好考虑一下风险的大小。考虑一下什么东西保证呼吸最可靠。