欧洲麻醉学会基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南

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欧洲麻醉学会基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种严重的术后并发症，多发生于老年患者，被认为现代外科手术的克星。随着世界人口老龄化的进展，接受外科手术的患者年龄越来越大，外科医生、麻醉医生以及重症监护医生都逐渐认识到POD的防治在日常工作实践中的重要性。欧洲麻醉学会指南制定委员会自2013年3月开始对6000余篇POD相关文献进行筛选和循证医学分析，同时组织了一个包括麻醉医生、外科医生、老年病学家和精神病学家的专家小组，共同探讨制定了基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南（European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium），近期发表于欧洲麻醉学杂志（Eur J Anaesthesiol，EJA）。该指南从术前、术中、术后不同阶段分析谵妄的危险因素及其预防和治疗方法，旨在提高麻醉医生、外科医生以及其他参与手术患者护理的医护人员对POD的重视，减少POD的发生。

1、谵妄的定义和诊断标准

依照国际疾病及相关健康问题统计分类第十次修订（ICD-10），谵妄是一种病原学非特异的脑综合征，表现为机体意识、注意力、感知力、记忆、思维、情绪和睡眠周期紊乱，出现异常精神运动行为，持续时间可长可短，严重程度可轻可重。其诊断标准如下：

A. 意识模糊，即对周围环境觉察的清晰度降低，不能正常集中、维持和转移注意力。

B. 认知障碍，表现为以下两点：

（1）即刻和近期记忆损害，远期记忆基本完整；

（2）对时间、地点、人物的定向差

C. 至少出现以下精神运动障碍之一：

（1）快速、不可预测地从抑制向兴奋状态转变；

（2）反应时间增长；

（3）言语增加或减少；

（4）惊吓反应增强。

D. 睡眠或睡眠-觉醒周期紊乱，至少出现下列表现之一：

（1）失眠，严重的情况下可能彻夜不能入睡，或出现昼夜倒错，白天嗜睡而晚上活跃；

（2）夜间症状严重；

（3）常做梦，梦境在觉醒后可能以幻觉或错觉的形式继续出现。

E. 症状短时间内快速发作，其严重程度在一天中上下波动。

F. 病史、体检、神经检查和实验室检测中有客观证据显示机体存在脑或系统性疾病（除外精神活性药物相关的疾病）能解释上述临床表现。

需要注意的是谵妄可以表现为精神抑制型（表现为警觉性降低，活动减少和快感缺失），精神兴奋型（表现为激动和好斗）或两种症状混合的形式。其中抑制型谵妄预后相对较差，这可能同其症状不易引起医护人员重视从而延误治疗有关。

2、术后谵妄

术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄症状，其发生具有明显的时间特点，通常始于恢复室，在术后5天明显出现，但因识别率相对较低，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。老龄是POD的易感因素之一，加之伴随年龄增长同时出现的如认知损害、合并疾病，感觉障碍，营养不良，器官功能下降或受损等因素常使老年人被认为是POD的患病主体。事实上，POD也是是学龄前儿童（5至7岁）的一种常见的术后并发症。 其他年龄段如果存在如大手术或急诊手术、多器官功能障碍等多种促发因素，POD 也很常见。POD常增加术后并发症，延长住院时间，使医疗费用明显增加，同术后认知障碍、短期和长期死亡率增加明显相关。因此对POD的研究应着眼于全部年龄段患者，早发现、早诊断、早治疗。

3、术后谵妄的风险因素

术后谵妄是病人相关的易感因素和疾病的促发因素共同作用的结果。该指南通过对筛选文献循证医学分析和各领域专家讨论总结围术期POD的风险因素如下表（Table1）：

Table 1:基于循证医学和专家共识的术后谵妄风险因素

风险因素	GoR
术前
高龄	B
合并疾病（如脑血管病，包括中风，心血管、外周血管疾病，糖尿病，贫血，帕金森病，抑郁症，慢性疼痛及焦虑症）	B
采用美国麻醉医师协会的体格状况分级系统（ASA-PS）、Charlson合并症指数（CCI）或临床功能障碍评估（CIAS）对合并疾病进行的评分	B
术前禁水和脱水状况	B
低钠血症和高钠血症	B
术前使用具有抗胆碱能作用的药物	B
强烈建议评估与酒精相关的疾病及酒精滥用情况	A
术中
手术部位（腹部和胸部）	B
术中出血	B
强烈建议将手术时间的长短作为术中POD的一个重要危险因素	A
术后
强烈建议将疼痛作为术后POD的重要危险因素	A

GoR（Grade of recommendation）表示建议分级:

A表示强烈建议，是指研究证据显示和/或普遍观点认为某个治疗或程序是有益的/有用的/有效的

B表示建议，是指关于某个治疗或程序有相互矛盾的证据和/或有意见分歧，但证据/意见更趋向于该治疗或程序有用/有效

4、术后谵妄的监测筛查

早期诊断是有效治疗POD的关键，该指南强烈建议采用有效的谵妄评分标准从进入恢复室开始定期对所有患者进行POD筛查，直至术后第5天（GoR=A），一旦发现POD应立即开始对因和对症的治疗，因为研究显示谵妄时间越长，治疗开始得越晚，随后出现的认知障碍越严重。 对于术后即刻出现的“苏醒期谵妄”，所有研究均采用Richmond 躁动-镇静评分量表（Table 2），而儿童麻醉苏醒期谵妄（PAED）评分量表（Table 3）常用于儿童。

Table 2： Richmond 躁动-镇静评分量表（RASS）评估镇静深度

4	躁狂	严重暴力，直接威胁医护人员
3	非常躁动	自己拔除气管插管或导尿管，具有攻击性
2	躁动	频繁无目的运动，对抗呼吸机
1	不安	焦虑，惶恐，但无攻击性或较有力的行为
0	安静警觉
-1	昏昏欲睡	不完全警觉，但在声音刺激下能保持觉醒（睁眼及眼神接触达到或超过10秒）
-2	轻度镇静	声音刺激下能短时间觉醒（睁眼及眼神接触少于10秒）
-3	中度镇静	声音刺激下能运动、睁眼（无眼神接触）
-4	深度镇静	声音刺激无反应，但物理刺激下能运动、睁眼
-5	不能唤醒	声音刺激及物理刺激均无反应

Table 3：儿童麻醉苏醒期谵妄评分量表

1	同照顾者有眼神接触
2	行为有目的性
3	对其周围环境有认知
4	不安
5	难以安抚

前3条为反向计分，规则如下：

4分=没有，3分=有一点，2分=有一些，1分=非常，0=极其。

后两条正向计分规则如下：

0分=没有，1分=有一点，2分=有一些，3分=非常，4=极其。

各项分数相加得到总PAED评分，分值越高，谵妄的程度就越重。

5、术后谵妄的预防和治疗措施

通过对围手术期谵妄风险因素的评估，对术后谵妄高危患者采取适当的预防措施能降低POD的发病率，而发生POD，及时的对因和对症治疗能显著缩短谵妄持续时间。该指南总结有效预防和治疗POD方法如下表（Table 4）：

Table 4基于循证医学和专家共识的术后谵妄预防和治疗措施

措施	GoR
建议实施快通道手术以预防POD	B
建议除重度焦虑患者之外，避免常规术前使用苯二氮䓬类药物	B
强烈建议监测麻醉深度	A
强烈建议充分进行疼痛评估和治疗	A
建议使用连续的术中镇痛方案（如瑞芬太尼）	B
强烈建议及时诊断POD， 制定治疗方案	A
建议使用低剂量氟哌啶醇*或低剂量非典型抗精神病药物治疗POD	B

GoR表示建议分级 A=强烈建议；B=建议

* 低剂量氟哌啶醇是指自0.25mg开始根据病情适量增加，最大剂量不超过3.5mg。氟哌啶醇每天使用量不应超过6mg。痴呆病人长期使用氟哌啶醇可能有害。

   

虽然术前苯二氮䓬类药物的常规使用遭到质疑，但对于重度焦虑患者以及酒精和苯二氮䓬类药物滥用患者，术前可谨慎使用。长效苯二氮䓬类药物、抗精神病药、α2受体激动剂和酒精能预防酒精滥用患者POD的发生。在患有因酒精戒断而诱发谵妄的患者，苯二氮䓬类药物应为一线用药， α2受体激动剂、抗精神病药可作为二线用药使用。

手术前夜间服用褪黑素能否预防POD尚不足以得出最后结论。围术期α2受体激动剂，如右美托咪啶或可乐定，可减少心血管手术后POD的发生率。

虽然有一些证据显示，预防性使用低剂量氟哌啶醇或低剂量的非典型抗精神病药能降低POD的发生率或减轻其严重程度和持续时间，但由于多个不同研究结果不一致，尚不能得出明确结论。

虽然术前和术后疼痛是谵妄的重要危险因素，但同时也应注意到阿片类镇痛药的多种副作用以及其引发器官功能障碍的危险性。病人自控镇痛（PCA）是一个不错的方法，能使病人自主调节药物剂量，达到镇痛效果和阿片类药物使用最低剂量的平衡。

6、老年患者术后谵妄的危险因素、预防和治疗

随着人口老龄化的进展，老年患者对手术的需求日益增加。在意大利38%的手术患者年龄超过65岁，而在美国超过65岁的老年人占手术患者的一半。老龄伴随着多种并发疾病的出现，如痴呆、认知损害、抑郁、心血管疾病、代谢相关危险因素等均同POD的发病相关。指南就年龄大于65岁的老年人，总结了其特有的重要的术后谵妄风险因素（Table 5）。

Table 5： 基于循证医学和专家共识的老年手术患者术后谵妄风险因素

风险因素	GoR
认知损害	A
功能状态受损/或虚弱	A
营养不良（低血清白蛋白）	A
感觉障碍（听觉、视觉等）	A

GoR表示建议分级 A=强烈建议；B=建议

功能状态也被称为机体第六生命体征，是指需要维持日常活动的行为总和，包括社交和认知功能。由于步态改变，动作协调能力降低，括约肌控制减弱或丧失，营养不良，认知恶化等，功能状态受损（如：自理能力、社交水平下降）在老年人中很普遍。功能状态受损与手术部位感染、死亡率和并发症发生率增加相关，也是POD的一个重要易感因素。

“虚弱”一词是指多器官系统储备功能严重受损的状态，表现为机体缺乏处理内在和外在应激的能力，不能维持正常生理及心理平衡。低蛋白血症，低脂血症和高水平的炎症反应以及肌肉萎缩是虚弱特异表现。虚弱也是老年手术患者重要易感因素之一。

有报道非药物措施能降低老年患者POD的发生，指南建议用时钟、交流等方式提高患者定向力，给予患者视觉／听觉辅助，减少噪音并维持患者昼夜节律，避免不必要的留置导管，术后早活动和早补充营养（GoR=A），以减少POD发病率。

7、儿童术后谵妄的危险因素、预防和治疗

儿童麻醉后谵妄常有报道。大多数儿童术后谵妄发生在手术结束送往恢复室之前或到达恢复室后很快出现，称为“儿童苏醒期谵妄（paediatric emergence delirium，paedED）。PaedED表现为麻醉苏醒后即刻出现的患儿对周围环境自制力和定向力缺乏，对刺激过度敏感，躁动不安，无目的乱踢乱打，与照顾者或父母无眼神接触，无法安抚等。对儿科手术患者，术前应充分考虑PaedED的风险因素，围手术期采用有效措施监测筛查、预防和干预以降低PaedED的发生率（Table 6）。

Table 6 基于循证医学和专家共识的儿童手术患者术后谵妄风险因素、监测筛查、预防和治疗措施

		GoR
风险因素	年龄（学龄前）	A
	性别不是儿童术后谵妄的危险因素	B
	耳鼻喉科手术	B
	疼痛	A
监测筛查	建议采用有效量表对焦虑进行评估	B
	强烈建议根据年龄相适的量表治疗疼痛	A
	强烈建议采用年龄相适的方法评估术后谵妄	A
	强烈建议在评估谵妄的同时对疼痛进行评估	A
预防治疗	建议采用ADVANCE策略*对患儿进行手术认知准备	B
	建议使用咪达唑仑减轻患儿术前焦虑	B
	建议术前采用非药物方法安抚患儿	B
	建议依照其诱发paedED 风险大小，平衡使用短效吸入麻醉药（异氟醚>七氟醚>地氟醚）	B
	建议静脉注射，滴鼻或硬膜外注射α2受体激动剂（可乐定与右美托咪啶）以降低paedED风险	B
	建议苏醒期异丙酚单次给药以减少paedED	B
	建议使用预防性镇痛方法，如骶、髂筋膜阻滞，以减少paeded	B

GoR表示建议分级 A=强烈建议；B=建议

*ADVANCE策略是一个以家庭为中心的儿童手术准备方案的首字母缩写。方案包括：Anxiety-reduction, Distraction, Video-modelling and education, Adding parents， No excessive reassurance, Coaching and Exposure/shaping

8、总结

术后谵妄的发生没有明确的特定的病因，但其同术前、术中、术后多种因素相关。要减少POD的发病率，缩短发病时间，需要联合所有参与手术患者治疗护理的医务人员，从术前风险评估开始到术后随访治疗形成一条环环相扣的POD防治链条，该链条的主要环节如下：

（1）术前评估POD风险，识别高危患者；

（2）同病人、家属及护理小组成员沟通有关风险；

（3）达到最佳术前状态；

（4）除非必要情况，围手术期避免使用抗胆碱能药物和苯二氮䓬类药物。酒精戒断情况下可考虑使用苯二氮䓬类药物；

（5）尽量减少手术应激，术中监测避免麻醉过深；

     （a）有效的多途径阿片类药物镇痛；

     （b）实施强化康复计划；

（6）进行认知监测，其目的是识别术前认知能力下降，并尽早检测POD；

（7）有效治疗POD；

（8）住院期间随访POD患者；

（9）完整的患者信息和充分的医疗支持，以确保患者出院后护理的连续性。

原文见：

http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2017/04000/European_Society_of_Anaesthesiology_evidence_based.3.aspx

Eur J Anaesthesiol,2017,Volume 34,Issue 4,p192–214.

编译：沈阳军区总医院麻醉科  郑晶晶

排版：史晓轩

编辑：张建峰