孕7月极高危心衰孕妇二次心脏手术，麻醉科医生去哪儿了？

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　　7月13日，海峡都市报的一篇报道：步步惊心！怀孕7个月，准妈妈却要挺着肚子“开心脏”，只因……引起朋友圈的关注和热议：

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论坛助手

　　卢家凯教授长期从事产妇合并心脏疾病急救工作，在此领域有丰富的经验，特针对麻醉科医生附专业解读，希望对大家更有帮助：

背景：

　　机械瓣置换术后服用抗凝药期间妊娠，孕妇发生瓣膜功能异常是此类患者常见并发症之一。文章中的患者应该发生了机械瓣卡瓣、急性左心衰，是此类并发症的最严重情况。

　　按照中华医学会妇产科学分会产科学组《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（ 2016）》指出，机械瓣膜置换术后患者妊娠期需要使用抗凝治疗。 抗凝药物种类的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。 华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关，低分子肝素对胎儿的影响较小，但是预防母亲发生瓣膜血栓的作用较弱。 建议：孕 12周内，原来使用华法林者减少华法林剂量或停用华法林 孕中、晚期建议华法林剂量<5mg/d，调整国际标准化比率 （ INR）至1.5～2.0。

　　ESC2011年制定的《妊娠合并心脏病临床处理指南》中，应用《改良WHO孕产妇心血管危险分层》方法，将不同心血管疾病及临床情况分为Ⅰ- Ⅳ级，将妊娠患者分为将机械瓣置换术后列为Ⅳ级（为最高级）。《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（ 2016）》指出，此级别孕妇死亡率明显增加，母儿并发症显著增加；需要孕前的专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。需要在有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中心进行咨询和治疗。

　　临床上，对于此类患者的抗凝药调整，基本有以下三种方法：（1）妊娠全程继续使用香豆素类抗凝药（如华法令）；（2）妊娠全程使用肝素（普通肝素或低分子肝素）；（3）孕6-12周以及36周以后使用肝素，其余时间使用香豆素类抗凝药。2011ESC指南中明确建议，在药物对胎儿影响的药物分类中，华法令属于D类药物（有确切胎儿致畸作用）；机械瓣置换术后服用华法令的孕妇，6-12周内停药，用普通肝素或低分子肝素（在有抗Xa监测条件下）替代（IIC）。

本例分析

　　本例是一个机械瓣置换术后妊娠，由于不规范使用抗凝药，导致的血栓形成并发生卡瓣的危险情况。妊娠期间凝血机制增强，如果在调整抗凝药期间没有得到专业指导和监测，发生这种情况在所难免。本例是一个成功救治的病例，体现了该院心外科、麻醉、体外循环重症多团队整体水平较高，同时也体现了该院行政部门较高多科整体协调的能力。

　　本人曾经负责完成类似患者的麻醉过程，并在专业期刊报道此类患者的麻醉经验。术前的心衰失代偿、妊娠后血流动力学改变等因素，使患者的临床情况呈现危急状态。临床经验显示，多团队默契协作、争分夺秒的心外科干预是救治此类患者的关键。麻醉处理中，由于患者的心衰失代偿，加之考虑全麻药物及体外循环对胎儿的影响，使术中处理难度显著增加，属于高风险麻醉过程。主要体现包括：

（1）麻醉药物多是心血管抑制药，而患者的心衰失代偿让麻醉人员掌握用药种类和剂量的难度显著增加；

（2）体外循环心脏手术麻醉中，需要持续监测胎儿心率、保证充分氧供、设法抑制宫缩、维护胎盘血供是术中处理的关键难点，与常规体外循环麻醉过程明显不同。因此，需要麻醉人员对妊娠全身麻醉及心衰麻醉处理要点十分精通。麻醉和体外循环人员的专业处理，对于此类患者的术中过程和母胎预后至关重要。

　　不过，从专业角度分析，建议机械瓣置换术后孕龄女性，在妊娠前一定要做好专业咨询，谨慎调整抗凝药，做好孕期监测，及时处理各种并发症。在发生紧急情况并涉及孕妇和胎儿安危情况下，参与救治的医生应将设法做好孕产妇的临床安全处理放在首位。

carina305

麻醉药物多是心血管抑制药，而患者的心衰失代偿让麻醉人员掌握用药种类和剂量的难度显著增加；

忽而今夏

牛逼哄哄，我同学的科室

ATP

怎么解决体外循环肝素化后子宫的出血问题？

kangqiaohello

羡慕加膜拜，学习了，高超的技术和优良的团队是关键。

18004026625

羡慕加膜拜，学习了，高超的技术和优良的团队是关键

夕夏流年

好想看看怎么用的药啊？！！！

帅宝宝的辣鸡桶

夕夏流年 发表于 2017-7-19 08:40

                               
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好想看看怎么用的药啊？

j我也想知道

仓木

三个小时的手术 你竟然只给了1000毫升的晶体液？这不合理呀

lgq3992

仓木 发表于 2017-7-27 20:38

                               
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三个小时的手术 你竟然只给了1000毫升的晶体液？这不合理呀

我倒觉得挺合理

漆国华

完全蒙圈，把麻醉经过写下来就完美了

小卓

那么危重的病人，报道却让麻醉医生不沾边，当然不乐了。
但麻醉医生做的就是：人想来简单，做了还是简单，说了又是简单，反正就是你说的“不简单”，如履薄冰，但人家听起来就是“简单”。所以麻醉地位想提高，三个字“难！难！难！”因为你治不好病，做的永远是衬托别人繁荣的工作，属性“绿叶”，甚至有时还让人觉得是可有可无的绿叶。
所以2020年国家不再招收麻醉专业，俺是五体支持的，因为“专业”简直把麻醉医生的人生定格进了死胡同，对于想逃出这个专业的医生来说是悲哀的。
另外，麻醉专业为人不理解，国家层面不重视。儿科医生短缺，国家立马提升工薪，麻醉医生短缺就无人关注。即使再多的手术再少的人员你也要做完，纵使这五六年死了25位麻醉医生作也只能作冤魂一个 。
所以，不但要拒绝开设，还应让它闭门，莫误人子弟。

呆瓜

咨询了一些专家，原来这种技术已经不像以前那样，已经相对成熟啦！

大伟伟

论坛助手 发表于 2017-7-14 07:05

                               
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　　卢家凯教授长期从事产妇合并心脏疾病急救工作，在此领域有丰富的经验，特针对麻醉科医生附专业解读，希 ...

麻醉干了20多年，主治一个。职称也想升一下，升个屁呀，每天累的要死，哪有时间写什么破文章，业务可以再提，主治够了！请别再给麻醉压力了！