侧入——腰硬联合麻醉技术

huangweixqnmzlt

   最近本人一直在学习和实践腰硬联合麻醉技术操作，但是总是不得要领，要么穿刺有异感，要么回吸不出脑脊液，真心求教各位老师给与指导，谢谢！

麻醉新手^_^

还是多看看书吧！硬膜外腔的解刨及如何确定是否在硬膜外腔

huangweixqnmzlt

麻醉新手^_^ 发表于 2017-9-13 09:22
还是多看看书吧！硬膜外腔的解刨及如何确定是否在硬膜外腔

可以确定在硬膜外腔，就是如何控制进针角度保证腰麻针适中蛛网膜下腔，谢谢

qw5641513

针尖没在正中

huangweixqnmzlt

qw5641513 发表于 2017-9-13 10:31
针尖没在正中

就是说如何保证针尖在正中，总是拿捏不准

ronain

如果是用侧入法，确实不那么好找角度维持在正中。碰到异感说明穿刺针偏向了有异感下肢那一侧，可以撤针，向出现异感的对侧调整进针方向。每次调整方向的角度不能太大。有落空感但没有脑脊液回流，可以将针尾旋转90度或者重新插入针芯以排除由于蛛网膜的小薄片堵塞针孔

huangweixqnmzlt

ronain 发表于 2017-9-13 13:23
如果是用侧入法，确实不那么好找角度维持在正中。碰到异感说明穿刺针偏向了有异感下肢那一侧，可以撤针，向 ...

这样可能会增加神经损伤，也就是说侧入法不能常规使用吗？不知道侧方多少度比较合适？是否还有其他参照？

ronain

如果操作熟练的话侧入法还是有优势的，但我确实也不常做，书上说得各种角度的调整也很抽象，还是让有经验的战友介绍下吧

pan_chuanlong

针要在正中，用超声、C臂辅助定位又太麻烦，我有个办法效果很好，先卖个关子，给你个提示：以病人为导航让病人反馈。细细思量吧。想不通再问我

ccclbcmz

侧入就是避开棘突上韧带和棘突间韧带。
个人之见，仅供参考：进针无需偏离中线太远，避开前述两者即可，至于角度多大，全凭自己估算，根据病人身高估计棘突长度，使穿刺针接近椎板后孔时接近后正中线，这些全凭自己经验，平时多观察腰部侧位X线平片测量棘突长度，估计进针部位和角度。侧入穿刺偏离，多偏向穿刺点棘突对侧，很少偏向同侧，基本是偏角过大。

huangweixqnmzlt

pan_chuanlong 发表于 2017-9-14 15:38

                               
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针要在正中，用超声、C臂辅助定位又太麻烦，我有个办法效果很好，先卖个关子，给你个提示：以病人为导航让 ...

还真的想不出来，请教！

phxiu

心中有一副解剖学脊椎骨架，准星——目标，握住枪杆不动保持方向。手下体会最可靠的手感，这些都是不可或缺的。
第一要事是定标：你要做侧入技术，必须明确针尖与棘上韧带的相对位置关系，然后根据病人身高和肥胖程度，大体估计可能的深度，然后测算一个进针的角度。最重要的技术方法是，硬膜外针尖刺入皮下后，你的左手拇指尖端放在下一个棘突上边缘处，硬膜外针紧靠你的拇指，拇指尖端压住棘突，这样拇指尖——棘突——针三者的相互关系就被确定，你的进针方向就依赖三者的相对位置定标。这是第一要事。也是最关键的要事。无论中间还是侧入，都是如此。侧入技术的好处是不损伤棘上韧带，但掌握起来更难。我的体会是最好不要做太偏的侧入，针头在脊椎旁软组织中毫无定位手感，针头也不固定，操作偏移一侧的更多见。最好是采取紧贴棘上韧带边缘的进针技术，这种方法在中线的一侧大约0.5——1cm处，只要稍稍有一点侧角就够了。依靠棘上韧带边缘的韧性组织固定针头，有利于控制方向，也不会严重损伤韧带导致针孔处棘上韧带炎症疼痛。
然后，在实操中务必固定针头的位置和方向，左手务必在针头刺入棘上韧带深部后牢牢地固定不动，不能随意松开手，这是大多数人常犯的毛病，是失败的主要原因。准星必须不动，才能对正目标，这是第二要事。
在针头进入的过程中，心中要清楚自己的目标位置，不能随意变换方向，同时仔细体会针尖下的手感，只有感到坚韧的牛皮一样的黄韧带，才是对的，如果感觉很轻微的阻力就到位了，常常是在椎管圆周的一边缘处进去硬膜外腔，此后腰穿针一定是刺破圆周的边缘硬脊膜，甚至滑到脊神经根处。如果很深了还没有这种感觉，一定是偏了，要退回到棘间韧带（不要退回皮下以减少反复刺伤棘上韧带）调整角度重新进针。这是第三要事。
当腰穿发生一次性的异感时，可能性有几种。一种是最常见的，即针尖偏于一侧，病人表达有一侧下肢突然麻木放电状感觉，只要脑脊液顺畅，没关系，继续用就好，可以给点激素等等安慰自己。如果反复出现异感，就必须立即退针。第二种异感原因，可能时腰穿针进入蛛网膜下腔太深太突然，比如你用腰麻针向前快速顶入，硬脊膜被顶开成一个帐篷，然后针尖突然刺穿硬脊膜，硬脊膜回缩而针尖就像一个尖刀一样刺入，有时候前面恰好是一束神经根。只要脑脊液清晰，也可用。对于这种问题，根本的解决还是要采取旋转慢进针的技术，就像钻孔一样慢慢地左右旋转腰麻针尖端，这样进入的速度很慢，就不会间硬脊膜向前顶开太远了。
第三种比较离奇，腰穿针尖位于硬脊膜囊圆周的边缘，刺穿进入后又穿出去到了前面的一侧神经根处。脑脊液似有似无。此时要轻微回退一点点针尖再试试是否顺畅抽出脑脊液。或者将硬膜外针尖转动180度，利用勺子的阻挡将腰穿针尖向对侧稍稍回调一点，或许就可解决了。

jiangjing6584

可能是稍有点偏了 调整下进针方向可能就好些

huangweixqnmzlt

jiangjing6584 发表于 2017-9-15 12:06
可能是稍有点偏了 调整下进针方向可能就好些

就是害怕有异感，每次病人有异感时，我都是医生汗，害怕出问题，但是有总是掌握不好角度，很是郁闷，我见过别人打侧入，总是百发百中让人羡慕极了。

张大点子

huangwei 发表于 2017-9-13 16:36

                               
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这样可能会增加神经损伤，也就是说侧入法不能常规使用吗？不知道侧方多少度比较合适？是否还有其他参照？ ...

用侧入的都是高人。层次没正入清楚。