心脏麻醉中去甲肾上腺素使用的最大剂量

YWL亚平宁的蓝

         前几天做的一例心脏麻醉，患者，女，42岁，53kg,153cm,术前诊断：升主动脉瘤  拟在全麻体外循环下行升主动脉置换术  患者平素偶尔会有胸痛症状，否认高血压，糖尿病等慢性病史，述能爬4层楼梯而无心慌胸闷感觉，术前心功能2—3级，ASA3级。患者入室后BP:118/65mmHg,HR:87bpm,麻醉诱导：咪达唑仑1.5mg，依托咪酯10mg，罗库50mg，舒芬20ug，麻醉诱导至手术开始约有20min，期间血压略有下降，间断静推苯肾，血压维持在90/60以上，心率70bpm左右，下刀前追加舒芬15ug，罗库20mg（胸骨正中切口），转机前血压还是往下掉，于是给予去甲肾0.05ug/kg/min持续泵注，血压能维持在90/50以上，右侧股动脉和右心房插管后开始转机，转机开始后血压30+/10+,灌注师讲泵压很高（我也听到了机器的报警），主刀医生调整动脉插管位置后，灌注师讲压力有改善，但还是高（台上是大BOSS，灌注师也不敢多讲），血压没有什么改善，还是30+，灌注师间断静脉推注4ug/ml,的去甲肾后血压没啥变化，主刀医生讲血压太低了，灌注师于是跟我讲让我从输液泵里用药（和这个灌注师合作了2个月了，这还是第一次在CPB期间让我用药），我让他们复查血气后，发现内环境基本稳定，无酸，于是又开始泵注去甲肾了，为了维持血压，去甲肾从0.05ug/kg/min逐渐加大到了0.2ug/kg/min，平均动脉压勉强维持在50+，CPB90min后开放主动脉，1min后心脏自动复跳，并行循环20分钟左右，准备停CPB，MAP还是只有50+，灌注师稍微回了一点容量，但是主刀讲心脏很胀，不让再回了，并问我血管活性药物用的哪些，我讲多巴胺10ug/kg/min，多酚5ug/kg/min，去甲肾0.2ug/kg/min（中心静脉）。主刀一下子就怒了，讲去甲肾走这么大的量不是要病人命吗？讲话很难听，还讲什么会导致外周肢体缺血坏死，他都见过的什么的（人家是主任医师，博导，我一个住院医生也没法讲什么，但我当时一点都不担心他讲的肢体坏死这个问题）。上级医生来了之后把浓度改成了去甲肾0.1ug/kg/min，并加用副肾0.05ug/kg/min。
      术后第二天随访病人，已拔除气管导管，主诉除稍有恶心外，其他无明显不适，肾功能良好，肢体无缺血表现。
      事后请教了科里其他老师，他们讲CPB期间不要管血压，让灌注师自己去调，感觉还是吃了经验不足的亏呀，去甲效果不好应该想到换药的，可能潜意识里还是有点惧怕副肾，另外有个问题很困惑：
       1.CPB期间（从前并行到后并行）的血压是应该全部由灌注师来管理，还是应该麻醉医生和灌注师共同管理？（我们这里的规矩默认为从前并行一直到后并行期间的血压都是由灌注师来管理）
         2.去甲肾最大的输注速度可以达到多少，有这个规定吗？（看了说明书和一些资料，没有找到有明确说明呀，另外我们这里停CPB后发生低血压，有时候血压实在是维持不住，把副肾和正肾走到 0.2ug/kg/min也是时有发生的事，我记得上个月有个病人副肾走到 0.15ug/kg/min，正肾走到 0.2ug/kg/min，术后有2天血肌酐水平达到200+，几天后就健康出院了）
       啰啰嗦嗦写了这么多，希望前辈们能指点迷津，谢谢。

柳叶刀刀

全程麻醉医师都应该参与管理 ，体外循环期间也是麻醉期间哦，想想是不是这个道理哦

柳叶刀刀

药物剂量有时候大，只为暂时性的保障重要器官灌注，牺牲周围器官，平稳后还是要尽快下调。可以同时泵注一些缓和的扩血管药物，例如硝酸甘油，尽力减少强烈收缩血管引起的不良副作用。

路禄

去甲肯定是走大了。应该像上级想到换药或者联合，灌注师那边应该可以处理，你这边不要揽太多的事，还有就是有问题可以跟外科佬讨教一下

YWL亚平宁的蓝

路禄 发表于 2017-12-5 17:08
去甲肯定是走大了。应该像上级想到换药或者联合，灌注师那边应该可以处理，你这边不要揽太多的事，还有就是 ...

谢谢，受教了，主要问题就在于台上是外科的大佬，脾气非常大，体外属于他们科的，插管的位置可能有问题，灌注师又不敢讲，拼命地用药，效果不好，让我在前面用药，我一般转机期间重来不用药，吃一堑长一智。坑比较多。

Day—麻醉科

我觉得做心外麻醉，体外还是需要十分清楚的，而且CPB过程中的器官保护理念和麻醉是相通的。我们是并行阶段的给药需要麻醉决定。首先无论什么病人出现血压下降应该去分析原因而不是给升压药，单纯升主动脉瘤患者一般心功能正常那你的病人是否容量充足？CPB之前的血压持续下降是不是因为肝素的原因，或者建立体外循环的原因？其次，CPB后血压下降是什么原因？你也看到了泵压高（应该是股动脉插管），调整后改善不明显，那肯定泵流量是低的，这是出现血压下降的原因。给去甲只是泵流量上不去收缩血管让大家觉得灌注够而已。另外，CPB过程中插腔房管灌注液无法吸走回储血罐导致血液过度稀释也是血压下降原因（且患者体重较小）。最后，我真不知道为什么用这么多血管活性药，用这么多药全身血管收缩那容量能回到机体内吗？没容量血压能高吗？

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