《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例50 非常情况使用非常手段（Unusual Problems Require Unusual Solutions in Impossible Situations）

　　你是驻扎在非洲一家乡村医院/教会医院（a cottage/mission hospital）的麻醉医师。你被叫去麻醉一位35岁的男性患者，一把木刀从他的颈部刺入。你跑到急诊室，发现患者情况稳定。患者意识清醒且配合。可以看到从他颈部伸出的木刀刀柄，木刀刀刃深入锁骨下，指向心脏。他其他方面基本健康，无手术史，也无药物过敏史。手术医生想在全身麻醉下将刀取出。你把血样送去进行交叉配血，并放置了两个大管径IV。患者被带进手术室。在4个单位的血液送达手术室后，你给予快速顺序诱导麻醉。他能很好地耐受麻醉诱导，生命体征保持平稳。外科医生清洗颈部，然后拔出木刀。患者突然出现心动过速，血压急剧下降。颈部伤口可见严重出血。外科医生马上做胸骨切开术，大家惊慌地发现无名动脉和左颈总动脉之间的主动脉弓上有一个0.5-1cm的裂孔。你的实习经验告诉你患者需要立即接受体外循环，但你知道这里没有那样的设备可用。你认为外科医生能做些什么来挽救这个患者的生命？

解答
　　这个病例发生在我的一个朋友身上。外科医生夹闭了裂孔附近的主动脉弓近端，但之后，血液仍可以流经无名动脉（ The surgeon clamped the aortic arch proximal to the hole, but in such a way that blood was still flowing through the innominate artery）（图50.1）。他开始修补这个裂孔，同时指示我的麻醉同事，Michael Grant医生，观察瞳孔是否扩大。当Michael告诉瞳孔开始扩大时，就把血管钳松开几秒钟。这个过程重复了几次，直到裂孔被修复。在这个病例中，瞳孔扩大的重要性是有争议的。我有见过瞳孔在术中严重出血后急剧扩大，但在充分液体复苏后恢复到正常大小。巴比妥酸盐可以用于这种病例，如果患者的血压能耐受的话。

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病例51 一个有潜在问题的“老花招”

  

　　你已经麻醉了一个18个月大的面部畸形需行手术矫正的患儿。他其他方面基本健康，被评估为ASA 1级。不幸的是，患儿失血量超过预期，血压开始下降。在等待血库的血液时，你开始通过他手上22G静脉留置针给他输注5%白蛋白（250ml容量的瓶子），但输注速度非常缓慢。你有以下选择：停止手术并获得更好的IV通路，或从串联三通旋塞接口将白蛋白吸入一个20ml注射器，然后转动旋塞钮并将白蛋白快速注入患儿体内。

　　有没有另一种方法能让白蛋白快速进入患儿体内？

  

解答

　　白蛋白的一次性静脉给药装置有一个通气孔，该通气孔有个单向阀。使用20ml注射器从该单向阀给输液瓶注入空气，加快了白蛋白输注速度。然而，这种技术有一个缺点，即可能发生空气栓塞。必须观察输液瓶内白蛋白何时输注完，并及时关闭IV给药装置。否则将会导致空气栓塞。在白蛋白给药装置没有通气孔的情况下，利用一个具有三通旋塞接头的针头和一个注射器可以产生相同效果。（In cases where the albumin administration set has no air vent, a needle with a threeway stopcock and a syringe can produce the same effect.）

  

讨论

　　最开始，是用一个500ml的玻璃瓶给患儿输血的。瓶子上下颠倒地挂着，一个无通气孔的给药装插入瓶口的橡胶塞。血能持续流出瓶子，是因为有一个从瓶颈一直延伸到瓶底的小玻璃管。当输血瓶倒挂着时，在血液液平面上方有一个与外界空气相通的连接。这样，当血液流出瓶子时空出来的容积就被空气取代了。没有这个小玻璃管，血就流不出瓶子。因此，使输血瓶快速输血的“老”办法是使用一个血压计气泵施加正压。（ the “old” way of rapidly infusing blood from the blood bottle was to apply positive pressure, using a sphygmomanometer pump. ）看过韩战题材影视剧M*A*S*H（机动部队医院）的人，应该在其中看到过这种技术。我在手术台上见过这种技术导致患者死亡。麻醉医师没有注意到瓶内血液已经输完，空气正在进入IV。这是这位麻醉医师工作的第一天。第二天他辞职并转了行。幸运的是，这种输血瓶在20世纪80年代被我们现在使用的塑胶输液袋所取代。因此，这种原因引起的空气栓塞的发生率已大大降低。

　　“串联注射器技术（in-line syringe technique）”的缺点是施加在静脉上的间歇性压力可能会损伤静脉。这种技术也可能是麻烦且耗时的。

　　认识到塑胶输液袋也可能发生空气栓塞是很重要的。在一个病例中，半满的6%羟乙基淀粉输液袋内有空气，但是给输液袋加压时疏忽了这个情况。这导致一个患有发作性心血管不稳定的患儿发生了空气栓塞，但所幸未死亡。

　

建议

　　加压，尤其是对于IV输液瓶，可能会导致空气栓塞。保持警惕是非常重要的。（Pressurizing, especially an IV bottle, can lead to air embolism. Being vigilant is imperative.）

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病例52 术中“嘭”一声巨响后你不能控制通气了

　

　　今天，你要麻醉一位58岁的男性患者，ASA2级，拟行直肠癌前切除术。除此之外，他其他方面基本健康，但他是一个体重150kg，身高5英尺8英寸（172cm）的大胖子。他的气道被评估为2级。你把他带到手术室，让他躺在一个“斜坡”手术台上，以便于气管插管。连接无创监护仪，你以常规方式实施麻醉。给予琥珀酰胆碱后控制通气无困难。但是，是三级视野。你在气管内盲置了一根橡胶弹性探条，最初尝试插入9号气管导管（ETT），但插不进去；8号ETT也插不进去。最后，你选择了7号ETT。你心里觉得他的气管一定很粗，因为你需要在ETT套囊里注入比平时大得多的气量来防止漏气。固定气道后，将患者摆为陡峭的Trendelenburg卧位，手术开始。他的手臂与身体呈90度直角，上身覆盖熊抱毯（bear hugger blanket）。这种熊抱毯的透明面膜的一面有粘性。（This is the variety of bear hugger that has sticky sides to the see-through face cover. ）手术进行得很顺利，直到听到“嘭”的一声巨响，Narkomed 2B麻醉机的波纹管坠了一下。你尝试使用麻醉机的呼吸球囊手动通气。结果没成功。即使按压快速充氧按钮并关闭“压力安全阀”（use the oxygen flush control button and close off the “pop off valve”），球囊也没充满气。你确定麻醉波纹管完好无损并且处于正确位置。你认为是ETT套囊爆裂发出那个响亮的“嘭”声的。你立即用橡胶弹性探条换下了“爆裂”的ETT，然后给套囊充满气。然而，没有任何改善。血氧饱和度现在是76%，外科医生已经停下手术看着你。手术室内没有加压给氧气囊，你叫人快去拿一个。等待的时候，你用嘴给ETT吹气。然后你发现了问题所在。这是怎么回事？

  

解答

　　在患者嘴边形成“y”的其中一根麻醉呼吸波纹管看起来是在正确位置，但实际上并没有。它只是被熊抱毯（bear hugger）的粘面固定在了适当的位置。因此，那里有一个很大的泄露。纠正问题后，呼吸机工作恢复正常。手术最后顺利结束。

  

讨论

　　当这种情况发生时，处理的方法只有一种。在“y”处断开ETT与麻醉波纹管的连接并进行压力测试。这样，你就可以确定是回路故障还是ETT故障。两者不太可能同时发生故障。如果在上述病例中这样做，你会发现是回路中存在泄漏，而不是ETT。直接下结论是很容易，但决不要那样做。在这种病例中，一定要给麻醉回路进行压力测试，这样你就不会迷茫了。

  

建议

　　发生这种情况时只有一种解决办法，即给麻醉回路进行压力测试。这样，你就可以很容易地找出是ETT还是回路出了故障。

译注：我怀疑原文中的“bear hugger”其实是“Bair hugger”，因为我用“bear hugger 手术”这样的关键词没有搜到靠谱的结果，反而搜到了“Bair hugger”，比较符合文中的描述，见下图。

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病例53 术后正中神经损伤

  

　　你接到骨科同事的电话，说你上周麻醉的一位做了11个小时脊柱手术的患者发生了左正中神经传导阻滞。这一诊断已经被一位神经科专家证实，但他无法查明发病原因。没有感染、血肿或手部血管功能不全的证据。患者没有其他问题，并且对她的手术很满意。你告诉你的同事你会来找他的。在回顾你的麻醉记录时，你看到麻醉顺利，且整个手术过程生命体征平稳。患者的静脉通路包括右前臂和右手背部的两个大管径IV。在右锁骨下放置了三腔静脉导管。此外，还放置了一个左桡动脉内导管。双臂置于头两侧。你去看望了患者，并为所发生的事道歉。你要求看看她的手。从左手皮肤表面未发现异常，氧饱和度读数为100%。

　　你无法解释发生了什么。你认为正中神经传导阻滞应该会消失，并将这个看法告诉患者。你以前从未见过这样的事。

　　你能想一想为什么这种情况发生在这位患者身上吗？

  

解答

　　通常在插入桡动脉内导管的过程中将手腕过伸，以便于动脉穿刺和置管。许多麻醉医师在手术过程中或置管成功后就一直让患者的手腕保持在过伸位。然而，手腕过伸平均43分钟内将导致正中神经传导阻滞。

  

讨论

　　在某些病例中，术后正中神经损伤可归因于与插在腕部的静脉导管相关的直接针刺伤。位置相关正中神经损伤的机制尚不明确，但可能是多因素的。在手腕过伸时间延长的情况下，拉伸诱发的局灶性神经疾病可能是其原因。在我们的研究中，我们发现为了动脉管路的放置和固定而过伸腕部可能会严重损伤正中神经的功能。虽然在我们的研究中，这些伤害是暂时的，但我们认为长时间的过伸可能会造成正中神经传导显著变化。

  

建议

　　为了最大限度地减少或预防术后正中神经问题，建议在动脉置管后将腕部恢复自然。

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病例54 戴着头箍的患者

　　一位73岁（89kg，5英尺8英寸/172cm）的女性患者，在接受手动负压吸引术后，为了手术治疗颈部不稳定而收住入院。你在术前等候区见到了戴着头箍的她（图54.1）。这是个背心式的头箍，覆盖着她的上身和肩膀。这个头箍附着在头骨两侧，可以调节。可通过三种方式进行调节: A / P定位、弯曲/伸展和牵引/牵张（A/P positioning, flexion/extension, and traction/distraction）。你用听诊器检查她的胸部，因为背心覆盖着她的背部和胸部的前面，所以听诊有些困难。1小时前拍的胸部X光片是正常的，这让你放心了些。她没有其他健康问题。她告诉你6个月前她在全身麻醉下做了择期胆囊切除术，没有发生任何问题。她可以张开嘴，你可以清楚地看到她的悬雍垂。她非常紧张，不想做纤支镜气管插管。你说你会让她睡着，并在她睡着后保护气道。她非常感激。你以常规方式诱导麻醉，你发现可以很容易地用MacIntosh 3号喉镜片将7号气管导管（ETT）插入气管。你有一级视野。手术2小时内圆满结束，佩戴着头箍的患者苏醒。当她能遵循指令并充分自主呼吸时，你将ETT从气管中拔出。你带她去恢复室，在那里，最开始她的生命体征在正常范围内。你在隔壁的术前等待区和下一位患者谈话时，护士叫你快来恢复室，因为戴头箍的患者没有了呼吸，血氧饱和度为87%。你跑去看患者。一位护士正在试图用面罩给患者通气，尽管使用了Guedel口咽通气管，但没有成功。你拿了一个MacIntosh 3号喉镜片，然后把它插入这个现在失去意识的患者嘴里，但是让你沮丧的是你什么也没看到。你确认了一下这确实是MacIntosh 3号喉镜片，然后再试了一次，但还是什么也看不见。你将探条盲穿置入气管来保护气道。你不明白这是为什么，从手术开始到现在的2.5小时内，患者没有气道水肿的迹象，你现在在喉镜下什么也看不见，而之前你还有一级视野。你认为问题是什么？

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因为明天有事，所以今天更新了四篇病例，明天停更一天，后天继续。

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病例55 机不可失：发展培养专业判断能力

　　你在私人诊所中开始了一份麻醉医师的新工作。你第一天的第一个病例看起来很简单。患者男，27岁，体重90kg，身高5英尺8英寸（172cm），拟行择期左侧肩关节、膝关节、踝关节关节镜检查。他是名未婚建筑工人，他父亲陪他来的。他是个摩托车迷，曾骑摩托摔过车。他说自己非常健康，除了在过去的6个月里他的声音有些嘶哑。他告诉你情况并没有恶化。他父亲点头同意。3个月前，他去找了一位耳鼻喉科医生，医生告诉他他有声带息肉。耳鼻喉科医生表示没有问题。但你不同意，你和骨科医生沟通，转达了你的担忧。你建议让耳鼻喉科会诊，今天取消他的检查操作。手术医生告诉你，这是个“机不可失”的手术，因为患者的保险明天到期。你考虑区域阻滞，但患者拒绝，并说他想睡着。他宁愿不做手术就离开，也不愿在区域阻滞下做手术。如果你决定进行全身麻醉，你会怎么麻醉这位患者？要记的他必须取右侧卧位在肩部手术。

解答
　　最好的解决办法是取消这个病例。然而，这个病例就发生在我在私人诊所工作的第一天，我是这么做的：因为患者想要手术，我警告他和他的父亲，如果使用全身麻醉可能会导致气管切开术，和/或术后在重症监护室控制通气一两天，甚至死亡。我把它写在病历上，让他们在我的备注处签字。我认为到时候在法庭上，签不签这个字不会有什么不同，但它能让我感觉好些。术前等候区给患者静注阿托品0.5mg以减少唾液分泌，同时静注咪达唑仑6mg。把他带进手术室（OR），并连接无创监护仪。静注丙泊酚顺利诱导后，插入3号喉罩（LMA）。他侧卧在手术台上，右侧在下。在整个肩部手术过程中人工辅助通气。手术完成后，患者改仰卧位，自主呼吸恢复。手术完成后，患者仍在睡觉时，LMA被移除。他恢复得很顺利，当天就出院了。

讨论
　　这是一个很难处理的病例。正确的做法是取消手术；然而，当"被迫"接受病例时，区域阻滞是一个好的选择。但是，过量使用局部麻醉药，可能导致呼吸/心脏骤停，可能将是灾难性的。我选择不放置气管内导管（ETT），因为这可能会使声带息肉出血或引起其他问题。麻醉前用纤支镜盯着声带也没有用，因为在法庭上，可能会问你“看到了几个声带息肉”之类的问题。

建议
　　永远做对患者最有利的事，不要冒险。在这个病例中，我冒了险，但幸运的是最终结果对患者有利。

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病例56 一例长期服用苯丙胺患者的全身麻醉

　　你被指派麻醉一位59岁，拟行全髋关节置换术的女性患者。她有抑郁症病史，3年来，她每天服用两次右旋苯异丙胺（dextroamphetamine）15mg。你会开始麻醉还是建议在全身麻醉前暂停苯丙胺（amphetamine，安非他明）治疗，并因此推迟手术？

解答
　　我们最近报告了9例长期服用苯丙胺的全麻患者，他们的麻醉结果是安全的。这个结论提示长期服用苯丙胺类药物的患者的麻醉管理具有潜在的稳定性。然而，一般建议术中使用直接作用的血管加压药（direct-acting vasopressors），包括去氧肾上腺素或肾上腺素。在上述9个病例中，没有一个病例需要使用任何血管加压药。

讨论
　　苯丙胺是一种非儿茶酚胺类药物，是一种具有强烈中枢神经系统刺激活性的交感神经胺类药物。其作用被认为与突触前膜局部释放生物胺如去甲肾上腺素有关。（Their action is thought to be associated with the local release of biogenic amines, such as norepinephrine, from nerve-terminal storage sites. ）苯丙胺的外周作用包括升高收缩压和舒张压以及较弱的支气管扩张和呼吸兴奋作用。长期服用苯丙胺使外周神经末梢暴露于肾上腺素的刺激而导致儿茶酚胺受体储存损耗。（Chronic amphetamine exposure with stimulation of the adrenergic and peripheral nerve terminals causes a depletion of catecholamine receptor storage. ）就如曾经报道过的，儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素的减少被认为促成了对低血压的生理反应和交感神经反应迟钝。因此，术中顽固性低血压伴或不伴心动过缓的服用苯丙胺患者，应使用直接作用的血管加压药，如肾上腺素（50-100μg IV）或去氧肾上腺素（50-100μg IV）。据报道，长期服用苯丙胺后使麻黄碱的升压作用减弱或失效。在1979年的一个病例报道中，长期苯丙胺滥用者在剖宫产期间心脏骤停并死亡，这个病例报道已成为麻醉文献中警告在这类病例中使用全身麻醉的参考。有趣的是，那篇报道的作者承认很难证明患者服用苯丙胺和全身麻醉之间的联系，因为还有其他同时发生的临床因素可能导致了患者死亡。不幸的是，这个病例报道已被纳入许多麻醉教科书，从而使人们相信必须在全身麻醉和外科手术之前停止服用苯丙胺，以避免患者发病和死亡。
　　在我们的两个报道中，报告了9位择期手术患者，他们术前未停止苯丙胺，全身麻醉成功进行且没有任何患者发生心血管不稳定（cardiovascular instability）。在诱导时或手术过程中未观察到需要使用升压治疗的动脉血压剧烈波动。

建议
　　我们认为，长期服用苯丙胺的患者在择期手术前可能并不需要中断药物治疗，但术中应准备随时提供直接作用的血管加压药。