《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例29  术中突发低血压

　　一位55公斤，18岁男性患者，有脊柱裂和发育迟缓病史，拟行治疗复发性右侧坐骨和腓骨褥疮（right ischial and peroneal pressure sore）的手术。他曾因泌尿系统问题接受过多次全身麻醉，未发生过麻醉并发症。特别值得注意的是，他没有任何类型的过敏史，特别是没有乳胶过敏史。你在术前等候区见了他，在他的手臂放置静脉针没遇到太大困难。患者对止血带很感兴趣。把止血带给他，他就立刻开始咀嚼它以寻求放松。他咀嚼了约30分钟直到给他麻醉诱导。在他睡着之后，止血带被拿开。给他行常规全身麻醉，然后摆俯卧位。6mg的维库溴铵达到肌松要求。你听诊他的双肺，确认有双侧进气。给予克福唑（头孢唑啉钠）1g后手术开始。全身麻醉诱导后1小时，患者突然出现高气道峰压（45cmH2O）、低血氧（85%）、低血压（收缩压从120mmHg降至70mmHg）和呼气末CO2显著降低。你把FiO2增加到100%。你听诊肺部，发现左肺没有呼吸音，而右肺只有极小的呼吸音。气管内导管（ETT）在嘴唇处从23cm刻度拔出至20cm，对上述呼吸系统表现没有改善。你要求将患者改仰卧位。完成后，你触诊了一下气管内导管的套囊。气道峰压持续升高（超过50cmH2O）。你触不到颞浅动脉搏动，表明收缩压低于60mmHg。心率增加到150次/分钟。你给予肾上腺素50μg。他的心血管状况有所改善，胸部检查现在显示双肺严重哮喘。通过IV又给予20μg肾上腺素、100mg氢化可的松，通过ETT喷10下沙丁胺醇，使他的支气管痉挛差不多得到了缓解。生命体征恢复正常。你对这一转变感到高兴，但想知道是什么原因导致术中突发严重低血压。你不认为是吸入麻醉剂过量，但不排除肌松剂和/或抗生素过敏。
　　还有其他可能原因吗？如果有，你会做什么？

解答
　　考虑为乳胶过敏。对术中可能发生乳胶过敏的处理建议如下：
　　1、移除所有乳胶材料。外科医生必须更换手套。
　　2、用100%氧气通气。
　　3、考虑中止手术。
　　4、输液。
　　5、给予静注肾上腺素50-100μg/kg以治疗低血压和/或严重支气管痉挛。
　　6、取几个血样用于测定类胰蛋白酶、免疫球蛋白E抗体以及补体C3和C4。
　　在我们的病例中，患者生命体征恢复正常，在完全不含乳胶的预防措施下手术继续进行。手术顺利结束。后来的测定结果显示患者对乳胶高度敏感。

讨论
　　胶乳是从亚马逊的树木中提取的乳白色汁液，用于制造天然橡胶产品。乳胶制品包括手术手套、导管等。所谓的低变应原手套中含有乳胶，但含量较小。
　　麻醉期间乳胶过敏反应出现的时间为30-60分钟。这与手术开始时延迟的空气暴露或粘膜暴露时间相符合。在我们之前描述的这个病例中，我们认为，由于咀嚼乳胶止血带30分钟的极高暴露，导致了危及生命的急性乳胶过敏的发生。Slater等人发现34%脊柱裂患儿血清中有特异性胶乳橡胶蛋白抗体。
　　在所有由于过敏原因导致突发心血管衰竭，应尝试查看是否有全身皮疹或皮肤潮红。即使不是乳胶过敏，但这也表明你正在处理严重的术中过敏反应。虽然乳胶过敏的皮肤表现在非手术病例中更常见，但是这个可以通过麻醉患者身体的大部分被手术铺巾覆盖掩盖了上述临床表现而很容易地解释。
　　Lieberman将1158例与麻醉无关的乳胶过敏反应病例与583例麻醉期间发生乳胶过敏的病例进行了比较。其中非手术患者没有心血管衰竭的报道，而手术患者心血管衰竭的发生率超过50%。另一方面，呼吸问题在麻醉患者和非麻醉患者之间似乎分布更均匀。

建议
　　在这个病例中，基于前面描述的情况，我们学到了三件事：
　　1、无乳胶过敏病史的患者可在任何时候发生危及生命的乳胶过敏。这在多次行泌尿外科手术的病例中尤其如此，因为这些患者更容易发生胶乳过敏。
　　2、应建议有潜在风险的患者在全身麻醉之前避免接触乳胶类产品。
　　3、最后，所有医院应备有不含乳胶的麻醉设备，包括不含乳胶的止血带。

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病例30 有创动脉血压管路测得的偏高血压

　　一位54岁男性患者（ASA 3级）拟在全身麻醉下行体内自动心脏除颤器更换。他有冠心病、高血压和胰岛素依赖型糖尿病病史。他体重104kg，身高5英尺5英寸（165cm）。你在导管室（catheterization laboratory）见了他。和往常一样，室内光线较暗。你连接无创监护仪。在麻醉诱导前固定右侧桡动脉有创血压管路。出现看似正常动脉波形，血压为149/116mmHg，平均129mmHg。同时测左臂无创血压为105/70mmHg，平均82mmHg。你把无创血压袖带换到右臂，测得血压与左臂相同。传感器被置位于腋窝中线，在放置动脉测压管路之前已经被你调零。因为你刚刚调零了传感器，你不认为这是血压读数差异的一个原因。此外，当开关旋钮通向大气时，你没有看到任何偏移。
　　除了再次调零之外，你还能做什么？

解答
　　在仔细检查传感器组件时，你发现开关旋钮杆臂在水平方向往上倾斜了大约15度。当旋钮杆置于正确的水平位置时，动脉波形在显示屏上从右到左向下移动（图30.1）。现在动脉压为100/65mmHg，平均77mmHg，与无创血压测得的值相近。血压值增高的原因是，当开关旋钮杆臂未对准时，冲洗袋（flush bag）的压力与动脉管路压力混合，从而产生偏高的动脉血压值。混合动脉波形形成了看似真实的错误波形，但从数值上来说，它是偏高的。这个病例类似于之前报道的一个病例。在昏暗的房间里，可能是有人无意中撞到了传感器开关旋钮。

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病例31 急救过程中肺顺应性严重下降

　　一位80岁，90kg，5英尺7英寸（170cm）的男性患者，既往有冠心病、糖尿病、右腹股沟疝、高血压、慢性阻塞性肺疾病和需要血液透析的终末期肾病病史，因上消化道出血被收治于过渡ICU（intermediate ICU）。他神志清醒，肤色苍白、冰冷、潮湿。因为他抱怨冷，给他盖了几条毯子。他的血压90/40mmHg，窦性心率120次/每分。他的血细胞比容为0.20，在40分钟的时间内输了3个单位的红细胞。之后，他变得反应迟钝，呼吸非常微弱。在戴非重复呼吸面罩吸入100% O2的情况下，动脉血气显示pH 6.9、pCO2 107mmHg，paO2 53mmHg。
　　此时，你被呼叫来管理气道。当你到达时，护士正在通过面罩用加压给氧气囊（Ambu bag）给患者大力通气；尽管如此，他的氧饱和度仍然保持在百分之七十多。他仰卧位躺在病床上，身上从乳头一直到脚趾还盖着几条毯子，只有右侧腹股沟区除外，那里露着一个气球状肿块。你注意到了这一点，因为实习生刚刚在股动脉上放置了一条动脉测压管路。他的股动脉测压管路显示血压80/40mmHg，窦性心率120次/分。通过触摸颞浅动脉，你确认血压不低于60mmHg。你把注意力转向他的气道，注意到他的枕头上有滩呕血。你未行镇静或肌松，立即直接行气管内插管。你用100%的氧气给他的肺通气。呼气末CO2波形可见，双侧呼吸声音可闻及。你非常担心因为你注意到给患者手工通气所需的压力非常高并且似乎越来越高。不幸的是，氧合只改善到八十多。你用喉镜再次检查并确认气管导管（ETT）在正确位置。吸引器导管通过ETT并没有吸到明显的分泌物。给予患者维库溴铵6mg，给ETT内喷沙丁胺醇，只有微小的改善。你用二氧化碳监测仪确认呼出气中存在CO2，并且如预期的那样，CO2轨迹显示阻塞模式（obstructive pattern）。已经嘱行胸部X线检查，但尚未做。你还有什么要做的吗？造成这种困境的原因是什么？

解答
　　你揭开盖在患者腹部的毯子。你看到非常膨胀的腹部和右腹股沟区气球样肿块，指向张力性气腹的诊断。拔管后胸部X线片（揭开腹部所盖毯子后拍摄的）显示膈下有大量的游离气体。你将一根18G静脉留置针插入体中线的剑突下2cm处。听到大量气体从留置针管排出。患者的胸部顺应性立即改善，并且他的氧饱和度快速上升至100%。他的生命体征也有所改善，血压160/90mmHg，心率90次/分钟。在先前报道的一个病例中，排气管第二天被拔除。检查发现再无气体溢出，遂决定采取保守治疗。患者于入院15天后出院。

讨论
　　患者最初进展为呼吸衰竭被认为是继发于气流过载（fluid overload）。强有力的面罩通气将大部分空气送入胃中，使其膨胀，并导致空气通过胃溃疡泄漏到腹膜腔内和右腹股沟疝中。尽管胸部被暴露以进行听诊，但直到揭开盖在腹部的毯子之前，腹胀并不明显。患者的腹部应始终可见，尤其是在有内脏穿孔的病例中，以提醒麻醉医师注意意外的气腹。这种膨胀，如果没有被诊断出来，很可能会致命的。
　　覆盖患者腹部的毯子延误了气腹的诊断。意外气腹的主要原因是肠道穿孔。气球样疝是一个被医疗小组遗漏的线索。但是，当毯子被取开后，就开始执行正确和严格的处理了。
　　在其他情况下，覆盖患者的毯子也可能导致灾难。在麻醉医师不知道的情况下，内窥镜医生为获得更好的视野将大量的气体注入麻醉患者的食管和胃内时，就会发生这种灾难。以前的报道表明，过多的气体进入胃内可以显著降低胸部顺应性，特别是在儿童，但已知对成人也会这样。

建议
　　气管插管后一定要注意听诊上腹部。这样很可能在早期发现扩张的胃与膨胀的气腹。在处理类似上述病例时，如果成功将ETT插入气管后发现通气压力增加，应考虑到气腹的可能性。

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至此，这本书的翻译就更新了一半的内容了（全书共62个病例），谢谢大家的关注与支持鼓励。

最近我基本上每天翻译两三篇，到现在为止，已经翻译到病例40了，但还是按照原计划以每天一篇的速度进行帖子更新。因为在最后发的时候，我还会仔细检查一遍，对一些拿不准的译句会附上原文、在网上和书里查找相关知识，以求内容尽可能的准确。

另外在翻译的过程中，我发现书中偶有药物剂量单位错误，例如将μg错写为mg，所以如果各位如发现文中有什么错误，请指出，我一定及时核对修改，谢谢！

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病例32 缩短硬膜外阻滞的恢复时间：可以做到吗？

　　你被指派麻醉一位拟行30分钟膝关节镜检查的患者。患者38岁，体重75kg，身高6英尺（182cm），ASA 1级。他将在接受检查后当天回家。他对全身麻醉感到恐惧，想要局部麻醉。外科医生认为利多卡因浸润膝关节不能提供充分的止痛效果，建议使用腰麻或硬膜外阻滞。因为你的坐骨神经/股神经阻滞经验有限，你未与患者讨论这个选项。患者同意接受硬膜外阻滞或腰麻，但表示他需要在上午10点之前出院。他是今天第一个病例，你早上7点见他。你告诉他在出院前他可能要在恢复室待2-3小时，因为恢复室工作人员必须遵循出院标准。你给他行硬膜外阻滞，效果很好。手术从上午7:35开始。不幸的是，手术时间比预期的要长，到达恢复室的时间是上午8:30。到达恢复室后，患者清醒、配合，并根据Bromage评分表得知存在66%的运动阻滞。（不能移动脚趾、膝关节或髋关节为100%运动阻滞；能够移动脚趾，但不能移动膝关节为66%运动阻滞；能够部分移动膝关节为33%运动阻滞；能完全移动膝关节为没有运动阻滞。）
　　你意识到让他在上午10点之前从恢复室出院可能会有问题。除了使用氯普鲁卡因等短效局麻药或告诉护士即使患者不符合出院标准也可以出院外，你能做些什么来缩短他在恢复室的时间？

解答
　　我们之前发表了一项研究，通过在手术结束时将20ml生理盐水注入硬膜外腔，能够缩短膝关节镜患者的恢复时间。我们的研究中未发现并发症，特别是由于药物向头部扩散造成的并发症。

讨论
　　从恢复室当日出院取决于区域阻滞后的恢复情况。Johnson等人首次发现由硬膜外麻醉引起的过度运动阻滞可通过硬膜外注射生理盐水逆转。Johnson使用了15ml盐水分三次注射，而我们一次性注射20ml盐水。在我们的研究中，我们发现手术结束时注射生理盐水使患者在恢复室的停留时间减少了40分钟。如果我们使用Johnson等人建议的剂量方案，我们可能得到不同的或甚至更好的结果。
　　这种拮抗的作用机制可能为：神经阻滞可通过用晶体液洗涤神经而在体外逆转。硬膜外注射生理盐水可通过稀释局麻药降低神经阻滞强度。局麻药也可因注入盐水而向尾端和头部稀释扩散。这增强了血管和淋巴对局麻药的吸收和清除。药物消除的发生可能由于0.9%的盐水是酸性的（pH 5.0）。这种pH的变化可促进硬膜外腔内带电局麻药分子的离子捕获。
　　经济压力的增加在外科手术服务中日益突出。任何能缩短患者在恢复室停留时间的方法都能减少人员需求。在我们的研究中，我们推算如果每周有10个在硬膜外阻滞下进行的关节镜手术，这种方法可以为医院每年节省12650美元。

建议
　　外科手术结束时给硬膜外腔注射盐水缩短了患者在恢复室的总停留时间，并且可能对人员编配产生积极影响。

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病例33 条件匮乏环境中的困难气道

　　你与整形外科医生在国外执行修复面部畸形的医疗任务。作为唯一的麻醉医师，你负责麻醉设备。你被要求麻醉一位大块头男性患者（180kg），以去除他脸上的疤痕。他的颈围超过40cm。你打算行纤支镜气管插管，但患者很恐惧，想睡着后做。你意识到你可能需要一个橡胶弹性探条以备不时之需，但令人沮丧的是，你发现没有可用的探条。你开始试着寻找以现有的设备来制作探条的方法。18F鼻胃管太软，吸引管太短。你能做些什么来使鼻胃管变得更硬，从而使它成为探条吗？

解答
　　鼻胃管经过一些改造后，就可以作为橡胶弹性探条的替代物。这种改造方法是，将一个回形针的一部分放入鼻胃管狭小排气管道的远侧孔中，并向近侧推进。然后将回形针的末端推入排气管道的远侧盲袋中，以最小化回形针无意中造成损伤的危险。然后切断鼻胃管的另一端，留下60cm长的有回形针的一端鼻胃管。把有回形针的鼻胃管的末端部掰弯成期望的弯度，然后将整个鼻胃管浸入一盆冰中。一分钟内，鼻胃管变硬，就可以当探条用了。（The modification consists of placing one part of a paper clip into the distal orifice of the nasogastric tube via the small air vent channel and advancing proximally. The distal end of the paper clip is then pushed into the distal blind pouch of the air vent channel to minimize any danger of inadvertent trauma by the paper clip. The other end of the nasogastric tube is then cut, leaving the remaining tube with the clip 60 cm long. The end of the nasogastric tube, with the clip in it, is bent to a desired curvature and the whole tube is placed in a basin full of ice. Within a minute, the now converted nasogastric tube is rigid and can be used as a bougie.）

讨论
　　这种解决方案旨在帮助身处第三世界国家或地区，没有探条且需要管理一个潜在困难气道的麻醉医师。只有在第三世界国家或地区工作过，才能理解我们的同事在这些地方每天面临的巨大困难和挫折。
　　18F鼻胃管适用于直径8mm和更大号的气管导管（ETT），而14F鼻胃管适用于直径6-7mm的ETT。鼻胃管相对于橡胶弹性探条具有额外的优点，就是鼻胃管可以转变为射流管，从而用于供氧。这可以通过将14G静脉导管插入近端并将其连接到经气管喷射通气系统（transtracheal jet ventilation system）来实现。18F鼻胃管应一直插入至颈部，以确保充分的密封（adequate seal）。鼻胃管还可用给自主呼吸患者供氧，18F鼻胃管接标准的3mm ETT转接头，14F鼻胃管接2.5mm ETT转接头。当转接头插入近端时，鼻胃管可以连接到常规麻醉回路给气道吹入氧气。

建议
　　当预估困难的气管内插管没有其它辅助设备来保护气道时，这种探条的替代物可以证明是有用的。鼻胃管的附加优点是它允许吹入氧气。
　　如何成功地使用探条，请参考病例12。

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今天更新的翻译病例33，讨论部分的第二段中有一段话：For the 18-French nasogastric tube, the catheter should be inserted all the way to the neck to ensure an adequate seal. 我很难理解最后这个“adequate seal”是什么意思，哪位朋友如果知道其在句中的含义，请不吝赐教，谢谢！

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病例34 取出硬膜外导管后，延迟的经皮液体漏出

　　你被叫去评估从硬膜外导管穿刺孔漏出的透明液体。患者是一位50岁亚洲男性（ASA 2级），五天前曾接受剖腹探查及胃造口术治疗胃癌。他身上曾留置硬膜外导管，通过它给硬膜外注入二氢吗啡酮，一直使用到术后第二天被完整移除。患者坐在病床上，无不适，也无头痛。他的既往史和体格检查都无明显异常。

　　检查时，看到敷在漏液处的敷料被浸湿，患者的被褥很湿。在L4-5穿刺部位，透明液体以约10-12滴/分钟的速度从穿刺部位滴出。仔细检查患者的背部可以发现轻微体位性水肿（minimal dependent edema）。你如何不借助计算机断层扫描（CT）、放射性核素脊髓造影或CSF特异性酶测定而确定这是脑脊液（CSF）还是皮下水肿液？

解答

　　你从穿刺孔收集液体，然后送去分析葡萄糖、氯化物和蛋白质。同时，将18G静脉导管插入硬膜外穿刺孔侧边4cm处，插入组织1cm。在先前的一项研究中，也观察到液体从该部位滴漏。再次收集液体，发现测得的液体成分与从刚才穿刺部位收集的液体成分相似。诊断为穿刺孔皮下水肿漏液。计算机断层扫描取消，CSF特异性酶测定未做。

讨论

　　表34.1显示了用于区分CSF和组织液的各种生化值的比较。

	葡萄糖    mmol/L	氯化物    mmol/L	蛋白质    g/L	Ach
血浆	4.4-6.6	90-110	60-80	-
CSF	2.75-4.12	122-132	0.15-0.45	CSF特异性酶
组织液	3.85-6.05	95-105	60-80	非特异性酶

　　已知CSF漏出（CSF fluid/cutaneous fistulae）发生在外伤、手术和感染之后。另一方面，蛛网膜下腔硬膜外穿刺继发的漏出很少见。在我们的病例中，不依靠昂贵的化验检查就做出了正确诊断。重要的是要知道以前报道的所有CSF漏出都是在导管取出后48h内发生的。我们起初对这个病例非常担心，因为通过一个小小的经皮漏管漏出如此大量的脑脊液需要相当大的CSF压力。有些人建议在类似病例中进行腰椎穿刺以获得脑脊液样本。我不建议这样做，因为可能存在颅内压升高。当不能获得足够的液体时，CSF漏出的诊断可能需要特殊的放射性同位素脊髓造影。如果可以收集足量（0.5ml）的可疑液体，简单的化学分析可以避免耗时且通常昂贵的诊断性试验。如果液体的氯化物和葡萄糖值不明确，则可以测试收集的液体的CSF特异性乙酰胆碱酯酶。当脑脊液通过漏管与组织液混合时，可能发生这种情况。

建议

　　这种简单、经济和快捷的测验可以明确漏液是CSF还是组织液。昂贵且耗时的测验可以被证明是完全不必要的。