《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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I'm back. ！

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病例16 舌环：麻醉风险和潜在并发症

　　一名22岁的女性患者，ASA 1级，拟在全麻下行择期腹腔镜诊断检查。她的病史无特殊之处。她没有用药史，也没有过敏史。手术当天，发现患者的舌头穿有一件哑铃形银质饰品。术前诊所的工作人员没有注意到这一点，外科医生的病历里也没有提到这一点。这个饰品在她舌头的前三分之一，在舌头外突出1cm。你要求她摘下舌环，但她不愿意这样做，因为这是在三个星期前才穿到舌头上的。你警告她其潜在风险，但她拒绝摘下舌环。你试图找一个愿意不摘舌环就麻醉的同事。然而，你所有的同事要么在忙要么不愿意接这个麻醉病例。你有两个选择：

　　（A）告诉她，如果她在手术前摘下舌环，你会很乐意开始麻醉。如果她拒绝摘下舌环，你会取消这个手术。

　　（B）不摘舌环，直接麻醉。

　　你会怎么做？

　　

解答

　　答案是A选项，只需说不。不摘舌环就拒绝给予麻醉。尽管有报道给戴着舌环的患者成功地实施了麻醉，我还是建议把她的舌环摘下来。

　　

讨论

　　患者在手术室佩戴首饰饰品有两个主要问题。一是灼伤——环或钉针和金属可能会造成“异位灼伤”。对于较旧型号的接地式发生器（电刀）尤其如此。新的电外科发生器（电刀）被设计成避免异位灼伤。然而，在这些新发生器的使用说明书中，明确指出：“患者的安全是最重要的，当使用电外科发生器时，如接受手术的患者佩戴首饰饰品，将不能充分地保证患者的安全。”说明书里还说，如果首饰饰品没有被移除，相关风险必须由患者和医院承担。如Rosenberg等人声明：“如果生产设备的公司反对佩戴首饰饰品，并将责任推给我们，我们为什么要容许在手术室佩戴金属饰品？”我同意。

　　另一个问题是：如果将舌环留在原位进行手术，这个舌环可能对舌头造成压迫性坏死。舌环也可能脱落并掉入气管中。

　　Mandabach等人主张应针对具体情况评估取消或不取消这类病例的手术的决定。他建议采取以下预防措施。首先，如果可能的话，将首饰饰品摘除。第二，导电粘胶极板尽可能贴的远离手术区域。第三，如果首饰饰品邻近手术部位，则不使用电凝止血。第四，外科医生应使用双极电外科器械。因为双极系统的电流仅在电极的尖端之间流过，功率更小，这不同于单极，单极系统中，电流从电极通过整个身体到达电极板。第五，使用新型的隔离式发生器（isolated generators）的电外科器械，以降低异位灼伤的风险。文字作用有限。我让读者自己做决定，而我只会说不。

　　

建议

　　面对这类问题，我相信你基于上述所有理由，尤其是潜在的医疗法律后果，必须坚定不移地说不。把舌环留在原位可能会造成伤害，而你并不希望它发生。

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顺便告诉大家一个好消息，我报考的学校公布录取名单了，我榜上有名~

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病例17 匆忙的C形臂摆位：后患无穷

   

你已经麻醉了一个基本健康的行神经外科手术的患者。他54岁，体重110公斤，身高6英尺（182cm）。他被置于左侧卧位。外科医生有点匆忙，并且在适当固定患者之前，外科医生将C形臂移动到手术台上方。（译注：书里说手术台的品牌型号是Skyton 3，但我只搜到了Skytron这个品牌的手术台。）没有任何人接触位于手术台头部的控制装置，突然，手术台完全向左倾斜。你抓住患者的头部和气管导管并呼救。外科医生和护士伸手帮忙阻止患者落地。他们叫推来一个轮床，而当你等待它的到来时，手术台仍在以完全向左倾斜的方式移动。你会怎么做？

                              

   

解答

　　这个病例类似于以前描述的一个病例。在这个病例，我们握住患者的头部和气管导管。从插座上拔下手术台的电源插头救了我们。手术台突然停止移动，与地面倾斜30-40度。他的轮床很快被推到手术室，麻醉的患者被安全地转移到轮床上。患者安全后，我们寻找可能的原因，发现C形臂的底端（即C形臂最靠近地板的部分）楔入了Skyton手术台的底板控制装置上。移开C形臂，将手术台再次接上电源。手术台的控制现在能够正常工作，患者被放回手术台上。手术顺利完成。

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病例18 无法拔除的鼻胃管

　  

　　一个4周大，ASA 1级的男婴拟行幽门平滑肌切开术。麻醉前，他的鼻胃管（nasogastric tube，NG）被拔除了。麻醉诱导和维持顺利。术中容易地插入了新的NG。通过吹气和胃的轻微扩张验证了其在正确位置。患儿术后被带到儿科重症监护病房。几个小时后，护士试图操作NG，因为它似乎堵塞了。就在她试图移动NG的时候，她惊讶地看到一圈NG突然出现在嘴里。她又把NG推进去，但之后她不能上下移动NG。你被呼叫并确认NG卡住了。你会怎么做？

  

解答

　　用手指检查患儿的口腔，以确定NG是否在咽后部卷曲。你触到了NG，但你很难确定到底是怎么回事。你要求做透视检查，然后发现NG已经在口咽部形成了一个打了个大环的结。你把NG露在鼻孔外的部分剪去。在丙泊酚短暂镇静下，你利用喉镜在直视下，用Magill钳（译注：气管插管钳，如图。）把NG从口中拔出。然后你在透视检查下重新插入新的NG。

                              

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病例19 一例不同寻常的困难气管插管

　　一位来自印度的45岁、体重80公斤锡克教男性患者，因修复舟状骨脱位而入院。他的病史和体格检查并无异常。他被评估为ASA 1级。他留着络腮胡子，英语说得很好。他要求区域阻滞，但不幸的是，阻滞效果不足以耐受手术。决定改全身麻醉。预吸氧后，静脉注射硫喷妥钠250mg、琥珀胆碱120mg以诱导麻醉。通气控制很容易通过面罩实现。在操作喉镜时，发现患者的下颌没有放松。考虑为牙关紧闭症（Trismus）。神经刺激器显示抽搐消失。由于嘴部开口非常受限，费了好大功夫才使3号Macintosh喉镜片进入咽部。只有会厌可见，但你设法成功地把一个7号气管导管插入气管。
　　他的下巴看上去没有异常，也没有双侧颞下颌关节疾病。为什么他的嘴张不开呢？

解答
　　对他的气道进一步检查揭示了问题的原因。他的宗教信仰使他不能理发。多余的头发在他头顶上扎成了一个发髻。从这个发髻上，一绺长长的头发紧紧地编织在一起，形成一条辫子（0.5-1cm宽），绕过他的下巴（如图）。这根辫子严重限制了张口。

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我觉得病例19中给患者做术前检查评估的人可够马虎的……

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病例20 腹腔镜术后的肺水肿

　　一名69岁，体重50公斤的女性患者因盆腔疼痛，拟行腹腔镜二氧化碳激光松解盆腔粘连。她有高血压和高脂血症病史。体检无明显异常，术前心电图（ECG）显示左前束支传导阻滞，但无临床症状。她服用的药物包括氢氯噻嗪、氨苯蝶啶和二甲苯氧庚酸。无药物过敏史。给她静脉注射咪达唑仑2mg予以镇静，然后带进手术室。之后，连接监护仪，成功诱导后行气管内插管全身麻醉。给她用地氟醚/芬太尼/氧气/空气混合物维持。用潘库溴铵肌松。术中，患者在185分钟的过程中通过IV输注总计2100ml晶体液（手术开始前1000ml乳酸林格液，前90分钟0.9%盐水1000ml，后95分钟0.9%盐水100 ml）。外科医生为了提高了可视性，通过腹腔镜用乳酸林格氏液冲洗血液和残渣。护士告诉你总共注入了4400ml，外科医生在腹腔也抽吸回收了同样的量。她的尿量为300ml。手术结束时，用格隆溴铵和新斯的明拮抗神经肌肉阻滞。患者恢复自主呼吸。患者对口头指令作出反应并能保持头部抬起10秒。气管导管被取出，但是，当她还在手术室时，她变得不那么清醒，而且似乎呼吸困难。你通过面罩给她100%氧气，饱和度从84%提升到93%。你的神经刺激器显示出四次强烈的颤搐。（译注：TOF比值接近1，提示肌力已恢复。）瞳孔中小程度，但你选择静脉给予纳洛酮0.4mg。正如预期的那样，没有临床改善。你检查患者的胸部，在她的下半肺区域听到双侧啰音。你带她去麻醉恢复室，胸部X光片证实了肺水肿的诊断。你会怎么处理？你会做什么检查？患者为什么会出现肺水肿？

解答
　　在这个病例，再次询问护士后，麻醉小组发现从腹腔回收的液体量仅为1950ml，而注入的液体量为4400ml。麻醉医师有责任在手术结束时确认这些数字。不要依赖他人提供信息；自己检查一下。静注20mg速尿，在大量利尿后20-30分钟内患者情况改善。建议行电解质评估和心电图检查。如果心电图显示缺血的新证据，应入院观察，并做心肌酶谱检查。在这个病例，患者于第二天出院，恢复正常。

讨论
　　这位患者在全身麻醉期间是正常的，因为肺的正通气防止了任何系统性的液体过度吸收。该病例类似于先前报告的一个病例。这说明内窥镜手术并非没有明显的麻醉问题。这种并发症是由于吸收冲洗液而导致血管内容积过度增加。这种情况发生在0.14-0.34%接受内窥镜子宫手术的患者。有报道，当以甘氨酸、右旋糖、无菌水或右旋糖酐70作为冲洗液时，可能导致表现为溶血、低钠血症和轻度弥散性血管内凝血和/或肺水肿的过量血管内容积。影响液体吸收程度的因素包括注射压力、组织损伤程度、液体量和输注持续时间。
　　此病例显示，当把晶体液用作冲洗液时，上述并发症也可在非子宫内窥镜手术期间发生。重要的是要认识到这些患者术前肠道准备过于充分。因此，它们的血管内容积被减小，并且通常必须进行积极的术前和/或术中液体复苏。在这个病例，液体管理更成问题，因为她在术前用利尿剂治疗慢性高血压。

建议
　　在这种情况下，应每15分钟记录一次注入腹腔的量和回收的量。当液体吸收超过1500ml时，应检查血清钠水平。如果患者对治疗的反应不那么明显，可以考虑放置中心静脉导管。对于接受这种手术的高危患者也应注意同样的问题。麻醉医师有责任确定注入腹腔的液体量和从腹腔回收的液体量。理想情况下，它们应该相等。