《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例21 气道放置喉罩困难：一个可能的解决办法

　　一位40岁，ASA 1级，气道Mallampati 2级的女性患者，拟在全身麻醉下行膀胱镜检查和膀胱活检。她体重80kg，身高165cm。她唯一的主诉是血尿。这是她第一次住院和第一次全身麻醉。她拒绝做椎管内麻醉。用丙泊酚150mg诱导麻醉。由于喉罩（LMA）难以通过后咽部（the LMA will not pass the junction with the posterior pharynx），因此用Brain法放置LMA是不可能的。你尝试使用其他不同的方法插入LMA，包括旋转LMA 180度，但行不通。你知道另一种使用气管内导管管芯插入LMA的方法吗？

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病例22 鼻窦手术后的气道并发症

　　一位28岁的男性患者（ASA 1级），患慢性鼻窦炎因药物治疗无效而拟行功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）。他体重84kg，身高5英尺10英寸（177cm）。他10岁时曾因急性阑尾炎行全身麻醉。此外，他的病史和体格检查并无明显异常。他目前没有服用任何药物，也无药物过敏史。他的白细胞计数正常，血红蛋白140g/L。静注2mg咪达唑仑镇静后，将其带进手术室，常规行全身麻醉，诱导顺利。用神经刺激器确认患者完全肌松后（维库溴铵7mg），气管插管（1级气道）一次成功。咽部在术前和气管插管期间都被认为是正常的。固定气管内导管（ETT），并在二氧化碳存在的情况下在二氧化碳波形图上记录到双侧空气进入。全身麻醉由氧气、氧化亚氮、异氟醚、吗啡和芬太尼维持。手术持续90分钟，整个手术过程中生命体征平稳。估计失血量为900ml。除了在FESS开始之前放置并在手术后移除的鼻后部纱条（nasal posterior packs）之外，在手术期间未使用气道或口腔纱条（airways or oral packs）。下鼻穹窿未填塞纱条，但在筛腔内放置了少量止血海绵。在患者完全苏醒之前，使用Yankauer吸引器和之前从口腔放置的胃管在咽部轻轻抽吸。完成吸引后，将胃管完全拔出。当患者完全清醒并且能够遵循指令时，拔除了ETT。在恢复室，患者起初生命体征平稳。然而，10分钟内，患者诉呼吸困难。尽管通过氧气面罩给氧（6L/min），他的氧饱和度下降到86%。你被呼叫回来，当你检查患者胸部时，你只能听到微弱的散在的呼气声（喘鸣音）。给予消旋肾上腺素后改善不明显。你把另一台监护仪的氧饱和度探头夹在他手指上，但仍显示氧饱和度为86%。你现在会做什么？

解答
　　一定要记得检查喉部。在这个病例，可以看到一个较大的，肿胀的，长条状的悬雍垂（a large, swollen, and elongated uvula）。悬雍垂可能有13-14cm长，不能完全看到。这个悬雍垂时常引起咽反射而使患者咳嗽。在先前报道的类似病例中，给予地塞米松8mg，持续雾化吸入消旋肾上腺素。床头升高到75度。2小时后，患者从恢复室返回病房。继续给予地塞米松（8mg/8h）。第二天他出院回家，悬雍垂肿胀明显减轻。术后第3天无肿胀症状。

讨论
　　引起悬雍垂炎的原因很多。主要原因包括机械损伤和热灼伤、感染、化学品、过敏反应和非过敏性补体介导的疾病。根据这些文献，令人不安的是，病因诱因发生后的45分钟至24小时内的任何时间都可能发生悬雍垂水肿。地塞米松被认为是治疗悬雍垂水肿的首选药物。这是由于该药物比氢化可的松高25倍的抗炎效力，和长达36-72小时的半衰期。类固醇激素通过降低气管内毛细血管渗透性（Steroids exhibit their effects by decreasing capillary endotracheal permeability），减轻粘膜水肿，并通过稳定溶酶体膜减少炎症反应而发挥作用。类固醇激素已被证明能给创伤后悬雍垂炎带来非常明显的缓解。如果悬雍垂水肿是由于过敏反应，则推荐使用苯海拉明。
　　在这种类型的手术后，如果你问一个诉呼吸困难的患者，他/她很可能会说有东西卡在喉咙后面。除了悬雍垂水肿之外，记得在咽后部寻找其他的问题原因，如脱落的纱条或海绵、骨碎片、血凝块或异物。

建议
1、麻醉前一定要检查患者的喉部。
2、如果术后发生呼吸阻塞，一定要记得检查喉部，而不仅仅是胸部。
3、悬雍垂水肿可延迟数小时发生。它还可能在变好之前变得更糟。
4、必须积极治疗，患者须送ICU。

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病例23 异常的二氧化碳图波形

　　你已经麻醉了一位24岁，体健，行急性腹腔镜阑尾切除术的男性患者（ASA 1级，急）。他没有麻醉史，没有定期服药，也没有药物过敏史。家族史没有任何麻醉相关问题。他体重75公斤，身高6英尺（182cm）。快速诱导后，固定气道并在二氧化碳分析仪上看到CO2波形，确认双侧空气进入（confirming bilateral airentry）。气管导管用胶带固定在23cm处。生命体征正常。然而，在仔细检查二氧化碳分析仪显示的波形后，你现在注意到二氧化碳波形图与你通常看到的非常不同（见下图）。波形轨迹从零开始并到达正常平台，但是就在波形轨迹正常回到零之前，出现一个明显的峰形轨迹，然后才快速返回零。潮气量、呼吸速率和分钟通气量均在正常范围内。峰值压力（the peak pressure）为24cm。患者的生命体征仍然正常。你以前从未见过这种情况，你在实施麻醉前检查了这台Narcomed 2B麻醉机，你现在想知道这种波形意味着什么。你应该担心吗？你认为问题是什么？你能做些什么？

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病例24 一例经颈静脉肝内门体分流术术中呼吸困难

　　一位54岁，55公斤，有酗酒史和肝炎病史的男性患者拟行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。他曾接受硬化剂疗法治疗静脉曲张出血，但随后复发出血。无其他主诉。他的国际标准化比率是1.1。术前在手上放置了桡动脉测压管路与16G静脉针。连接无创监护仪，用依托咪酯、芬太尼和维库溴铵诱导全身麻醉。气管导管（ETT）插入气管后，用50%氧化亚氮和0.8%异氟烷维持麻醉。确认双向进气，呼气末CO2为32mmHg，呼气末CO2波形正常。固定ETT。手术室按常规把光线调暗。操作者（放射科医师）非常靠近患者的头部，他将静脉射液管路置入颈内静脉，使得他可以将分流器放置在门静脉系统中。由于X光机位于头部的另一边，你无法接近气道，也无法触及到头部或手臂的脉搏（患者手臂沿体侧收拢）。30分钟后，吸气峰值压力从28cmH2O突然显著升高到42cmH2O。其他所有参数均在正常范围内。你怀疑气管导管插入了右支气管，但你没办法听诊右侧胸部，因为它在无菌区并被覆盖无菌铺巾。你不愿意拔出ETT，因为你真的不知道是否气管导管插入了右支气管内。你能做些什么来证实你的怀疑而不用污染右侧胸部的手术区域吗？

解答

　　请放射科医师在X光线机监视器屏幕上显示颈部和胸部。那对他来说很容易。如果你是对的，那么你会看到ETT已经通过隆嵴进入了右主支气管。当你将ETT从气管拔出一些时，你会看到吸气峰压恢复到基础水平。此外，你将看到，在肺吸气期间，双侧肺通气时肝脏边缘的移动程度不同于仅右侧肺通气时。

讨论

　　在TIPS期间，气管内插管是必不可少的，因为术中不能靠近患者。手术室里光线暗；务必确保工作站有足够的光线来查看监护仪、麻醉机的显示器。在这个病例，监护仪是必不可少的，因为密切的临床观察你的患者是不可能的。为了保护患者生命安全，建议在这类手术过程中，经常查看监护仪。而且，告诉放射科医师也应该留意这种单肺通气的异常迹象可能是有用的。

　　放射科医师通常非常谨慎地选择这种手术的患者。在这些患者中，许多人患有严重的脓毒症和弥散性血管内凝血。你必须要预防脓毒症。由于肝动脉撕裂等可能引发严重出血，因此应备红细胞和新鲜冰冻血浆。TIPS手术死亡率高达3%。

建议

　　当你在TIPS手术中担心气管导管插入右支气管时，不要忘了使用X光线机。

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病例25 患者急需行气管造口术，但你从来没做过　　
  　　　　
　　你被呼叫至导管室（Cath lab）来治疗一位突然呼吸困难的患者。你看到一位73岁的女性患者，她的头颈部严重肿胀。她反应迟钝，呼吸短促而吃力。她在接受4L/min的鼻吸氧，氧饱和度为86%。她被诊断为上纵隔综合征。你了解到，放射科工作人员给患者静注了芬太尼100μg和咪达唑仑4mg。患者充分镇静后，将Shiley导管置于右锁骨下静脉。他们告诉你锁骨下动脉也被碰过几次，现在有一个大血肿压迫她的气管。你听诊胸部，但几乎听不到空气进入。您通过一个加压给氧气囊用100%氧气辅助通气，但没有效果。你试图用Mac 3喉镜片行气管插管，但什么也看不到。你觉得琥珀酰胆碱不会有帮助，因为患者现在已经镇静，完全没有反应。用较大的口咽通气管行双人面罩通气也不成功。你要求的喉罩（LMA）仍未送达。因为患者颈部肿胀严重，你不予考虑环甲软骨切开术。准备好了气管切开器械，呼叫了一位耳鼻喉科专家，但你被告知他10分钟才能到达。血氧饱和度现在是76%，她的脉搏和血压显著下降。每个人都看着你，你被他们视为资深麻醉医师。你知道你从来没有在这种情况下做过气管切开术，但你觉得这是患者唯一的选择。你拿起手术刀，感觉到一种巨大的不安和恐惧，但你已经下定了决心。你如何通过手术快速确保气道安全？
  
解答
　　这个病例发生在我和一位同事身上。我用左手拇指和中指试图移开两侧的胸锁乳突肌。然而，在这个病例中，它们不能被触到。以这种方式放置拇指和中指的主要原因是为了保护大血管。我右手拿着手术刀，在环状软骨中线划了一个5cm的切口（在这个病例中，我触不到环状软骨)。切口应仅穿过皮肤和皮下组织。我的同事开始用手指钝性分离颈部。他用手指打开了一片区域，使我勉强能看到气管。我用手术刀切开了其中一层膜，插入了一根带套囊的5号气管导管。气道安全后，她的血氧饱和度回升至100%，心率和血压恢复正常。当达到令人满意的气道控制后，我们才开始解决出血，顺便提一句，出血量蛮大的。她一定出了大约200ml血。为了止血，我们用2英寸的阴道用纱条（vaginal pack）填塞伤口并施加压力。耳鼻喉科医生到了后祝贺我们做得好。患者得以幸存，并在短暂住院后回家。
  
讨论
　　在麻醉中的确会有极度恐惧的时刻。当一个患者不能通气也不能插管时，除了手术气道外，剩下的选择很少。美国麻醉医师协会有关于困难气道管理的指南。虽然作为一种教育工具很有用，但它也就仅此而已。LMA于1992年引入美国，已被证明是困难气道管理的一大进步。然而，我认为LMA在这个病例中不会有帮助，因为声门上下的肿胀。
　　用手钝性分离颈部组织是这位患者存活的原因。我最初试图用气管插管钳和其他工具行气管插管，但由于颈部的巨大血肿不得不放弃。手指钝性分离颈部组织后插入气管导管，整个过程小于1分钟。
　　我个人并不喜欢环甲软骨切开术或气管切开造口术。纵隔气肿是这些操作的严重并发症，因为它们是不可视的（as they are blind）。此外，气管直径无法预估。
  
建议
　　不能通过面罩正压通气或气管插管或放置LMA缓解上气道阻塞的患者必须立即开放手术气道。可行环甲软骨切开术或气管切开术。关键在于尽快进入和控制气道。先别管出血。后者可以在等耳鼻喉科医师的同时用纱条和加压控制。手指钝性分离可以挽救一条生命。

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病例26 一例困难气道兼饱胃患者的全身麻醉

　　一位26岁的女性患者（ASA 2级，急），体重124kg，身高5英尺6英寸（167cm），拟行急诊阑尾切除术。她的气道被评估为三级气道，但她告诉你，她既往有过一次困难气管插管的病史。她其他方面基本健康，近期未服用药物。她拒绝区域阻滞，因为她有背部问题。你决定使用支气管镜插管，但你充分意识到这必须要在最低限度的局部麻醉和镇静的基础上进行，以预防喉反射和降低误吸的可能性。根据解剖学和生理学角度的观察，你会采取什么方法？

解答
　　让患者处于完全直立的坐姿，但髋关节屈曲最小化（a fully upright sitting position, but with hip flexion minimized）。（译注：我个人把它理解为近乎站位的坐姿。）

讨论
　　麻醉医师经常出于习惯让患者摆仰卧位。对这个患者来说，有很好的理由改变这个习惯。
　　正常空腹成人的胃内压很少达到30cmH2O以上。在大多数成人中，食管下括约肌（LES）和食管上括约肌之间的距离大于25cmH2O。因此，即使LES对胃内容物反流的阻力有限，在完全直立或甚至站立的患者中，正常胃内压力不太可能足以使胃内容物被动反流被推到口咽中。坐位对患者来说更自然，并且可以与麻醉医师面对面交流。这使得患者更放松，对镇静的需求更少，从而更真正地“清醒”插管。
　　除了让患者取坐位，给予适当的抗酸剂和降低胃容量和酸度、同时增加LES强度的药物，被视为治疗标准。
　　已知压迫环状软骨会使支气管镜插管更困难。我不建议在这种情况下使用环状软骨按压还有其他原因。
　　气道的充分麻醉应结合局麻和区域神经阻滞来实现。如果使用区域阻滞（我个人不使用），例如阻滞喉上神经，那么必须等待至少8-10分钟才能开始气管插管。
　　我个人建议在这种情况下的局部麻醉使用4%利多卡因8ml，4%可卡因4ml。我通常只用6-8ml这种溶剂，用喷雾器或Micromist雾化器给药，让患者模仿狗喘气。后来我发现，无论我用什么药，我只需给予少量镇静就能掌控情况。我使用最高可达1-1.5mg/kg的哌替啶以镇静患者，因为它不像芬太尼那样抑制通气。而且，哌替啶具有阿托品样作用。格隆溴铵（胃长宁）也是一种很好的药物。我通过纤支镜的吸引器接口给予2L/min的氧气。氧气气流清理了分泌物，使视野更清晰，并提供更佳的氧合。

建议
　　虽然没有临床试验来支持这类患者应处于这种坐姿的论点，但根据上述理论思考和多年经验表明，这种技术最大限度地提高了患者的安全性。此外，它同时减轻了患者和麻醉医师的压力和不适。

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病例27 耶和华见证会与可能的血液相关操作

　　一位54岁（ASA 1级），79kg，5英尺11英寸（180cm）的男性患者拟行前列腺切除术。在手术室（OR），你从巡回护士那里得知患者是耶和华的见证会教徒。器械护士提到，她遇到过一个这样的教徒患者死于类似的手术。预计患者可能需要输注白蛋白，你从药房拿了两瓶4%白蛋白，放在麻醉机后面的麻醉台上。你在术前准备区第一次见到了患者。他身边围着15个亲友。他们告诉你患者坚决拒绝接受输血和任何血液相关制品。你告诉患者你会遵照他的意愿，但警告他，他可能因此而死于低血容量。他的回答是宁愿死也不接受血液制品。你写下你已经向患者解释了拒绝输血的严重后果，并让他签字确认他拒绝任何血液制品且接受因此而死亡。你让他的尽可能多的家人朋友签字作证。你将此声明复制一份自己存留，将原件放入患者病历中。

　　他既往无特殊病史，无手术史。体格检查未发现异常，气道一级。他不想要硬膜外麻醉，想睡觉。你给他放置静脉针，静注咪达唑仑2mg，然后把他带进手术室。早上你遇到的器械护士和巡回护士都在手术室。不过，你看到有两个巡回护士。你把自己介绍给你从未见过的那个新护士。她告诉你她的名字并说很高兴见到你。因为她在手术室是新来的，所以你以为她也是巡回护士。患者卧于手术台上，你给他连接无创监护仪。你记录患者的基本生命体征并开始给患者预吸氧。那个新来的护士看上去不在状态，她老是看你身后的麻醉台。你觉得她可能是在盯着白蛋白液体瓶。另一位巡回护士在患者头旁握着气管导管准备协助你进行气管插管。新来的护士似乎没兴趣观察巡回护士的操作。你觉得有点不对劲。于是你停止预吸氧并转身面向新护士。是什么让你烦心？你会对她说什么？

解答

　　这个情况就发生在我身上。我停止了预吸氧，转向那个护士，问她：“患者是你的朋友和/或亲戚吗？”她脸红了，低声说：“不是。”我接着对她说：“请告诉我你是不是耶和华见证会教徒？“她承认她是，并说她是在“王国聚会所”（译注：耶和华见证会的教堂）认识患者的。进一步询问，她说，是家属要求她在手术室盯着，确保患者不要接受任何血液或血液制品。她平时在医院工作，但是在门诊上班。今天她休假。我请她离开；否则，我就打电话叫保安来把她带走。我告诉她，除非她离开，否则我不会麻醉患者。她致歉并离开了。

讨论

　　此病例中有三个重要信息：

　　1、最重要的是你要知道谁与你一起在手术室，他们在那里的原因是什么。在这个病例中，巡回护士以为那个护士是新来的，需要看看怎么做事。巡回护士应该确保她知道另一个护士是谁以及她在那里做什么。

　　2、有些医院有专门的表格供拒绝输血的人签字。这两种表格称为有条件的拒绝（ConditionalRefusal）或绝对拒绝（Absolute Refusal）。必须指出，法院通常禁止父母和/或监护人替儿童、未成年人或无行为能力的患者作出这种决定，如果这种拒绝会威胁到儿童、未成年人或无行为能力的患者的生命或健康。如果情况适用，可能必须征求律师或法院的意见。当然还要知道，不同的国家有不同的法律规定。

　　3、有人可能认为麻醉医师可以拒绝接这样的病例。当然，这是可以的，但如果你不接这个病例，你的同事将不得不接这个病例。他/她会因此而感激你吗？我一向来者不拒。然而，当我单独接待患者时，我经常设法说服他/她应该有条件的拒绝。如果说服不了，我就试着说服他们接受自体输血和/或白蛋白，大多数人能接受这些选择。但你也可能不走运。我的一位非常要好的朋友和同事在手术台上因失血过多失去了一位这样的患者。但正如他所说：“我被分配了这个病例，我不喜欢，但我能怎么办呢？推给你吗？”

建议

　　一定要确认与你在手术室一起工作的新面孔。如果他们不自我介绍，不告诉你他们在做什么，你应该自我介绍，并找出他们在此的原因。

　　以下是建议耶和华见证会教徒患者使用的表格：

拒绝输血或血液制品

我要求不要将血液或血液制品用于：

________________________________________________ （患者姓名）。

1、有条件的拒绝。

我要求不要使用血液或血液制品，除非我的医生认为，如果不输血，可能会发生严重伤害或死亡。

日期_______ 时间_____

签名_________________________

关系________________（患者本人，父母，保护人或监护人）

证人_____________________________

证人_____________________________

2、绝对拒绝

我拒绝在任何情况下使用任何血液或血液制品，包括如果不使用血液或血液制品可能导致死亡。这种拒绝是绝对的。

本人特此免除医院、其工作人员和我的医生因我拒绝使用血液或血液制品而产生的任何不良反应或不良后果的责任。我的医生已经向我充分解释了拒绝接受血液或血液制品可能带来的风险和后果，我完全理解因为我绝对拒绝接受血液或血液制品而可能造成的这些风险和后果。

日期_______ 时间_____

签名_________________________

关系________________（患者本人，父母，保护人或监护人）

证人_____________________________

证人_____________________________

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病例28 术中给胃充气

　　在腹腔镜手术期间，外科医生经常要求给胃充气。这是为了检查伤口缝合。麻醉医师通常使用连接到患者鼻胃管近端的大号注射器来完成此操作。这种方法具有局限性，因为很难在胃内保持一定的压力。
　　和你今天一块工作的外科医生要求很高，因为他真的想看看伤口缝合是否良好。他最近有两个患者的胃缝合线滑脱了。你勇敢地尝试用你的大号注射器吹气，但你失败得很惨。他转向你说：“在我确信伤口缝合没有漏缝之前，我不想关闭腹腔。你还能做什么吗？”
　　你有什么建议？

解答
　　使用紧急喷射呼吸机（Use the emergency jet ventilator）。

讨论
　　大多数现代手术室都配有一个紧急喷射呼吸机连接到麻醉机的背面或直接接入壁式输氧机。我们已经使用这种技术多年，并发现它是有效和安全的。用一根14G导管连接到喷射呼吸机的远端。然后将导管连接在鼻胃管的近端。按下呼吸机的控制杆，胃就会渐渐扩张。然后可以在腔镜监视器上观察胃的扩张。重要的是要记住，喷射呼吸机可以产生的压力是50psi。我一直强调麻醉医师在使用这个方法扩张患者的胃之前，先在手术手套上练习，以获得对所产生的压力的感觉。理论上很可能总是导致胃过度扩张。然而，如果你在腔镜监视器上观察胃对充气的变化，这种技术是既安全又有效的。

建议
　　喷射呼吸机可以安全有效地实现使外科医生满意的术中胃充气。