青年医师读书会第一期：气道管理

1001

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[ 本帖最后由 1001 于 2008-10-14 18:02 编辑 ]

zhangguanxue

困难气道的临床处理原则：
（一）        基本原则
早在1993年美国麻醉医师协会（ASA）指定了“困难气道技术操作规程”。对于术前已估计插管困难的病人，应在镇静和局麻后保持自主呼吸的状态下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全麻诱导，保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后在进行全身麻醉；已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证满意气体交换的前提下选用各种插管技术；极端气道困难的病人应及时采用紧急的应急措施，如经气管喷射通气、喉罩通气等。
（二）        选择气管插管方法的原则
1、不能开口或者开口度受限者   可采用清醒经鼻盲探气管插管。小儿不易合作，一般可吸入麻醉后保留自主呼吸经鼻盲探插管。鼻部极易出血，如果经2~3次试操作不成功，应考虑采用逆行盲探插管或纤维内窥镜明视下插管。
2、能开口但无法显露声门者   如术前已预知插管困难，可直接采用经鼻盲探插管或逆行引导气管插管。
3、能显露声门但气管插管操作困难者   对于喉部恶性肿瘤和声门下狭窄的病人，术前应详细了解肿瘤部位、病变性质和阻塞程度。对无声道阻塞或症状较轻者，可采用快速诱导插管或清醒插管；对气道阻塞严重者，应考虑行气管切开插管。
（三）        清醒气管插管失败的处理原则
1、        取消手术，患者需要做进步的准备。
2、        如果患者不合作，或拒绝清醒插管，而且可以用面罩进行免疫的肺通气，则可进行全麻诱导。
3、        手术干预：如面、颈部疤痕挛缩，可预先在局麻下切开扩大口裂，再行常规气管插管操作。
4、        在局麻下行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。
（四）        全麻诱导气管插管的处理原则
1、术前准备   除了常规准备外，对于预计喉镜显露Ⅲ、Ⅳ级难度的困难插管患者，还应准备纤维光导喉镜、应急气道（如喉罩和联合导气管等）、经气管高频喷射通气装置等。
2、用药原则   ①对未完全掌握困难插管技巧（如盲探插管）的医师、预测重度插管困难的病人（如Ⅳ级声门显露）和需应用纤维光导内镜插管的病人，主要采用全静脉和吸入麻醉，使麻醉深度达到吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显的影响，必要时停止麻醉后病人可很快清醒。②对于熟练掌握各种盲探气管插管方法的操作者，如果患者无面罩通气困难、预测声门显露Ⅱ或Ⅲ级，可以在满意预氧后采用常规麻醉诱导，在完全肌松条件下进行盲探气管插管。如果试插失败或插管困难比预计的严重，应面罩给氧3~5分钟，待自主呼吸恢复，改吸入麻醉或异丙酚全凭静脉麻醉插管。
（五）        术前未能预知的困难气管插管患者的处理原则
1、        直接喉镜下声门显露Ⅰ级和Ⅱ级的患者，采取正确喉外压迫操作下，大多数可容易进行气管插管。
2、        直接喉镜下声门显露Ⅲ级者，可采用弹性橡胶引导管、光索和纤维内窥镜等进行气管插管；如果需要反复试操作，必须注意维持患者的呼吸道通畅和满意的氧合。
3、        直接喉镜下声门显露Ⅳ级者，气管插管极度困难，且操作中存在巨大危险性。如果试插失败，应立即插入喉罩或面罩进行人工通气，直至其清醒，然后进行“清醒”插管。
（六）        面罩不能通气且气管插管失败患者的处理原则
如果全麻患者气管插管失败，又不能进行有效的面罩通气，即发生了面罩不能通气且气管插管失败（CVCI）的紧急情况，必须立即采取有效的紧急肺通气措施。包括：
1、        联合导气管；
2、        喉罩；
3、        经气管喷射通气（TTJV）；
4、        气管切开术或环甲膜切开术。

xyz-cn99

第四部分：困难气道的处理流程
1.ASA推荐的困难气道技术操作规程，楼上战友已有详细叙述，就不再赘述，给出流程图供参考。

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xyz-cn99

ASA尽管提供了详细完善的困难气道处理流程，但是此流程过于复杂，请战友讨论：
1.请根据你所在科室现有条件，制定一套简单可行的困难气道处理应急预案。

yabg183

想请版主讲讲喷射呼吸机的原理及其类型和用法，我见过几种类型，厂家不一样，使用也好像不一样，按道理不应该这样，应该原则上差不多啊

mzsj

上图:

When face mask ventilation is inadequate to provide necessary airway support, or when long term positive pressure ventilation is required, an endotracheal tube (ETT) should be placed. In most circumstances, direct laryngoscopy is the simplest and most readily applied means of placing the ETT. Indications for direct laryngoscopy and endotracheal intubation are summarized below.
During direct laryngoscopy the provider must bring his/her line of sight into alignment with the glottic opening in order to facilitate visualization of ETT placement. Most sources recommend that the oral, pharyngeal, and laryngeal axes be aligned by the process of patient positioning and direct laryngoscopy, to guarantee the best view of the glottic opening. However, even if one cannot peer down the laryngeal axis into the trachea, placement of the endotracheal tube is usually readily accomplished if the laryngeal inlet is visible. Evaluation of the alignment of the oral, pharyngeal, and laryngeal axes utilizing magnetic resonance imaging when the head and neck are in neutral position, in simple extension, or in “sniffing position,” reveals that these three lines seldom, if ever, become well-aligned (Fig. 3.1)



The forces brought to bear on the soft tissues of the oral cavity and pharynx in direct laryngoscopy must be appropriately directed. Whether a curved or straight laryngoscope blade is utilized, the operator should lift upward and away from himself/herself, a stressful maneuver that requires practice, and when prolonged, causes fatigue. When the laryngoscopist pulls towards himself/herself to create mechanical advantage, he/she is creating leverage, but the upper teeth are often contacted and in danger of injury. This maneuver is common among trainees learning laryngoscopy and must be actively discouraged.

mzsj

1.  Upper airway anatomy: A. Inferior  turbinate, B. Major nasal airway, C. Vallecula,D. Epiglottis, E. Hyoid bone, F. Hyoepiglottic ligament, G. Thyroid (laryngeal) cartilage,  H. Cricoid cartilage.

2.  CORMACK-LEHANE12 AND COOK MODIFICATION13 GRADING OF LARYNGEAL INLET STRUCTURES VISIBLE AT  LARYNGOSCOPY

3.The Cormack-Lehane (C-L) classification of glottic visualization

xyz-cn99

2.国内专家推荐的困难气道处理流程
　　麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。

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