本帖最后由 nonoknows 于 2022-3-8 08:20 编辑
第24章 脊柱手术麻醉（第9版第27章）
I、引言 全身麻醉是脊柱手术最常见的技术，但区域麻醉也是腰椎微盘切除术或椎板切除术的潜在选择。 A、脊髓损伤 2、颈部脊髓损伤 C4损伤可导致包括膈肌在内的呼吸肌麻痹，需要正压通气。B、气道 2、可视喉镜已成为颈椎损伤患者气管插管的一项有用技术，因为需要较少的颈椎活动。 4、manual inline stabilization （图片来源：https://doctorlib.info/pediatric/schafermeyers-pediatric-emergency-medicine/24.html）C、俯卧位 1、对于后路手术的患者，全身麻醉诱导和插管是仰卧位进行的，通常在担架或医院病床上进行，然后将患者翻身俯卧在手术台上。改俯卧位前，用胶带或透明塑料胶保护眼睛；放置牙垫、胃管和温度探头。经鼻胃管或经鼻温度探头是不可取的，因为俯卧时可能出血。 2、有几种方法可以在俯卧位时支撑头部。可以放置一个海绵橡胶头圈，中间是空的，以避免眼鼻受压；气管内导管可以通过头圈的孔道直接朝下放置，或从一侧进入。另一种方法是，将头部用尖钉固定在颅骨上；Gardner-Wells头架使用两个尖钉；Mayfield头架使用三个尖钉。Gardner-Wells头架提供连续牵引；Mayfield头架将颅骨固定在手术台上。另外，halo-vest支架的头环可以用于牵引或固定在手术台上。 Gardner-Wells头架（图片来源：http://www.medivisuals1.com/application-of-gardner-wellstongs-10606703x.aspx）
Mayfield头架（图片来源：https://www.medicalexpo.com/prod/barrfab/product-67728-529705.html）
halo-vest支架（图片来源：http://media.lanecc.edu/users/howardc/PTA104L/104LSpinalOrthoses/104LSpinalOrthoses_print.html） 3、俯卧位生理学改变 外周血容量聚集，气道压力随着胸腔内压力的增加而增加。D、监测 1、术中监测 术中脊髓功能完整性监测包括感觉和/或运动通路传导的电生理监测；血管受损或变形造成的直接压迫或缺血可导致功能活动的改变。 2、躯体感觉诱发电位（SSEPs）和运动诱发电位（MEPs）是两种最常用的监测脊髓和外周神经系统完整性的方法；通过放置在患者身上的多个电极分别检测神经或肌肉去极化所产生的电生理复合波的振幅和延时。对手术部位远端周围神经进行重复刺激，获得SSEPs;脊髓后动脉供血中断或神经受压会导致这些信号的丧失。经颅电刺激运动皮层或直接刺激脊髓或神经根产生MEPs，检测特定肌肉的动作电位；脊髓运动通路由单一的脊髓前动脉供应。 3、术中唤醒试验可用于评估运动功能。在全身麻醉诱导前，对患者进行测试指导。在适当的时间，通常是在脊髓牵张后立即，麻醉剂量被充分减少，以允许患者响应命令移动手脚；确认神经功能正常后加深麻醉。该过程需要足够的镇痛和唤醒之前拮抗肌松。潜在并发症有咳嗽、气管内导管移位或脱出、静脉空气栓塞（VAE）和术中知晓。 4、所有全身麻醉药通过去极化对电生理信号产生增加延时和/或降低振幅，以剂量依赖性的方式降低神经监测的有效性；这些变化也可能提示缺血。低温和脉冲抑制SSEPs；低温和神经肌肉阻滞剂抑制MEPs。低浓度的异氟醚、地氟醚和N2O可用于术中监测，但信号减弱。丙泊酚、瑞芬太尼、氯.胺.酮、咪达唑仑和依托咪酯或这些药物的某些组合的静脉麻醉，也可以在信号抑制较少的情况下提供足够的神经监测信号；依托咪酯增加SSEP振幅。 II、失血脊柱手术中大部分的出血是在脊柱内固定和融合过程中的硬膜外血管出血和去骨（decortication of bone）。需要输血的失血的预测因素包括手术类型（融合、椎板切除、椎弓根截骨、截骨)、术前低血红蛋白、肿瘤手术、受累脊柱节段数和潜在的心肺疾病。可能减少失血的因素包括Jackson手术台的使用、控制性降压和氨甲环酸或氨基己酸的使用。在非肿瘤手术中，使用细胞保护器捕捉血液细胞进行回输可以减少输血的需求。术中监测PT/INR、PTT、血小板计数和凝血酶水平。 Jackson手术台（图片来源：https://www.dotmed.com/listing/o-r-table/osi/jackson-table-%28mint%29/1239357） V、术后疼痛管理B、有报道称，在复杂的脊柱手术后，术中给予美沙酮可以减少疼痛评分和镇痛需求，副作用也在可接受范围内。术中持续输注短效阿片类药物，如芬太尼或瑞芬太尼，已被证明能提供足够的术中镇痛，并可能有利于术中唤醒试验。术后疼痛通常最初通过静脉注射阿片类药物来控制，如有必要，可通过患者自控镇痛或持续输注。手术切口闭合时在切口处注射长效局麻药和静脉注射扑热息痛可能有助于术后立即控制疼痛。C、已证实有效减少术后镇痛需求的辅助药物包括术前应用对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁或普瑞巴林以及术中给予地塞米松和氯.胺.酮。在手术刺激前使用0.15mg/kg的氯.胺.酮，然后输注0.015-0.02mg/kg/min，已被证明可以减少阿片类药物需求。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-3-14 08:17 编辑
第25章 器官移植手术麻醉（新增章节）
I、历史和伦理A、首例成功的人体器官移植（肾脏）于1954年实施。之后，心脏、肺、肝、胰腺、肠、胃、睾丸、阴茎、手、胸腺和子宫都有被成功移植。B、从1950年代中期到1970年代初，各医院和器官获取机构管理器官捐赠和移植的各个方面。1984年，美国成立了器官共享联合网络（UNOS），以协调器官的分配，并收集有关捐献者、移植候选者和移植受者的数据。C、尽管需求仍然超过供应，器官分配系统的修改、可接受供体器官标准的扩大以及器官保存技术的进步增加了器官的可用性，提高了异体移植的存活率。1、LifePort肾运输器是一种供肾灌注保存机器，通过持续泵送冷灌注液来工作，与静态保存相比，减少延误的可能性，并改善移植后第一年的成功率。 （图片来源：https://manuals.plus/lifeport/lifeport-kidney-transporter-1-1-manual-pdf）2. 美国FDA批准的运输系统已经被开发用于供者的肺（如TransMedics’ OCS Lung，一种“肺在盒子里”的设备）。这台机器在整个运输过程中保持正常体温、呼吸和灌注，允许扩大提取范围，并使移植中心拒绝的冷藏器官被成功使用。 （图片来源：https://www.21stcentech.com/biomedicine-update-lung-transplant-technology-leading-successful-outcomes/）3、目前，类似的设备正在被研究用于供者的心脏和肝脏。D、实体器官移植的成功主要依赖于仔细选择移植接受者。候选人的适当性通常由一个多学科委员会根据国家标准决定。1、患者需要进行全面的病史、体格检查以及社会心理学评估，以确定是否存在行为、社会或经济方面的问题，是否会妨碍移植后坚持免疫抑制治疗和医学随访。2、除了标准的实验室检验外，还有检测水痘、麻疹、腮腺炎、风疹、艾滋病毒、肝炎、结核病、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒等血清学检测；药物检查；ABO-Rh血型；适龄的筛选；还需要心电图。3、从2020年起，所有接受移植的患者都必须在尽可能接近移植时间进行上呼吸道或下呼吸道新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的核酸检测。4、是否需要额外的心肺检查取决于患者的并存疾病以及要进行的移植类型。5、绝对禁忌症包括活动性感染、活动性恶性肿瘤、药物滥用、不受控制的精神疾病、预期寿命少于1年，以及持续不遵医嘱。6、移植的伦理问题很多，包括死亡和脑死亡的定义、经济奖励和器官交易以及强迫捐献。本章无法全面讨论。 II、肾移植的麻醉A、2019年，美国共进行了23401例肾移植，移植对象为16534名已故供者和6867名在世供者。尸体移植和活体移植的受者5年生存率分别为83.3%和92.1%。B、适应症和受体选择1、肾移植对于任何原因引起的终末期肾病（ESRD）都是适应症。2、当肾小球滤过率估计低于30mL/min/1.73m2时，患者通常会被转介到移植中心，以确保及时完成评估和任何必要的干预措施，以列入移植候选资格。3、死亡供体肾移植的时间安排应考虑供体肾有限存活能力（见下表）。活体供体的移植通常是择期的，尽管在某些情况下，移植是作为供体链的一部分进行的，因此时机更为关键。常见器官移植的最长冷缺血时间（UNOS指南）
器官冷缺血时间（Cold Ischemic Time）（小时）
肾24-36
胰12-18
肝8-12
心/肺4-6
C、麻醉前注意事项 1、ESRD患者的术前评估见第5章。2、提出肾移植的患者在进入候选名单前会接受全面的术前评估。建议对以下情况进行个体化评估：a. 容量状态可通过多种方式评估，包括体格检查、与预计的干重比较和胸片。b. 电解质失衡包括低钠血症、高钾血症、低钙血症、高磷血症和代谢性酸中毒，可通过全面的生化检验和动脉血气来诊断。c. 贫血可通过全血细胞计数来评估。由尿毒症血小板功能障碍引起的凝血功能障碍很难测量，但应该可以预料到。d. 确认相关药物（利尿剂、抗高血压药、肾毒素）及透析时间表。e. 并存的心血管疾病可通过病史、体格检查、心电图及有指征的附加检查来评估。D、监测 1、标准监测（见第15章）包括显示II导联和V5导联和ST段分析的持续心电图（ECG）以及温度监测。2、对于有明显心脏病病史的患者，有创动脉血压监测可能是必要的。3、术中液体管理仍然是一个挑战。尿量不是测量容量状态的可靠方法。传统上，采用中心静脉压或肺动脉压监测。使用经食管超声心动图、动脉波形分析和胸部电生物阻抗也被描述。E、术前管理 1、应该用两个静脉导管在不同的静脉系统中建立外周静脉通路。保留其中1根导管以输注兔抗胸腺细胞球蛋白。2、对于接受定期透析的患者，重要的是要确认他们最近的一次疗程以及透析的方法（如血液透析、腹膜透析），并评估他们的容量状态。如果患者被评估为低血容量，在麻醉诱导前可能需要用250至500ml不含钾等渗液扩容。高血容量患者可能需要立即透析。3、在患者到达手术室之前，必须确认患者是否接受过口服免疫抑制剂（通常为霉酚酸酯）。4、如无禁忌症，应经患者同意行腹横筋膜阻滞以管理术后疼痛。由于担心尿毒症血小板功能障碍，通常避免使用椎管内镇痛技术。F、术中管理 1、快速顺序诱导用于接受腹膜透析或诊断为自主神经病变的患者。也可以考虑用于合并症（如肥胖和糖尿病）有可能导致胃排空延迟的的患者。2、在免疫抑制方面，插管后给予甲基泼尼松龙125-250mg，随后通过带过滤器的专用静脉导管给予兔抗胸腺细胞球蛋白1.5mg/kg，持续6小时以上。低风险患者可以用巴利昔单抗（basiliximab）代替胸腺球蛋白。a. 兔抗胸腺细胞球蛋白可因T细胞激活而产生细胞因子释放综合征，表现为发热、低血压和僵直。通常使用苯海拉明50mg来降低这种反应的风险。3、维持麻醉可以用挥发性药物或丙泊酚。由于化合物A（五氟异丙烯甲氟醚PIFE）理论上有肾毒性的风险，建议在给七氟醚时使用大于2L/min的新鲜气流。处理过的脑电图可用于精细调整麻醉剂量。4、镇痛可以通过间歇剂量的非肾清除阿片类药物如芬太尼和氢吗啡酮来维持。禁用吗啡和哌替啶，因为其肾脏清除代谢产物（吗啡-6-葡萄糖醛酸和正哌替啶）的积累（见第5章）。5、由于顺阿曲库铵不依赖于器官的消除，神经肌肉阻滞最好使用顺阿曲库铵。6、手术通常需要3到5个小时。手术从一个垂直的曲线切口开始，从耻骨联合延伸至髂前上棘上方。在切开和解剖分离过程中，外科刺激增加，并且有潜在的血流动力学剧烈反应。应相应调整镇痛药、麻醉药和肌松药。7、暴露和可动化（mobilization）后，钳夹髂外静脉并与供肾静脉吻合。然后钳夹髂外动脉并与供体肾动脉吻合。a. 为了增加肾血流量和促进移植肾的功能，应将平均动脉压（MAP）维持在70-90mmHg的范围内或患者基础血压的15%-20%。8、术中使用等渗晶体液或5%白蛋白扩容和调整麻醉药物，比使用血管加压药更有利，因为担心α受体激动剂引起移植物灌注不良。a. 通常在血管吻合后和再灌注前给甘露醇（12.5g），以减少异体移植物急性肾小管坏死的发生率。呋噻米（60-100mg）也经常在这个时间使用，以促进再灌注后的利尿。b. 少数情况下，移除血管钳会导致大量失血，需要复苏和输血。9、供体肾的输尿管接入充满抗生素生理盐水冲洗液的受体膀胱。手术医生会要求向膀胱输注亚甲基蓝溶液，然后钳夹尿管以检查吻合口是否漏液。10、在闭合过程中，由于咳嗽或其他意外体运有损伤血管吻合口的风险，神经肌肉阻滞一直维持到闭合筋膜层是必要的。11、大多数患者在手术室拔气管导管。G、术后管理 1、应严密监测尿量。怀疑低血容量可用容量复苏处理。输尿管梗阻，血管血栓形成和出血应早期外科再次探查处理。2、移植功能恢复延迟是移植后7天内需要透析的常见并发症，随着边缘性（marginal）供体器官使用的增加，其发生率不断上升。除尿量监测外，患者术后应进行基本的生化检验，以检查是否存在可能需要立即透析的电解质失衡。3、镇痛通常通过经静脉的芬太尼或氢吗啡酮患者自控镇痛来实现。避免使用吗啡和哌替啶是由于其经肾排泄有毒代谢物的累积。由于其肾毒性，应避免使用非甾体抗炎药物。腹横筋膜阻滞可减少术后阿片类药物需求。 III、胰腺移植的麻醉A、适应症和受体选择1、胰腺移植的目标是恢复正常血糖，并阻止由于胰腺β细胞功能障碍而无法产生胰岛素的患者糖尿病并发症的进展。2、对于ESRD和1型糖尿病患者，通常肾胰同时移植或肾移植后进行胰腺移植。胰岛素依赖性2型糖尿病患者也可作为胰腺移植的候选者。3、仅移植胰腺通常只适用于有严重并发症的1型糖尿病患者，包括有频发严重代谢并发症（如糖尿病酮症酸中毒）病史和预防这些并发症的外源性胰岛素治疗失败。4、胰岛细胞移植是一种实验性的治疗方法，其中胰岛细胞从一个已故的供体胰腺中获得，然后经皮注射到门静脉。5、2019年，美国共进行了143例胰腺移植和872例肾胰移植。5年生存率估计超过88%。B、麻醉前注意事项 1、胰腺疾病患者的术前评估见第7章。2、对于需要进行胰腺移植的患者，建议有针对性的评估，包括：a. 糖尿病的大血管和微血管并发症应通过病史和体格检查确定。应特别注意心脏、神经系统和肾脏的合并症。因伴有终末期肾病的双肾-胰腺移植患者应按照前面章节的描述进行评估。3、急性代谢异常，如糖尿病酮症酸中毒或低血糖，可通过基本的生化检验和频繁的血糖测量来确定。应评估并记录近期胰岛素使用情况和基线胰岛素需要量。C、监测 1、推荐使用标准监测（见第15章），包括持续显示心电图II导联和V5导联、ST段分析和体温监测。2、对于有明显心脏病病史的患者，有创动脉血压监测可能是必要的。3、由于术中需要频繁的血糖监测，血糖仪或动脉内置管必须可用。D、术前管理1、应用两个静脉导管在不同的静脉系统中建立外周静脉通路。应保留一根导管用于输注免疫抑制诱导剂，通常是兔抗胸腺细胞球蛋白。2、在患者到达手术室之前，必须确认已口服免疫抑制剂。3、如没有禁忌证，患者可从术前放置胸椎T5-T8节段硬膜外置管中获益。对于有严重并存肾病的患者，考虑到尿毒症血小板功能障碍，尽量不选择椎管内麻醉。术后横腹筋膜阻滞是一个合理的选择。E、术中管理1、由于长期糖尿病和术前口服免疫抑制剂有胃轻瘫的风险，建议采用快速顺序诱导。2、气管插管后立即给予甲基泼尼松龙125-250mg，随后通过带过滤器的专用静脉导管给予兔抗胸腺细胞球蛋白1.5mg/kg，持续6小时。3、维持麻醉可使用挥发性药物或输注丙泊酚。4、镇痛通常通过间歇给药或硬膜外麻醉/镇痛来完成。5、神经肌肉阻滞最好用顺阿曲库铵或罗库溴铵。6、术中应滴注胰岛素和5%或10%葡萄糖，使血糖水平维持在110-180mg/dL（6.1-10mmol/L），以防止术中高血糖引起的胰岛细胞功能障碍。7、胰腺移植通常需要3小时，肾胰联合移植则需要6小时。这两种手术都采用中线手术切口。解剖和可动化后，供体胰腺必须进行三处吻合：(1)动脉，通常来自受体髂动脉；(2)静脉，通常为受体髂静脉；和(3)外分泌，最常见为肠或膀胱。a. 同种异体移植灌注后，胰腺β细胞在5分钟内开始分泌胰岛素。再灌注后的第1小时每15分钟评估一次血糖水平，之后每30分钟评估一次。b. 为了促进再灌注后移植物灌注，术中使用等渗晶体液或5%白蛋白扩容和调整麻醉药物，比使用血管加压药更有利，因为考虑到α受体激动剂导致移植物灌注不良。c. 少数情况下，与血管吻合相关的大量失血需要复苏和输血。8、在闭合过程中，由于咳嗽或其他意外体动损伤血管吻合口的风险，神经肌肉阻滞一直维持到缝合筋膜层是至关重要的。9、大多数患者在手术室拔除气管导管。F、术后处理1、严密监测血糖和电解质。如果血糖过高超过200 mg/dL（11.1mmol/L），则在移植肾功能延迟时给予外源性胰岛素治疗。2、技术失败，如胰腺血栓形成，渗漏和出血可能需要早期再手术。3、在没有有效的胸椎硬膜外麻醉的情况下，疼痛控制通常通过经静脉的氢吗啡酮或吗啡患者自控镇痛或区域麻醉来实现。 IV、肝移植的麻醉A、引言1、2019年，美国进行了8896例肝脏移植，包括8372名已故供者和524名在世供者。2、尸体移植和活体移植的5年生存率分别为75%和83.9%。B、肝移植的适应症包括但不限于：1、急性暴发性肝衰竭（最高优先）。2、有门静脉高压和严重失代偿迹象的肝硬化，包括静脉曲张出血、腹水、肝性脑病和肝肾综合征。病因包括慢性乙型或丙型肝炎、酒精性肝病、胆汁性肝硬化、隐源性肝硬化、自身免疫性肝炎、血色素沉着病、非酒精性脂肪性肝炎。3、肝细胞癌（HCC），I期或II期。4、布-加氏（Budd-Chiari）综合征（肝静脉血栓形成)。5、硬化性胆管炎。6、胆道闭锁和先天性代谢障碍。C、受者选择1、肝脏移植等待名单的优先级是基于患者终末期肝病模型（MELD）评分，这是肝硬化患者短期生存的客观准确预测指标。MELD评分是根据患者的血清胆红素、血清肌酐和国际标准化比率得出的。对于正在进行血液透析的患者，评分是根据血清肌酐值为4mg/dL计算的。对于MELD评分大于11的患者，血清钠浓度也被纳入MELD-Na评分，该评分反映肝硬化时的血管舒张状态，并独立于MELD评分预测死亡率。2、额外分数a. 某些情况的死亡率高于MELD评分所反映的死亡率。HCC I期或II期、肝肺综合征、门静脉高压症和遗传性出血性毛细血管扩张症患者，除了计算的MELD评分外，还获得了额外分数，从而在等待名单上获得了更高的优先级。b. 患有与其肝脏疾病相关的其他复杂疾病但不符合标准MELD的患者可以申请额外分数。D、麻醉前注意事项1、肝病患者的术前评估见第6章。2、术前测试通常以MELD评分为10到15分开始。这项评估的目的是确定肝功能障碍的程度；筛查肝硬化患者特有的心、肺和肾合并症；并评估移植后的生存能力。将患者列入名单的决定是基于包括肝移植麻醉医师在内的多学科委员会对测试结果的审查。3、对于心脏清除率，每个患者都要筛查结构性心脏病、冠状动脉疾病和门脉性肺动脉高压。a. 麻省总医院对50岁以下患者的方法是进行经胸超声心动图检查，特别注意估计右心室收缩压（RVSP）、右心室功能和右心室大小。超声造影心动图可用于鉴别肺内分流。右心导管对于任何RVSP升高的患者都是必要的，以确定平均肺动脉压（mPAP）和肺血管阻力（PVR）。RVSP的临界值因机构而异，但通常为40或50mmHg.b. 门脉性肺动脉高压的定义是mPAP大于25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）小于15mmHg，PVR大于240dynes/s/cm5。c. mPAP大于35mmHg或PVR大于250dynes/s/cm5的患者在移植后18天内的死亡率为36%。d. 年龄超过50岁或有显著心脏危险因素的患者接受多巴酚丁胺负荷试验超声心动图检查，以评估心率升高时的心功能反应。对于使用β-受体阻滞剂的患者，如果不能产生心率反应，可以用冠状动脉血管扩张剂进行心脏压力测试（nuclearstress test）。肝硬化心肌病是一种以静息时心输出量和收缩力增加、应激时收缩反应迟钝和/或舒张功能障碍为特征的综合征。4、对于肺清除，需要测脉搏血氧、做肺功能测试，以及相应年龄的肺泡-动脉梯度的动脉血气测试。a. 肝肺综合征的定义是门脉高压症伴或不伴肝硬化、动脉低氧血症（PaO2<60-80mmHg，坐位休息呼吸室内空气时），并存在肺内分流。低氧血症的程度直接关系到围手术期的死亡率。5、通常需要胸腹部影像学排除隐匿性恶性肿瘤的存在，并评估移植是否存在任何解剖障碍。如有肝细胞癌，可首选多相造影诱导CT或造影增强MRI来评估肝血管和分期。6、上消化道内镜检查可评估是否存在明显的食管静脉曲张。E、监测1、标准监测（见第15章），包括心电图连续显示II导联和V5导联，并进行ST段分析和体温监测。2、有创动脉血压监测对于血流动力学管理和频繁的实验室检查是必不可少的。3、肺动脉导管监测常用于评估术中肺动脉压和心输出量。4、经食管超声心动图越来越多地用于评估术中心输出量和心室功能，特别是在存在肝硬化心肌病或其他已存在的心脏疾病时。首先必须排除明显的食管静脉曲张疾病。F、术前管理1、应建立一个大口径外周静脉通路。可考虑置入一个短的7.5Fr导管用于快速输液。首选左臂，因为右臂通常是折叠的。最大的导管应连接到能够在38℃输送1.0到1.5L/min的快速输血系统。2、在左臂置入桡动脉导管。建议使用超声引导的单次穿刺技术，避免在凝血功能障碍的情况下使用贯穿式穿刺技术。3、应在诱导前备血，以预备应对手术初始阶段的显著出血。肝移植过程中的出血量变化很大，从500ml到几个患者的血容量不等。许多变量与肝移植期间输血增加有关，包括（但不限于）肝脏疾病的严重程度、既往腹部手术史和供体器官冷缺血时间。了解患者血液抗体状态和大量交叉配血的能力至关重要。建议从以下几个方面着手：a. 手术间内5-10个单位的红细胞和10个单位的交叉配血。b. 手术间内5-10个单位的新鲜冷冻血浆和10单位交叉。c. 5份5%白蛋白(每份250ml)。4、在患者到达手术室之前，必须确认患者已口服免疫抑制剂（通常为霉酚酸酯）。G、术中管理 1、诱导：由于手术的紧急性质，术前口服免疫抑制剂和存在腹水，建议采用快速顺序诱导。2、维持麻醉通常采用包括挥发性药物和阿片类药物的平衡技术。在即使是轻度脑病的情况下，较低浓度的麻醉剂通常就足够了，可以通过处理过的脑电图调整剂量。3、应建立中心静脉通路，以便给药及监测中心静脉压。根据外周血管容量和预期的出血量，可置入单腔或双腔9Fr管。如果预期需要静脉旁路（VVBP），可在右颈内静脉置入15Fr的VVBP流入套管。4、顺阿曲库铵是神经肌肉阻滞的理想药物，因为它的消除不依赖于器官，也可在神经刺激仪引导下给予罗库溴铵。肝衰竭产生大量分布可能导致神经肌肉阻滞的延迟起效和恢复。5、无肝前期a. 通常6-8小时。b. 无肝前期从双肋下（Chevron）切口开始，以交叉钳住门静脉结束。病变肝脏被解剖和可动化（mobilized）。c. 如果使用VVBP，手术医生将在股静脉和门静脉放置流出管。在无肝期之前开始搭桥。d. 在无肝前期，最常见的问题是低血压。e. 大量腹水的引流可以通过预先给胶体液来减少预负荷的变化。f. 出血与先前存在的凝血功能障碍程度、门脉高压的存在和严重程度、手术时间和复杂性（如严重粘连）相关。g. 在解剖过程中，通过肝脏的操作压迫下腔静脉，由于静脉回流减少，可能导致低血压。h. 在监测血流动力学的同时，应定期评估患者的血红蛋白和代谢状况。i. 当受体肝脏被切除时，给予甲基泼尼松龙125-250mg用于免疫抑制。6、无肝期a. 无肝期开始于门静脉交叉钳夹，结束于移植肝再灌注。切除受者的肝脏和部分下腔静脉，将供肝与下腔静脉和门静脉吻合。b. 方法（图25.1） 图25.1 用于供肝移植的经典静脉背驮式技术 c. 在双腔静脉或经典技术中，在切除肝脏之前钳夹肝上和肝下腔静脉。为了保持静脉回流，VVBP允许血流从受体的下腔静脉和门静脉分流到腋窝静脉，并减轻前负荷的减少。然而，使用VVBP可能会增加术后急性肾功能衰竭、空气栓塞、血栓栓塞和意外拔管的风险。d. 一旦启动VVBP，如果患者因下腔静脉交叉钳夹而出现低血压，应增加VVBP流量以维持足够的静脉回流。如果流量不能增加（线颤振/line chatter），则应给患者增加流量。e. 在背驮式技术中，侧咬钳被放置在肝静脉的底部，保持下腔静脉流动和静脉回流。然后将供肝的肝上腔静脉与肝静脉基部吻合。该技术保留了受体的下腔静脉，避免了VVBP。f. 由于组织型纤溶酶原激活物的非对抗作用，在此阶段可发生纤维蛋白溶解。g. 低钙血症可能发生于输血时枸橼酸盐因肝功能完全丧失而未被代谢。枸橼酸盐与钙结合，降低钙的血清浓度。血清游离钙小于1mg/dL时，通常用100-200mg氯化钙处理。h. 代谢性酸中毒可发生在已有酸中毒、肾功能衰竭或无肝期延长的患者。i. 再灌注定义为下腔静脉吻合和门静脉吻合完成后解除门静脉钳夹。j. 在吻合术和移植肝再灌注完成之前，现场冲洗供肝冲以冲洗掉保存液。可以用胶体/晶体液或血液通过门静脉冲洗。再灌注与低血压、高钾血症、酸血症和心律失常相关。再灌注后综合征的定义是再灌注后5分钟内MAP下降30%，持续时间超过1分钟。据估计，15%至30%的患者会出现这种情况。典型的治疗方法包括给血管加压药和输液。l. 再灌注后高钾应使用氯化钙、胰岛素（和葡萄糖）、过度通气和呋噻米治疗。7、新肝期a. 这个阶段开始于移植肝再灌注后，结束于关闭腹腔。麻醉管理的主要注意事项是治疗凝血功能障碍和纤溶，以及维持低CVP。b. 纤维蛋白溶解，由移植肝内皮细胞中组织纤溶酶原激活物的升高引起，通常采用新鲜冷冻血浆、冷沉淀和血小板的管理，经常在实验室检测、血栓弹力图或血栓弹性测定的指导下进行。对于严重的凝血功能障碍，可能需要输注抗纤溶药物，如氨基己酸和氨甲环酸。c. 以明智的方式进行容量复苏，以CVP＜10mmHg为目标，以防止肝充血和移植肝功能障碍。H、术后管理1、手术完成后，患者被送往重症监护室。如果临床情况稳定，则可在转移前在手术室拔除气管导管。2、肝移植的直接并发症包括术后出血、胆道漏、移植物功能障碍和血管血栓（肝动脉或门静脉），这些情况下可能需要紧急再次手术。3、由于免疫抑制，感染是后期并发症。 V、器官摘取的麻醉A、供者类型1、脑死亡（DBD）后供者是指根据美国神经病学学会指南和相关政策宣布脑死亡的终末期神经损伤患者。2、心脏死亡后供者是那些有终末期神经系统损伤但不符合脑死亡标准的患者。在生命支持被撤除后，根据心肺标准宣布死亡。在摘取器官前等待5分钟，以确保供者没有自动复苏。3、活体供者是自愿捐献器官的患者，通常是一侧肾脏。活体肝捐献可以是左侧肝段或肝叶捐献给小儿受者，也可以是成人对成人的肝移植中捐献右肝叶。a. 活体器官捐献能够提高存活率，减少等待时间，以及有选择性地安排手术日期。然而，它提出了一个重大的伦理挑战，因为这是唯一的供者从他们所承担的风险中得不到任何好处的手术。b. 活体肝捐赠应由熟悉肝段解剖和可动化的麻醉注意事项的肝移植麻醉医师负责，因为供者是冒着重大风险做手术。B、DBD器官摘除麻醉前的注意事项1、重点关注接受器官摘取的DBD供者，因为这些病例直接涉及到麻醉团队，并面临独特的挑战。2、如下表所述，脑死亡会引起一系列影响几乎每个器官系统的深刻生理变化。脑死亡供体器官捐献的病理变化
器官系统病理
肺肺毛细血管通透性增加；肺水肿。
心血管血管麻痹加深；心肌损伤；血容量减少；自主神经风暴（Autonomic storming）。
血液系统凝血病进展到弥散性血管内凝血。
内分泌垂体梗死导致尿崩（diabetes insipidus）、肾上腺功能不全和甲状腺功能减退；胰岛素抵抗导致高血糖。
Anderson TA, Bekker P, Vagefi PA. Anesthetic considerations in organ procurement surgery: anarrative review. Can J Anaesth. 2015; 62(5):529-539. C、DBD器官摘除的术前管理1、应建立外周静脉通路，至少两侧手臂各一个大口径静脉导管。2、由于血流动力学不稳定和解剖过程中可能需要实验室化验检查，因此需要有创动脉血压监测。3、应建立中心静脉导管通路，以便动态测量CVP和给药。4、可能需要肺动脉导管监测。D、DBD器官摘除术中管理1、因需要抑制脊髓运动反射，神经肌肉阻滞是必要的。2、通过静脉给予阿片类药物镇痛和低到中等剂量的挥发性麻醉剂常被用来减少切口的血流动力学反应。3、推荐呼吸机采用肺功能保护策略，潮气量为6-8ml/kg（预测体重），肺末正压为8-10mmHg，吸气压低于35cmH2O。4、血流动力学的目标是收缩压大于100mmHg，中心静脉压为4-8mmHg，平均动脉压大于70mmHg，心率为60-120bpm，如需要的话，持续输注血管加压药。血管加压药可选择加压素（Vasopressin），因为它既提高全身血管阻力，又治疗并存的尿崩症。5、在出现严重的尿崩症时，血管内容量置换是必要的，给予胶体液如5%白蛋白或红细胞（血红蛋白目标大于7g/dL）优于平衡晶体液。避免使用合成胶体液。也可使用去氨加压素（ddAVP）（1-4μg，每6小时静脉滴注）。6、肝素是在胸腹主动脉交叉钳夹前立即给药的。然后，按心脏、肺、肝脏、胰腺、肾脏的顺序冷却并取出器官。7、主动脉交叉钳夹后，麻醉医师关闭监护仪，关闭呼吸机和所有正在进行的输注。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-3-21 12:31 编辑
第26章 腹部手术麻醉（第9版第21章）
I、麻醉前注意事项A、术前体液容量情况 2、低血容量的病因 a.口服摄入量减少、吸收不良或胃肠道运动障碍可使患者在围手术期易发生低血容量或脱水。b. 呕吐、胃引流或腹泻可引起明显的液体和电解质紊乱。建议监测出的数量、质量、持续时间和频率。 II、麻醉技术B、区域麻醉技术 1、下腹部手术 d.阴道和子宫内手术可单独在椎管内麻醉下进行。T10水平通常就已足够，而对于阴道子宫切除术，为抵消手术相关可能的腹膜牵拉，通常需要达到T4水平。 III、麻醉管理D、术后快速康复（ERAS） ERAS是一个多模式循证医护的概念，旨在提高术后恢复和优化患者转归。核心原则集中在术前、术中和术后路径策略的连续性上。目前的文献表明，与传统治疗相比，ERAS方案可能与降低住院时间、更快恢复、降低总发病率和非手术并发症以及再入院率相关。由于大多数ERAS路径都是成套建立的，因此很少有证据表明特定成套方案中哪些元素比其他元素更有意义或更不重要。E、择期结肠直肠手术的ERAS方案中值得注意的亮点。在其他手术中，特定内容越来越多地被加入到ERAS方案中。1、尽量减少术前禁食时间。手术前2小时可摄入清饮料和碳水饮料。基于疾病状态修改禁食时间（如肠梗阻）。2、由于可能损害术后精神运动功能和活动和经口摄入的能力，避免常规的术前镇静药物。3、由于与脱水有关的不良生理反应，以及与肠梗阻延长和肠内容物溢出有关，避免常规机械肠道准备。4、避免常规的术后鼻胃管，以尽量减少患者的不适和口服延迟。术中放置的鼻胃管应在全麻苏醒前取出。5、术中维持正常体温。6、术中液体管理策略仍然是一个活跃的研究和争论的领域。目标导向的液体管理，通过给药液体以达到生理目标，是ERAS方案的基石，但具体目标仍未明确。无创测量心输出量、每搏量和每搏量变化的方法可以被使用，但目前没有证据表明任何方法比临床判断的合理管理更优越或更好。7、尽量减少术后液体以维持正常血容量和尽量减少液体超负荷。8、使用多模式镇痛和区域镇痛技术以减少阿片类药物的使用，从而促进术后早期下床活动和康复。 IV、腹部特殊手术的麻醉注意事项 A、腹腔镜手术 2、麻醉注意事项 a. 腹腔镜相关血流动力学变化影响因素 由于儿茶酚胺的释放和肾素-血管紧张素系统的激活，平均动脉压和全身血管阻力通常随着气腹的产生而增加。3、麻醉管理铺巾和患者体位可能会限制中心静脉和桡动脉置管。B、机器人手术作为一种远程操作技术越来越多地应用于外科专业，其目标是为手术医生提供更高程度的精度和控制，据称可以降低医院住院时间和改善术后恢复。1、机器人系统的优点包括为手术医生提供真正的三维深度感知和手术视野的放大。此外，该系统过滤自然手抖动和天平运动的精密工作。与腹腔镜手术相比，手术医生可获得6个方向的自由活动度。 2、麻醉注意事项和管理a. 机器人手术的定位通常需要陡峭的Trendelenburg体位和腹腔内充气，这有可能导致严重的生理紊乱。同时存在心血管、呼吸、眼内或中枢神经系统疾病的患者可考虑其他治疗方法。b. 任何线路、监视器或患者保护装置都必须事先放置并固定好，因为在机器人定位和启用后，将限制患者。根据机器人模型和设备的不同，手术台的位置可能需要在整个过程中保持稳定。c. 必须保持深度神经肌肉阻滞，直到手术结束时机器人被解除停靠。可能需要持续输注非去极化神经肌肉阻滞剂。机械臂的灵活性极小，任何体动都有可能对器官和血管系统造成严重的并发症。舒更葡糖可用于及时拮抗深度神经肌肉阻滞。d. 密切注意患者的体位和垫子是必要的，因为患者经常几个小时处于陡峭的体位。e. 当患者处于陡峭的体位，用于固定患者的肩部支撑和其他保护装置可能会影响气道导管插管的操作。f. 陡峭的Trendelenburg体位和二氧化碳气腹可能具有协同的心血管和呼吸作用。g. 腹内容物向头侧移位，FRC和肺顺应性相应降低。患者易出现通气灌注不匹配、气道峰值压增高和肺不张。h. CVP、肺动脉压、肺毛细血管楔压升高，与头低位程度相对应。动脉血管收缩增加全身和肺血管阻力。i. 长时间的陡峭体位可出现面部和上气道肿胀。限制性液体管理策略可能是有益的。在病例结束时进行一小段时间的反向Trendelenburg体位治疗可使气道结构的静脉血流减少，对麻醉诱导气道困难的患者尤其有帮助。F、肝脏手术 1、肝部分切除术 手术完成和止血后需要给患者液体复苏。可以由低血容量的体征来指导，如呼吸随动脉收缩压变化、动脉PPV、心输出量、CVP和卒中容量变化。H、胰腺手术 2、胰空肠-胃空肠吻合术和胆总管空肠吻合术 术中腹腔神经丛阻滞可用于不能切除的病例，因其术后疼痛明显。K、肥胖患者的手术 1、麻醉前注意事项 d. 咽粘膜下脂肪 阻塞性睡眠呼吸暂停会增加围手术期并发症的风险，可以通过STOP- Bang问卷等有效工具进行筛查。 g. 气道管理 如果预计有插管困难，应讨论气道管理策略，并考虑清醒插管。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-3-28 08:42 编辑
第27章 胸科手术麻醉（第9版第22章）
I、术前评估C、肺功能测定 第一秒用力呼气量（FEV1）和肺一氧化碳弥散量（DLCO）可作为术后预后的初步预测指标。如果其中任何一个值小于预测值的80%，则提示从术后预测(PPO) FEV1和DLCO开始进一步检查。如果PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%，则认为该患者手术风险较低。如果其中一项＜60%，但两者均≥30%，则进行阶梯行走试验（SCT）或往返行走试验（SWT）。如果SCT≥22m或SWT≥25个来回，则认为患者风险较低。如果PPO FEV1和DLCO均＜30%或SCT和SWT表现不理想，则需要进行心肺运动试验计算最大耗氧量（Vo2 max）。Vo2 max＞20ml/kg/min或＞75%提示低风险，Vo2 max＜10ml/kg/min或＜35%提示高风险，不建议手术。Vo2 max为10~20ml/kg/min或35%~75%提示中度风险。 IV、内镜检查B、支气管内超声是指在支气管镜检查时使用超声来观察肺、气道和纵隔的结构。它用于对气道附近的病变（如纵隔淋巴结肿大）进行活检。1、虽然可以使用表面麻醉和轻度镇静，但手术通常是在全身麻醉下进行，使用较大号的气管导管或LMA。2、无论使用哪种麻醉技术，都必须防止呛咳和体动，因为这可能会增加手术过程中损伤胸腔内主要血管的风险。F、激光手术 在喉悬吊过程中，重要的是监测生命体征，因为喉悬吊可能触发迷走神经反应，导致严重的心动过缓。可给予格隆溴铵，也可要求手术医生取出悬吊喉镜，直到心动过缓消失。 V、纵膈手术A、纵隔镜检查 2、并发症 如果术中担心上腔静脉（SVC）受到损伤，应建立下肢静脉通路。D、纵隔肿块切除 1、一般注意事项：a. 前纵隔肿块可能与大血管心脏压迫引起的血流动力学衰竭有关。此外，肿块可阻塞上胸部静脉引流，导致SVC综合征以及导致气道损害的气道阻塞。b. 彻底的术前评估和与手术医生讨论手术计划、可能的围术期并发症以及心血管或气道压迫的处理方法至关重要。c. 麻醉诱导时的镇静和肌松可因支气管平滑肌舒张而导致气道塌陷。d. CT扫描和患者的体征和症状是决定患者全麻风险的最重要因素。2、术前：a. 术前PFTs不是常规，因为它们的临床益处很小。此外，研究表明，由于流量-容积环路与气道阻塞的相关性较差，因此在临床上没有用处。b. 重点关注患者的症状很重要，可以根据患者的平卧能力进行评估。有症状，轻度：可仰卧位，有一定压力/咳嗽感；中度：可短期仰卧位；重度：不能耐受仰卧位。此外，应评估患者的最舒适体位，因为在发生气道阻塞时，可将其用作“抢救体位”。c. CT扫描评估肿块与心脏（压迫或心包积液）、气管支气管压迫和主要血管的关系。CT扫描显示> 50%的气管支气管阻塞提示高风险。d. 应根据额外置管策略放置动脉导管和至少一个大口径外周静脉。如果担心上半身血管系统闭塞，可在下肢置管。e. 如果计划用硬膜外镇痛控制术后疼痛（如开胸、蛤壳式)，应在术前开始使用；但是，在诱导和清除肿块之前，应谨慎给药。f. 根据患者的合并症和肿块的性质，也可在诱导前放置中心静脉导管。再次强调，放置取决于主要血管系统的质量效应。g. 如果在诱导过程中出现完全性气道阻塞或心血管衰竭的可能性很高，可在诱导前置入用于体外循环（CPB）或体外膜氧合（ECMO）的股骨套管。此操作在局麻下进行，但在插管过程中可给予最低程度镇静——咪达唑仑1至4mg和氯.胺.酮0.5-1mg/kg。3、诱导/插管：a. 诱导技术和气道管理取决于患者症状的严重程度和气道病理学。在此期间，手术医生应在场，并且应立即提供适当的抢救气道设备（包括硬质支气管镜），以防发生气道塌陷。b. 应将患者摆为舒适的体位，直到气道固定。c. 在气道安全之前或手术过程中（如果可能）保持自主呼吸是最安全的方法。d. 对于有中重度症状或CT扫描显示肿块位于近端的患者，可进行清醒状态下的光纤插管。可通过局麻或区域阻滞技术来实现（参见第13章）。e. 对于症状轻微的患者，可在经纤维支气管镜（FOB）插管前使用七氟醚进行吸入诱导。f. 对于无症状或无气道或心血管压迫迹象的患者，可小心谨慎进行常规静脉诱导。g. 如果肿块压迫气管，则首选加强气管导管。然而，重要的是要有一系列的气管导管，包括显微喉镜检查可能需要单肺通气的导管、双腔导管（DLT）和支气管阻塞（参见下文）。重要的是，气管导管应放置在梗阻的远端。h. 如果诱导后出现气道阻塞或血流动力学衰竭，且不能进行通气，应采取的措施包括改变体位或进行硬质支气管镜检查。手术医生也应该为紧急胸骨切开术做好准备，以提升肿块并减轻压迫。4、术中/术后：a. 经食管超声心动图可用于评估整体功能，特别是如果肿块压迫主要血管，或如果肿块不影响食管，则可用于评估心脏。b. 血液制品应立即用于输血。c. 患者可能需要机械通气，应转至ICU进行监测。 VI、肺切除 A、麻醉方法B、体位C、苏醒和拔管 3、在手术临近结束、双肺通气时，70%的氧化亚氮可提供一个平稳的苏醒。胸腔引流管的正常工作至关重要。确保完全拮抗肌松对这些患者也是关键。D、手术方式 3、机器人辅助胸腔镜手术（RATS） a. 与视频辅助胸腔镜手术（VATS）一样，体位为侧卧位，必须保持术侧肺完全萎陷。低压CO2常被用于强化肺萎陷。 d. 确保手术期间充分的肌松至关重要，因为术中患者呛咳或体动是危险的。E、支气管插管 2、插管术 f.如果麻醉机能够分别测量吸气量和呼气量并显示泄漏，则肺隔离时可以连续对其进行监测。F、Univent导管 （图片来源：https://www.lmaco.com/products/univent%E2%84%A2）G、支气管堵塞器 2、Arndt堵塞器 （图片来源：https://www.woodlibrarymuseum.org/museum/arndt-endobronchial-blocker/） 3、Y形EZ堵塞器 （图片来源：https://www.teleflex.com/usa/en/product-areas/anesthesia/airway-management/endobronchial-blockers/index.html）H、肺隔离技术的并发症I、单肺通气J、单肺通气的管理 f. 持续低氧血症 在单肺通气右侧压力升高的情况下，还应考虑分流的非肺性病因（即PFO（卵圆孔未闭）右向左分流）。K、术后镇痛 VII、气管切除和重建 A、一般事项 4、如果存在气道严重狭窄 诱导期间有一名能熟练操作硬质纤支镜的医师或胸外科手术医生在场和相关设备随时可用是至关重要的。 X、食管手术B、手术路径和麻醉2、癌症 a. 一般注意事项 1、大多数涉及进入胸腔的手术路径都需要使用双腔气管导管。2、大量失血并不常见。然而，应开通大口径静脉通路和术前查血型。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-4-4 20:28 编辑
第28章 血管手术麻醉（第9版第23章） I、术前评估和管理A、心血管系统 基于患者术前特征的准确风险分级仍是血管外科的一个重大挑战。常用的风险评估标准，如修订心脏风险指数（RCRI）和Gupta心肌梗死或心脏骤停，在血管外科手术中的表现已有所降低。其他评分系统，如老年敏感围手术期风险因素评估、血管外科组的新英格兰心脏风险指数、血管质量主动性心脏风险指数（Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index）等工具已被推广，以解决之前常用风险分级标准的缺点，但它们也有其自身的局限性。C、泌尿系统 接受血管内手术的患者有发生造影剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）的风险。CI-AKI诊断为：无其他AKI原因的患者，在使用造影剂24-48小时后，血清肌酐升高。在其他健康的患者中，CI-AKI的风险较低，其临床意义尚存在争议。碳酸氢钠和N-乙酰半胱氨酸也被用于预防CI-AKI。然而，PRESERVE试验的结果表明碳酸氢钠在预防AKI方面既没有优于生理盐水，也没有优于安慰剂。F、血液系统 4T评分有助于诊断HIT的概率，并可以指导临床管理（例如，如果概率是中度或高度，暂停肝素的使用)。一般情况下，如果HIT的概率为中度或高度，应暂停给药肝素，并进行实验室检查。抗PF4抗体水平对HIT是一种敏感但非特异性的检查，通常首先进行。抗PF4抗体测试呈阴性，则不太可能是HIT。 （图片来源：https://m.medsci.cn/scale/show.do?id=37f42e92e4） III、颈动脉血运重建术 A、概述 2014年美国心脏协会/美国卒中协会指南也建议，根据年龄、性别和并存疾病，有症状的狭窄50%-69%的患者应考虑CEA（颈动脉内膜切除术）。C、颈动脉内膜切除术 2、麻醉技术 b.全身麻醉 6、在全麻苏醒过程中，有两个目标：尽量减少对动脉切开术闭合造成风险的拉伸，以及在出现新的神经或颅神经缺损时，促进及时的神经检查。概括来说，就是平稳苏醒。 IV、腹主动脉修复术修复术的适应证：最大直径大于5.5cm；扩张速度超过1cm/年；或AAA（腹主动脉瘤）出现继发症状。在女性中，由于破裂率较高，无症状AAA修复术的直径阈值较低，女性的围术期风险也可能较高。B、开放式腹主动脉手术 3、麻醉技术 回顾性数据表明，在择期AAA修复术使用硬膜外麻醉有助于改善死亡率。 10、开放主动脉 c. 准备释放主动脉钳时 每分钟通气量也可能增加，引起轻度呼吸性碱中毒。C、腹主动脉瘤破裂的紧急修复 4、低血压复苏：应在限制液体输注量的条件下建议维持收缩压在70-100mmHg。这种治疗策略的证据是从创伤文献中借鉴而来的，而这种策略在主动脉破裂综合征中尚未被研究过。这一策略背后的生理学原理是限制低体温和稀释性凝血病变，同时避免由于收缩压升高引起的凝块破坏（clot disruption）。 V、胸腹主动脉瘤修复术D、开放式胸主动脉瘤修复术 3、肾脏保护 直接向肾动脉灌注冷晶体液（有时包括甘露醇或甲基强的松龙，冷却至4℃，“肾冷却（renal cold）”）可减少肾损伤的发生率。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-4-11 08:15 编辑
第29章 心脏手术麻醉（第9版第24章） II、心脏手术的术前评估D、心脏用药 4、阿司匹林表29.3 抗血小板药物（新增2种药物）
药物抑制机制半衰期作用持续时间可逆性解决办法
Cangrelor坎格瑞洛二磷酸腺苷受体拮抗剂2-5分钟1小时是输注血小板或手术前等待6小时
Vorapaxar沃拉帕沙蛋白酶激活受体17-13天4个月是输注血小板
IV、麻醉诱导C、体外循环 2、CPB维持 a.心肌保护 2、温血心脏停搏技术 监测血糖水平，将血糖控制在80-180mg/dl（4.44-10mmol/L）之间，根据需要静脉注射或输注胰岛素。 d. 酸碱管理 3、 通常，当心脏停搏时，α-稳态用于成人，pH-稳态用于儿童。D、CPB脱机 2、从CPB分离 a.“排气” 通过操纵心脏和心室充盈，可以将左心室内的空气通过主动脉根部通气口释放和抽吸出来。E、当CPB脱机时 1、压力维持 将CPB贮血槽内血液回输体内过程中，通过MAP、PA、CVP和TEE的指导，维持最佳充注状态。 V、术后监护B、并发症 3、心脏压塞 TEE对快速诊断非常有帮助。 VII、其他心脏手术C、DHCA（深低温体循环） 3、体温监测 对于成人，鼻咽温度最接近脑温。E、心脏移植 1、供体的麻醉管理 b. 心源性死亡后供体器官移植是一项新兴技术，有望增加器官捐献的总数量。供体患者在发生心脏骤停且被认为是不可逆的情况下，可以利用各种保存技术采集并运输心脏和肺脏。这些器官的移植受者的转归与脑死亡患者捐献器官的受者的转归相当。 2、受体的麻醉管理 c. 有创监测 可使用PA导管和TEE。应关闭植入式心脏除颤器（ICD）。G、VAD（心室辅助装置） 体外型使用一个置于体外的泵，在很大程度上已经被植入胸部的更小的泵所取代。 1、植入型设备（如NovacorLVAS、HeartMate XVE/IP/VE、HeartMatePneumatic、HeartMate II/III、Thoratec IVAD、Impella）。d. 轴流（axial flow）装置提供恒定的血流，减少脉动性动脉灌注。1、HeartMate II比其他设备更小，因此适用于更广泛的患者，可作为移植的桥梁，或作为移植不合格的心力衰竭患者的长期设备，以提高生存和生活质量。它比HeartMate XVE的存活率更高。2、与HeartMate II相比，HeartMateIII在不良事件发生率和电池寿命方面有了改善，而且体积更小，这可能有利于使植入技术更加微创。2、Impella是一种经皮植入的VAD，可以通过股动脉或腋窝动脉的主动脉瓣逆行植入。已用于心衰、心源性休克（CS）患者，和接受经皮干预的高危患者。它提供高达6.2L/min的心输出量。3、VAD植入术的麻醉注意事项d. TEE还可评估室间隔的位置，以指导泵输出和评估心室功能和容量状态。f. 装置的流量很大程度上取决于心室的容积。静脉回流减少或低血容量的信号是泵血率降低，而泵血率通常随容积补充而改善。通常需要血管加压药，如去甲肾上腺素和血管加压素，来改善血管舒张。 I、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1、麻醉管理a. 使用TEE正确定位新瓣膜需要全身麻醉。如果是X线透视和TTE用于瓣膜部署（deployment）和评估，监控下麻醉（MAC）或有意识的镇静可以使患者很好的耐受手术。b. 快速心室起搏起搏频率为140~200次/分钟通常会导致1:1的心室捕获，足以降低脉压和心输出量。 VIII、手术室外心脏手术的麻醉B、使用AngioVac设备（Vortex Medical）的血栓抽吸术，结合静脉吸引插管和V-V体外循环，以实现抽吸血栓和过滤其他碎片。可用于从肺血管系统、外周血管系统或右心房清除血栓，而无需同时进行溶栓治疗。1、麻醉管理取决于手术指征。可能出现急性PE、右心室功能障碍、心律失常、静脉栓塞事件或既往溶栓治疗失败的并发症。建议全麻联合TEE及动脉穿刺置管进行有创血压监测，可考虑中心静脉通路。2、V-V体外循环是为了过滤血栓物质和其他碎片而建立的。患者在开始治疗前进行肝素化使ACT至250-300秒。V-V体外循环的进入部位应与手术医生讨论，因为如果需要更多的中心静脉入路，可能会限制右侧颈内静脉入路。E、经导管消融术和电生理手术在心导管或电生理实验室进行。常用的手术包括肺静脉隔离（PVI）消融房颤/扑和室上性心动过速（SVT）。 1、麻醉管理由手术类型决定。PVI是在全身麻醉下进行的，因为与有意识的镇静下的PVI相比，对治疗有更持久的反应。然而，室速消融术是在镇静状态下进行的，以避免全身麻醉抑制心律失常。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-4-18 17:34 编辑
第30章 头颈部手术麻醉（第9版第26章）
I、眼科手术的麻醉B、麻醉管理 4、全身麻醉 a.目标包括（1）平稳诱导维持眼内压稳定；（2）预防和治疗OCR（眼心反射）；（3）开始眼部手术后，不论是否使用肌松剂，维持足够的麻醉深度，手术区静止不动；（4）避免术后恶心呕吐（PONV）；（5）平稳苏醒。c. 氯.胺.酮可引起眼睑痉挛、眼球震颤和呕吐。可能会增加动脉压和眼压。因此，氯.胺.酮通常不是大多数眼科手术的理想选择。C、几种眼科手术的麻醉 1、开放性眼外伤 a.琥珀酰胆碱 快速顺序诱导时也可使用罗库溴铵1.2mg/kg。 2、斜视矫正术 b. 术后恶心呕吐 减少PONV发生率的策略包括尽量减少阿片类药物、多模式镇痛、联合使用不同作用机制的止吐药（昂丹司琼、地塞米松、氟哌啶醇等）、胃管减压（OGT）、确保充分的补液以及尽可能选择全凭静脉麻醉（TIVA）。 II、耳鼻喉科手术的麻醉D、上呼吸道手术 4、唇腭裂（CLP）修复a. 由于患者可能有相关的异常，包括心脏或气道畸形，因此有必要进行详细的术前评估。b. CLP修复需要全麻。使用经口RAE异形气管导管可能会在放置口腔填塞物时扭结或移位。 经口RAE导管（图片来源：https://aam.ucsf.edu/rae-tubes） c. 苏醒前，用OGT（经口胃管）清除胃中的血液。用软尖导管轻轻抽吸口咽部，同时沿舌头前进，避开新修复的腭部。d. 考虑到术后气道梗阻，采用多模式镇痛以减少阿片类药物需求，并在患者完全清醒时拔管。如果患者舌部梗阻，手术医生可以用缝线将舌头向前牵移。术后在小儿重症监护病房需要进行监护。 6、使用激光的ORL手术 f. 激光手术期间可选用的气道 Xomed-II型屏蔽激光导管（图片来源：https://aneskey.com/anesthesia-for-laser-airway-surgery/） IV、牙科、口腔及颌面手术的麻醉 A、麻醉方法。大多数牙科和口腔手术可以在门诊在局部麻醉下进行，辅以镇静剂或不用镇静，而大多数颌面手术需要全麻。 1、需行全麻的牙科患者可能是幼儿、有严重恐惧症或有精神躯体损害的成人，常需要药物治疗。配合的患者可口服咪达唑仑或滴鼻、右美托咪定滴鼻。对于激动或不配合的患者，肌注氯.胺.酮可能是必要的，可与咪达唑仑和格隆溴铵联合使用，以分别拮抗不良心理反应和流涎。2、经鼻气管插管颅底骨折禁止经鼻插管。3、详细的气道评估和与手术医生讨论是很重要的。上颌下颌骨骼异常、病理颞下颌、面部骨折、颌间固定或牙关紧闭的患者可能需要清醒的纤支镜气管插管，如果预期有困难气道，则需要考虑择期气管造口术。B、控制性降压麻醉在正颌手术和其他颌面部手术中，可能会显著出血。可通过吸入麻醉药、输注α-和β-肾上腺素能阻滞剂、血管扩张剂、强效阿片类药物和头高位进行控制性低血压（平均动脉压60-70mmHg）以减少失血、改善手术视野。细致监测（可监测有创血压、ECG、失血量和尿量）是必要的，以确保所有重要器官有足够的灌注。患者的整体健康状况，如高血压控制不佳、缺血性心脏病、颈动脉狭窄、肝或肾疾病，可能不适合使用控制性降压。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-4-25 19:13 编辑
第31章 泌尿外科手术麻醉（第9版第31章）
I、泌尿外科特殊手术的麻醉
C、TURP
3、并发症
b. 膀胱穿孔是严重的并发症。适当麻醉水平下的肌松、神经肌肉阻滞或脊髓麻醉可将这种风险降至最低。
D、激光切除前列腺
2、KTP
在PVP过程中，适当麻醉水平下的肌松、神经肌肉阻滞或脊髓麻醉也很重要。
E、RRP
1、麻醉
a. 开腹RRP
目前，腹横腹筋膜（TAP）阻滞和腹直肌鞘阻滞被用于减少阿片类药物的使用。
c. 机器人辅助耻骨后前列腺切除术（RARPs）与开腹和腹腔镜前列腺切除术相比，因其输血率下降、尿失禁恢复更快、勃起功能障碍减少而越来越常见。RARP的麻醉方案与LRP的麻醉方案相似。需要标准静脉诱导和气管插管的全麻。因为在截石位时，患者的手臂会被收纳，很多麻醉医师主张在患者的双臂均开放静脉输液通路，并在双侧手臂均放置无创血压袖带。这样有助于弥补术中难以评估患者手臂测量血压。值得注意的是，穿刺针推进可能意外地侵入大血管或进入胃。因此，建议术前测血型，用胃管减压。胃减压也可以减少因胃内容物反流流入患者眼睛而造成的眼部损害。神经肌肉阻滞是极其重要的，因为在机器人工作期间，患者的任何体动都可能导致严重的并发症。患者常被置于陡峭的Trendelenburg位，以方便手术暴露骨盆深部器官。Trendelenburg位会增加颅内压和眼压，还可能导致物体击中患者面部。因此，必须密切监测患者，以防止伤害。在机器人前列腺切除术中，液体管理也非常重要。过多的液体与术后吻合口漏的风险增加，以及Trendelenburg位时声门和眼周水肿的风险增加有关。然而，限制性液体管理可能导致下肢低血压引起急性肾小管坏死和筋膜室综合征。
e. 并发症
建议开通两条静脉通路和双臂均放置血压袖带（见上述RARP部分）。
F、肾切除术
3、麻醉
c. 全麻联合硬膜外麻醉
也可考虑TAP阻滞用于适当的疼痛控制。
G、膀胱切除术
3、麻醉
c. 推荐采用全麻联合硬膜外麻醉或TAP置管。
I、肾移植
1、麻醉
b. 胃排空延迟
接受腹膜透析或有自主神经病变的患者应考虑快速序列诱导。
c. 肌松很重要，应持续到关闭腹筋膜。呛咳可能使移植的肾脏脱离血管吻合口。顺阿曲库铵是首选的神经肌肉阻滞剂。罗库溴铵也被使用。然而，舒更葡糖（Sugammadex）尚未被批准用于终末期肾病患者。
e. 术中低血压
如果需使用药物，可考虑注射去氧肾上腺素、输注去氧肾上腺素，或输注多巴胺。α-激动剂如去氧肾上腺素以往被认为通过血管收缩减少肾血流量。然而，α-激动剂已成功地用于这些治疗。
III、存在脊髓病变的患者
B、自主神经反射亢进
4、治疗
对于短小手术，脊髓麻醉可能比硬膜外麻醉更可取，因为无多余扩散节段的阻滞更可靠。（For short procedures, spinal may be preferable to epidural anesthesia because of more reliable block without spared segments.）
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-2 07:28 编辑
第32章 妇产科麻醉
I、妊娠母体生理D、神经系统 1、 对于孕妇，静脉注射麻醉药的诱导速度因心输出量增加而增快，而吸入麻醉药的诱导速度因通气时间增加和FRC降低而减慢。 II、分娩过程C、胎儿评估 缺乏变异可能与胎儿缺氧、神经源性异常，和分娩期使用的阿片类药物或其他药物的副作用导致中枢神经系统（CNS）抑制等有关，并且必须对相应类型FHR减速（FHR从基线下降至最低点超过15秒）进行干预。 1、早期减速（通常低于基线20次/分） 3、晚期减速是在宫缩开始后10到30秒开始的逐渐重复的减速，宫缩结束后才逐渐恢复到基线水平。 4、电子FHR检测仪的局限性 a.胎儿头皮刺激：胎儿头部受到手指或仪器刺激后FHR加速与健康的非酸性胎儿相关，pH值至少为7.19。 III、分娩常用药物 A、血管升压药 3、稀释的去甲肾上腺素可用于抵消脊髓麻醉引起的低血压，增加心排血量，与去氧肾上腺素相比，心动过缓的发生率较低。去甲肾上腺素不如麻黄碱和去氧肾上腺素常用，其在分娩中的使用是一个活跃的研究领域。 C、宫缩抑制剂 3、特殊药物 d. 硫酸镁 由于无效，硫酸镁不再被推荐用于保胎。 IV、药物胎盘转运C、阿片类药物很容易通过胎盘，引起胎儿神经和呼吸抑制。E、抗胆碱能药物的转运是多样的：格隆溴铵不易转运，而阿托品完全转运。少量的乙酰胆碱酯酶抑制剂被转运。G、局麻药为弱碱性，解离度低，因此当被吸收进入母体血液时（如经硬膜外静脉丛），可能会穿过胎盘。 V、分娩镇痛B、全身镇痛用药 2、阿片类药物 值得注意的是，瑞芬太尼和芬太尼具有通过PCA自我给药的优势。瑞芬太尼被胎儿快速代谢，母体半衰期较短。芬太尼优于哌替啶，因为其呼吸抑制和恶心的发生率较低。两种药物都有良好的胎儿预后。C、硬膜外镇痛 1、操作技术 a.静脉通路 一些麻醉医师会常规预输500ml液体，但关于预输液对FHR的影响，一些小型研究的数据提供了相互矛盾的结果。 5、麻醉用药 a. 试验剂量如果可能的话，试验剂量应在一次宫缩完成后给予，以易于鉴别心动过速或高血压的潜在原因。b. 局麻药联合阿片类药物对于患者自控的硬膜外镇痛，现在首选的是通过程序间歇硬膜外给药，而非持续硬膜外输注（CEI）。与持续输注相比，间歇给药有更大范围的麻醉扩散，从而减少了局麻药的使用和更少的运动阻滞，同时有更大的患者满意度。在分娩过程中，使用高浓度局麻药并不少见，例如0.125%-0.25%布比卡因或0.1%-0.2%罗哌卡因，以满足镇痛需求。c. 在硬膜外镇痛开始时和给局麻药后，必须更频繁地监测血压，因为低血压可能表现出症状并引起胎盘灌注受损。6、并发症a. 由于镇痛不足，硬膜外导管重置率在5%-13%之间。c. 硬膜穿破后头痛（PDPH）意外穿破硬脊膜的病例中，约有52%会导致强度不等的额部或枕部头痛，穿破后5天内可能会出现颈部放射。头痛通常是直立性的，症状在直立后几秒内出现，在水平卧位后迅速缓解。PDPH的危险因素包括年轻年龄（＜40）、女性、低BMI、有PDPH病史、使用斜口穿刺针、阴道分娩。对于轻度的PDPH，输液、卧床休息、止痛药、咖啡因和避免搬重物可能有助于治疗症状，但研究尚未显示能有效预防PDPH。罕见的并发症包括脑膜炎、硬膜下血肿、复视、听力丧失和脑静脉血栓形成。如果保守治疗或上述EBP治疗对头痛无反应，则应考虑这些严重的并发症。d. 药物注入血管内当怀疑药物误入血管，应停止注药，并立即采取适当的治疗，包括注射脂肪乳剂（intralipid）。D、脊麻：小剂量单次蛛网膜下腔内注射0.25%布比卡因（1-2.5mg）可提供持续90分钟的迅速镇痛作用。由于分娩时间长而脊麻持续时间有限，单针脊麻不适合分娩妇女。由于局麻药起效快，如果即将分娩，可采用脊麻。可以加入吗啡以延长镇痛时间，但研究数据不一致。E、脊麻-硬膜外联合镇痛（CSE） 既能快速起效（2-5分钟）用于晚期分娩，又有利于CEI。分娩疼痛使一些患者在硬膜外置管过程中不能很好配合，脊麻镇痛可能提高后续硬膜外置管的成功率。此外，开始硬膜外镇痛时，鞘内麻药的扩散可能是不可预测的。添加亲脂性阿片类药物可减少所需的局麻药剂量，从而限制与局麻药相关的运动阻滞和显著的低血压。这可能对前负荷依赖的患者有帮助。尽管硬脊膜被穿刺，但使用小尺寸穿刺针时，没有发现PDPH的增加。硬脊膜穿刺可增加椎管内感染的风险。蛛网膜下腔内阿片类药物给药与硬膜外给药相比，瘙痒发生率较高。F、硬脊膜穿破硬膜外阻滞（dural puncture epidural，DPE）是一种用脊麻针穿刺硬脊膜的技术，但与CSE不同的是，不直接向蛛网膜下腔内注射药物。研究表明，与腰椎硬膜外麻醉相比，由于局麻药迁移到蛛网膜下腔内，骶节阻滞更为频繁。研究数据是矛盾的，但一些研究表明，与硬膜外分娩镇痛相比，DPE能改善分娩质量，且与CSE相比副作用更少。 硬膜外（EPL）、硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）、腰硬联合（CSE）的比较（图片来源：https://anesthesia.roundsapp.org/DtDqH8cCsR） VI、剖宫产麻醉 剖宫产指征可以是母体（如先前剖宫产、分娩停滞、引产失败、病理胎盘或子宫）或胎儿（如畸形、对胎儿健康的关注）的原因。A、无论采用哪种麻醉方式，体位应包括手术台左倾15°，以减轻主动脉下腔静脉压迫，防止产妇低血压和子宫功能不全。B、预防误吸应采用非颗粒性抗酸剂、H2受体拮抗剂和/或甲氧氯普胺。对于择期剖宫产，清饮料的摄入可直到手术前2小时。产妇在整个分娩过程中可以允许摄入适量的清饮料，但那些有误吸危险因素（如病态肥胖）或手术分娩风险增加（如不乐观的胎儿心率描记）的产妇应额外限制口服液体的摄入量。C、麻醉技术 1、区域麻醉是更常用的方法，它益于母体和胎儿，包括避免气道操作、尽量减少胎儿药物暴露和减少失血。a. 脊麻起效快，但持续时间有限。T4腹部脏器感觉覆盖充分。使用重比重布比卡因（0.75%布比卡因与8.25%葡萄糖混合而成）可以控制局麻药向头侧的扩散。剖宫产时脊麻用布比卡因的ED95是11.2mg。常见的佐剂包括用于术中疼痛控制的亲脂阿片类药物（如芬太尼或舒芬太尼）和用于长效镇痛的亲水阿片类药物（如吗啡或氢吗啡酮）。同时补液和预防性输注去氧肾上腺素可减轻交感神经被抑制相关的低血压。术后应监测和评估患者是否有延迟性呼吸抑制和瘙痒。b. 当硬膜外分娩镇痛被用来提供剖宫产手术麻醉时，最常采用硬膜外麻醉。与脊麻相比，硬膜外麻醉起效较慢，局麻药用量较高，必要时可再给药。常用的局麻药包括2%的利多卡因加肾上腺素和3%的2-氯普鲁卡因；由于布比卡因起效缓慢，其使用受到了限制。在利多卡因或2-氯普鲁卡因中加入碳酸氢钠可加速其起效。应持续关注患者的感觉平面和必要时硬膜外重新给药。胎儿分娩后，通过硬膜外给予2-3mg不含防腐剂的吗啡改善术后镇痛。术后监测呼吸抑制和瘙痒是必要的。2、全身麻醉. d. 诱导后通常不需要额外的神经肌肉阻滞。e. 苏醒和拔管是一个高危时期，特别是当插管困难或术中出现大量液体转移时。应采用严格的拔管标准，可考虑延迟拔管。f. 在没有使用长效椎管内阿片类药物的情况下，适当的术后疼痛控制可能需要区域阻滞（如腹横筋膜阻滞，如果没有禁忌症的话）或开始静脉阿片类药物患者自控镇痛。 VII、子痫前期尽管病因尚不完全清楚，但可能的发病机制包括多种因素，包括过度的母体免疫和炎症反应，以及导致血管生成因子上调的慢性子宫胎盘缺血。A、诊断1、妊娠20周后持续高血压提示应进行子痫前期诊断性检查。2、美国妇产科医师学会定义了子痫前期的诊断：单次血压测量结果＞160/110mmHg或两个间隔超过4小时的血压测量＞140/90mmHg结合蛋白尿或终末器官损害的证据（血小板减少症、肺水肿、肾功能不全或肝功能受损）。3、重度子痫前期的定义是：除视力障碍、新发头痛或上述终末器官并发症外，两次至少间隔4小时血压＞160/110mmHg。 B、处理1、产科处理a. 对于无严重特征的早产和子痫前期孕妇，最好在妊娠37周前进行妊娠管理和监测。b. 妊娠34周或以上有严重特征的子痫前期建议分娩。胎盘娩出是子痫前期公认的治疗方法。2、药物治疗c. 液体管理容量评估是一项挑战。血管内虚脱应通过明智的使用晶体液来纠正，因为先兆子痫患者发展为肺水肿的风险增加。d. 凝血异常血小板计数小于10万/μL是最常见的凝血异常。应考虑同时存在其他止血异常（如凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长、低纤维蛋白原）。定期重复做凝血检查是可取的。C、麻醉1、椎管内麻醉a. 椎管内麻醉是分娩镇痛、阴道分娩或剖宫产的首选麻醉类型。b. 大约20%的子痫前期患者血小板计数＜150,000x109/L，在重症患者中高达50%。在进行任何椎管内操作（包括拔出硬膜外导管）之前，最好先检查血小板计数。d. 脊麻越来越多的文献表明，脊麻与子痫前期患者更严重的低血压无关，支持该技术的安全使用。 VIII、围产期出血 A、产前出血 1、前置胎盘 胎盘边缘到宫颈内口的最小距离为1cm建议进行阴道分娩。（A minimum distance of 1 cm fromplacental edge to the internal os is recommended to proceed with vaginaldelivery. ） 2、胎盘早剥 三分之一的妊娠期凝血症是由早剥引起的，这增加了弥散性血管内凝血（DIC）的风险。 B、产后出血：定义为阴道分娩后失血量＞500ml或剖宫产后失血量＞1000ml。 1、子宫弛缓 危险因素包括剖宫产、引产、高血压、糖尿病、产程延长和高龄产妇。 2、胎盘滞留 应避免使用面罩吸入麻醉，因为有胃胀和气道无保护的风险。 5、子宫内翻 IX、羊水栓塞 A、羊水栓塞（AFE）应鉴别诊断任何突发心肺衰竭或子痫。通常表现为低血压、缺氧和凝血功能障碍。AFE是一种排除性诊断。也应同心肌梗死、肺栓塞、过敏反应、子痫和败血症鉴别。病理生理学。C、临床表现危险因素包括高龄产妇、胎盘早剥、子痫和引产。AFE仍然是一种临床诊断，不建议进行实验室检测来确认或排除。D、表现3、凝血大多数患者发生正常凝血级联反应中断，导致最初心肺不稳定的患者发生DIC和出血。E、AFE的处理肺动脉高压引起的右心衰可用多巴酚丁胺和米力农等肌力抑制剂治疗。患者可对西地那非、吸入或静脉注射前列环素、吸入氧化亚氮以降低肺血管阻力产生反应。为了解决凝血异常，建议保持血小板计数＞5万，并保持正常的INR。当需要时应使用后叶催产素、麦角衍生物、前列腺素治疗子宫张力减退。严重的AFE会导致心血管虚脱，需要插管和心肺复苏。体外膜氧合（Extracorporealmembrane oxygenation）是目前最有效的抢救方法。主动脉内球囊反搏和体外循环也被使用。产科医生应作出立即分娩的决定，以最大限度地提高胎儿存活的机会，并帮助产妇复苏，但建议是大于23周的胎儿。 X、妊娠期非产科手术的麻醉A、麻醉管理的目标 2、致畸作用 2016年，美国FDA发布药品安全通告警告说，重复或长时间在手术或检查操作中使用全麻或镇静药物的3岁以下的儿童或妊娠晚期的孕妇，可能会影响儿童的大脑的发展。然而，引用的临床研究中没有孕妇的数据，并且随后的一系列研究显示，没有证据表明暴露于麻醉中的幼童的神经发育受到影响。氧化亚氮可能干扰DNA合成，通常孕早期和孕中期应避免应用。3、胎儿的健康：怀孕期间接受手术的孕妇有较高的早产率。腹腔镜检查与较高的不良妊娠结局发生率无关。B、与妊娠直接相关的手术2、堕胎或流产宫颈扩张和阴道流血常提示不完全流产和稽留流产。3、监护和麻醉在妊娠中期及晚期应考虑气道保护。4、宫颈无力症为了覆盖宫颈、阴道和会阴，达到T10平面的感觉阻滞是必要的。5、产后绝育手术的麻醉所有患者都应预防误吸。6、环扎术：预防性环扎术在妊娠中期的早期进行，以防止早产。抢救性环扎术可能伴有膜脱垂和宫颈扩张。在约30分钟的手术过程中需要达到T10感觉平面。推荐脊麻，但如果预计手术复杂，硬膜外置管麻醉可能更合适。C、妊娠状态下的其他手术2、妊娠期最常见的急症包括阑尾炎、胆囊炎和肠梗阻。 XI、妊娠期CPRA、妊娠期心搏骤停CPR比未怀孕者更难实施，但与院外患者相比存活率高达58.9%。1、当发现孕妇心脏骤停时，应立即启动标准的基本生命支持和启动孕产妇心脏骤停小组（如果发生在医疗机构内）。2、患者应置于仰卧位对其进行胸外按压。若在脐处或脐以上触诊子宫，或无法评估子宫，需手动将子宫向左移位，以减轻主动脉腔静脉压迫。（由于妨碍有效的胸外按压，不建议向左倾斜。）3、胸外按压时不建议改变手的位置。（先前的指南对胸骨进行更高部位的按压没有得到证据的支持。）4、当有指征时，不应为了移除有创胎儿监护仪而延迟除颤。除颤能量在怀孕期间没有变化。前外侧电极片放置在推荐的默认位置，需要注意的是外侧电极片放置在乳房组织下方。5. 由于低氧储备和高代谢需求，孕妇可能会出现低氧血症的快速发展。困难的气道管理也应该是预料之中的。6. 由于下肢静脉回流可能受阻，应在膈以上部位建立静脉或骨内通道。7. 复苏药物应按照ACLS指南使用。8. 在母体心脏骤停期间不应该进行胎儿健康评估，因为有干扰母体复苏或监测的风险。9. 对于宫底高度在脐或脐以上的孕妇，如果复苏不成功，应在产妇心脏骤停后5分钟内完成剖宫产。剖宫产可促进产妇复苏，同时限制胎儿缺氧的发展。分娩应在心脏骤停发生地点进行；患者不应被转移。10. 可通过缩写字记忆母体心脏骤停的原因：BEAUCHOPS（bleeding出血/DIC、embolism栓塞、anesthetic complications麻醉并发症、uterine atony子宫弛缓、cardiac disease心脏病、hypertension高血压、other其他[标准ACLS指南中常见的病因]、placenta previa前置胎盘或placental abruption胎盘早剥、sepsis脓毒血症）或ABCDEFGH（anesthetic complications麻醉并发症或accidents/trauma事故/创伤、bleeding出血、cardiovascular causes心血管原因、drugs药物、embolic phenomena栓塞、fever发热、general 、hypertension高血压)。 （图片来源：https://avive.life/reports/cardiac-arrest-in-expecting-mothers/） XIII、取卵手术的麻醉A、在超声引导下经阴道用穿刺针取出卵母细胞。手术过程中不体动可将风险降至最低，并可提高手术质量。监护麻醉（MAC）下中至深度镇静是最常见的麻醉选择。咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼和哌替啶似乎不影响生育。B、全身麻醉虽然在卵泡液中发现丙泊酚，但未观察到DNA损伤，生育结果可与区域麻醉技术相媲美。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-4 12:30 编辑
第33章 儿科麻醉和新生儿管理（第9版第30章与第31章合并）
II、一般评估A、病史 （图片来源：https://hafizhelperseries.com/what-is-apgar-score-newborn-assessment-tool/）B、体检 （图片来源：https://ninos-proximaword.com/doc/99106442/Ballard-Score-p4196239r3soz5） III、与麻醉相关的新生儿常见问题B、呼吸障碍 3、呼吸暂停 b.新生儿术后呼吸暂停 1、早产儿窒息与麻醉有关。术后呼吸暂停的病因是多方面的。已确定的危险因素包括手术时小于60周的胎龄、贫血、大于胎龄儿、低体温以及全身麻醉引起的低氧血症和高碳酸血症引起的通气反应改变。 2、如果不可能推迟手术，直到患儿更成熟，对于小于60周胎龄接受麻醉的新生儿，谨慎起见术后应监测呼吸暂停24小时。Cotes CJ等人在之前的Meta分析中发现，胎龄48周以内的患儿在疝修补术后呼吸暂停的发生率仍保持在5%以上，胎龄56周后下降到不足1%。有呼吸暂停病史的婴儿术后呼吸暂停的风险增加，应积极监测。E、胃肠道疾病 6、坏死性肠炎（NEC） g. 麻醉方面的注意事项包括由腹部脓毒症引起的血流动力学不稳定、腹围增加导致通气困难，以及严重的代谢性酸中毒，这些与重度NEC相关。同样重要的是防止胃内容物误吸和在存在显著的第三空间液体流失的情况下维持器官灌注。F、神经系统疾病 1、抽搐 c.实验室检查 3、影像学检查有时还需要脑电图，有时需要给药维生素B6。 VII、手术室准备B、麻醉环路 2、开放环路无重复吸入（MaplesonD） （图片来源：https://www.indiamart.com/proddetail/mapleson-d-bain-circuit-8661067430.html）C、气道装备 4、气管导管 气管插管的型号大小是患儿术后恢复的重要因素。麻省总医院主要使用有套囊的气管导管。导管的尺寸可以用公式来估计：气管插管尺寸（mm内径）=（年龄/4）+ 3.5。 VIII、诱导技术C、吸入诱导 2、麻醉兴奋期伴有不良共轭凝视（disconjugate gaze）、結膜血管充血（injectedconjunctiva）、气道阻塞增加、呼吸模式改变、肌肉痉挛，喉痉挛和支气管痉挛风险增加，此外，在吸入诱导过程中还经常遇到交感神经反射，表现为心率和血压升高。这是麻醉诱导的关键期；因此，在此阶段应尽量减少手术室内的噪音和活动。如果患儿家长在场，应向他们解释。 3、方法 a. 8个月至5岁的儿童吸入诱导可以从氧化亚氮开始（即4L/min氧气和6L/min氧化亚氮）。一旦氧化亚氮起效，表现为注意力丧失和患儿缺乏反应，七氟烷的浓度可从0.5%逐渐增加至1%。c. 单次呼吸诱导1、单次肺活量吸入8%七氟烷和70%N2O-O2，可使意识消失。地氟烷和异氟烷是刺激性麻醉药，不建议用于吸入诱导。2、麻醉机环路内预先充入70%N2O-O2和7%-8%七氟烷。环路末端应该用塞子或另一贮气囊堵住。应注意避免麻醉气体对房间内人员的环境暴露。3、在面罩上涂香味或香味润唇膏可能会增加儿童的接受度。E、静脉诱导 1、大于8岁的儿童 氯.胺.酮（1-2mg/kg）是一种有用的诱导药物，用于需要诱导后血流动力学稳定的患儿。 IX、气管内插管 A、经口气管插管 3、在Hochman和Zeitels等人之前的一项研究中，已证实在插管时将患者摆为一种屈曲-屈曲位可以实现声带完全暴露。麻省总医院在某些利用嗅位无法获得清晰声带视野的情况下实践了该技术。 （图片来源：Hochman, I. I., Zeitels, S. M., &Heaton, J. T. (1999). Analysis of the Forces and Position Required for DirectLaryngoscopic Exposure of the Anterior Vocal Folds. Annals of Otology,Rhinology & Laryngology, 108(8), 715–724. doi:10.1177/000348949910800801） XI、药物治疗F、脊麻 1、适应证 a.小于60周胎龄的早产儿、有呼吸暂停和心动过缓、支气管肺发育不良或需要长期呼吸机支持的婴儿在全麻后发生呼吸暂停和心血管不稳定的风险增加。脊麻可以降低这些术后麻醉并发症的可能性。脊麻的好处不只是术后疼痛管理。此技术在婴儿中可以避免气道内固定，降低术后早期呼吸暂停的风险，并保持血流动力学稳定。Jones LJ等人在Cochrane综述中表明，中等质量的证据支持脊柱麻醉优于全身麻醉，在早产儿中，术后呼吸暂停的可能风险降低了47%。需要治疗的人数估计为4人。Liu等人最近发表的研究表明，与全麻相比，接受脊麻进行疝修补的婴儿r-FLACC评分显著较低（修改后的Face面部、Legs腿、Activity活动、Cry哭、Consolability可安抚性评分），并且小于60周胎龄的婴儿术后对扑热息痛的需求更少。无论采用何种麻醉方法，这些婴儿术后仍需要至少24小时的心肺监测。在脊麻期间静脉或吸入药物可能会抵消脊麻对术后早期呼吸暂停的保护的潜在好处。3、方法 a. 体位可在手术室团队合作下，患儿摆为侧卧位或坐位实施麻醉。所有接受脊麻的婴儿在进入手术室前，在L4-L5间隙应用EMLA乳膏，并用Tegaderm透气胶膜覆盖30分钟。由一名助手为婴儿固定体位（见图33.1）。脊柱给药后，立即启动计时器。在脊麻后，在其中一个肢体开放静脉通路。婴儿对尝试下肢静脉置针没有反应或检测到下肢运动麻痹被视为脊麻成功起效的指征。如果无法在下肢开放静脉通路，则在上肢尝试。在脊麻后30分钟、45分钟和60分钟，告知手术医生，以帮助跟踪手术进展。b. 在整个手术过程中都应对患儿进行监测。保持正常是必要的，特别是对早产儿和新生儿。脊麻后，婴儿应保持仰卧位；应避免Trendelenburg体位和抬腿，因为局麻药可能在蛛网膜下腔向头侧转移扩散。尤其要注意脊麻下婴儿哭闹的音调。低沉或微弱的哭声是脊麻平面高的标志。暂时性霍纳综合征在这一人群中很少有报道，没有其长期影响的报道。 图33.1 为婴儿手术实施脊麻。A（左图）、通过团队合作实现脊麻的最佳体位。B（右图），放置头架，以便在手术过程中监测、安抚和接触清醒的患儿。给婴儿摆体位是至关重要的，这样就可以在脊麻期间的任何时候进行全身麻醉和插管。 XIV、小儿麻醉特殊问题G、神经毒性 2、人们越来越关注全身麻醉对患儿远期发育的影响。第一个前瞻性随机对照试验（GAS；NCT00756600）研究了全麻与区域麻醉对接受腹股沟疝修补术婴儿神经发育结果的影响，Davidson等人和McCann等人就研究结果发表了两篇文章。GAS研究表明，健康儿童接受一次略少于1小时的七氟烷麻醉，在2岁和5岁时智力得分没有变化。较长暴露时间、多次暴露和有合并症的儿童的远期发育影响尚不清楚。DavidsonAJ, Disma N, de Graaff JC, et al; GAS Consortium . Neurodevelopmentaloutcome at 2 years of age after general anaesthesia and awake-regionalanaesthesia in infancy (GAS): an international multicentre, randomisedcontrolled trial. Lancet.2016;387(10015):239-250. doi:10.1016/S0140-6736(15)00608-XMcCann ME,de Graaff JC, Dorris L, et al. Neurodevelopmentaloutcome at 5 years of age after general anaesthesia or awake-regionalanaesthesia in infancy (GAS): an international, multicentre, randomised,controlled equivalence trial. Lancet. 2019;393(10172):664-677. doi:10.1016/S0140-6736(18)32485-1
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-5 14:31 编辑
第34章 手术室外麻醉（第9版第33章）
I、概述非手术室麻醉（NORA）手术的数量持续快速增加。正在进行的技术进步和创新在经皮图像引导操作方面继续迅速发展。因此，操作在技术上变得更加复杂。与之相伴的是复杂病例的麻醉监护创新，如高级的通气技术。NORA场所通常包括：介入放射学（IR）、诊断放射学（磁共振成像MRI和计算机断层扫描CT）、电生理学和内窥镜。虽然同样的原则和注意事项也适用于在主手术室外麻醉性监护（MAC）或全麻（GA）的患者，但病例的增加伴随着这些场所安全失察的增加。NORA的三个显著特征是：位置、操作者和独特的新颖性。与人体工程学、麻醉资源和人员的缺乏，以及对环境的不熟悉等相关因素可能是最大和最被低估的因素。考虑到这些因素，团队沟通、配有适当的麻醉设备、有应急方案，对以促进患者安全和手术成功至关重要。 A、手术室外所需的设备 1、确保在麻醉开始前符合所有标准（设备、安全、患者评估）。 6、专用高级紧急气道设备，如视频喉镜和/或装有光纤镜气道急救车。7、特定用于NORA的认知辅助工具，如在危机情况下作为资源使用的应急手册。C、辐射安全1、ALARA——“合理范围内尽量少”的辐射安全的主旨。目标是尽量减少对患者、医生和环境的辐射剂量。ALARA有三个原则：a、时间；b、距离；c、屏蔽。2、辐射暴露与辐射源的距离成1/4的比例。X射线源产生散射。鉴于暴露是累积的，建议尽量远离辐射源以限制暴露。延长输液管可减少给药过程中麻醉实施者的辐射暴露。3、强烈推荐使用可遮挡甲状腺的包裹式铅衣。需要一个个体化的辐射剂量测量标志来监测辐射暴露。铅质护目镜可以用来减少对角膜的辐射，辐射可能会导致白内障。 II、麻醉技术 A、程序镇静。镇静和镇痛包括从最小镇静（抗焦虑药）到全身麻醉的连续状态。经过特殊训练的护士在手术室外为ASA I级和ASA II级患者提供镇静。程序镇静包括适度镇静/镇痛，也称为有意识的镇静（CS）和深度镇静。CS被定义为“药物诱导的意识抑制，在此期间，患者能对口头命令和/或轻度触觉刺激做出反应。不需要干预来维持气道通畅，并且自主通气足够。通常维持心血管功能。”（American Society of Anesthesiologists. Continuum of depth ofsedation definition of GA and levels of sedation/analgesia. October 23, 2019）常用药物包括咪达唑仑和芬太尼。深度镇静作用发生在意识水平达到更深层次时。患者可能会被反复的疼痛刺激所唤醒。可能需要气道操作，并可能需要改为全麻。深度镇静需要更专业的提供者和气道管理。美国麻醉医师协会（ASA）、医疗保健组织认证联合委员会（Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations）和州立机构（执照委员会）有一套规定非医师提供有意识的镇静和深度镇静的指导原则。 B、MAC是医生指导的麻醉服务，由合格的麻醉提供者提供，用于诊断或治疗操作。它没有描述镇静深度的连续性。相比中度镇静，它提供更深度的镇痛和镇静，有利于某些患者和操作。优点包括保持血流动力学优于全麻。通气可能受到影响，可能需要进行保护气道操作。可能会改为全麻，应准备相关设备。虽然深度MAC对一些患者是合适的，但风险/益处必须仔细权衡。决定的各种因素包括手术、患者共存疾病和临床经验。MAC与较少的血流动力学干扰相关，可能是心血管功能严重受损患者的一个更好的选择。对于高危误吸患者和/或手术，可以在仔细准备后进行MAC。如果使用抗焦虑和镇痛技术，应重点保护气道反射。C、当需要固定气道、患者保持静止时（例如，长时间复杂手术），以及当手术涉及疼痛时，选择GA（全身麻醉）。高危患者进行微创手术时，GA的心肺风险/益处必须在个案的基础上仔细考虑。D、超声引导周围神经阻滞（PNBs）可作为主要麻醉方式或联合其他麻醉方式，和/或术后镇痛。1、臂丛神经阻滞可用于ESRD患者特定功能失调的动静脉通路治疗。2、椎旁神经阻滞（PVB）可能对肝和肾手术有益，特别是经肝胆道引流、肝消融和栓塞以及肾消融。双侧T7至T10 PVB对肝脏病变有益（因为肝脏是双侧神经支配的），而单侧PVB则足以应对肾脏手术。E、高频喷射通气（HFJV）可用于胸腔内或膈周围经皮手术，如肺静脉隔离、基底肺消融和栓塞或肝穹窿病变消融，获得优于全麻的静止。F、利用双腔管或支气管堵塞器的选择性肺隔离已被用来实现静态肺。此外，这些技术对于在诸如咯血患者的支气管动脉栓塞和大肿瘤的肺消融等手术中保护健侧肺免于出血是有用的。应备有支气管镜以确认位置。G、操作后快速康复（Enhanced recovery after procedure，ERAP）是ERAS的延伸，适用于NORA的疼痛手术。应用循证阿片类药物保守技术可以减少术后疼痛和阿片类药物需求。操作前镇痛剂如对乙酰氨基酚、塞来昔布和加巴喷丁可能是有益的。使用大剂量地塞米松和止吐药以避免术后消融/栓塞现象。这对于接受栓塞、消融和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的介入肿瘤患者人群是最有益的。 III、造影剂A、离子和非离子造影剂1、造影剂肾病（CIN）的定义：由于血管内造影剂的使用导致肾功能恶化。a. 危险因素包括既往肾功能不全（eGFR＜30）以及糖尿病和高血压病。由于造影剂注射的性质，心脏血管造影术的发病率较高。b. 对于有风险的患者应中获取其血清肌酐基础值。c. 使用造影剂之前静脉输注晶体液是预防CIN的主要方法。理想的输注速度和量尚不清楚。口服补液的作用较差。其他疗法没有强有力的证据，如N-乙酰半胱氨酸和碳酸氢钠。B、急性造影剂反应 罕见（碘造影剂0.6%，钆造影剂0.01%-0.22%）。90%的不良反应与肥大细胞、循环嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞直接释放组胺和其他介质有关。2、症状多样，从发热/潮红、恶心/呕吐到瘙痒、荨麻疹，更严重的有血管性水肿、低血压、意识丧失和心血管虚脱。可能立即出现症状，也可能延迟30分钟才出现。C、造影剂预用药策略可降低高风险患者接受低渗透性碘造影剂的反应可能性。有效的方案集中在足够的时间来达到减少循环嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞的效果。文献中多支持口服预用药优于静脉预用药。口服甲泼尼松龙和苯海拉明是理想的8小时方案 (没有H2阻滞剂相关的证据)。该方案应提前启动。加速方案不太理想；然而，必须在紧急和苏醒时给药。根据美国放射科医师协会造影剂手册推荐的加速静脉注射预用药（按需求程度递减）：1、立即静注甲强的松龙40mg或氢化可的松200mg，然后每4小时给药一次，直到使用造影剂，使用造影剂前1小时加用静注苯海拉明50mg。这种疗法通常持续4-5小时。2、地塞米松钠7.5mg静脉滴注，然后每4小时一次，直至使用造影剂前，使用造影剂前1小时再加用静注苯海拉明50mg。3、静注甲强的松龙40mg或氢化可的松200mg，加用静注苯海拉明50mg，使用造影剂之前每隔1小时给药一次。持续时间少于4-5小时的方案没有有效的证据，在没有替代方案的紧急情况下可以考虑采用。 IV、诊断性放射检查的麻醉 A、CTB、MRI 3、一般问题 对于发育迟缓的成人会出现挑战。对于这类患者，在到达MRI检查室前口服镇静药和有一个诱导区可能是有益的。与患者的主管医生协调是很重要的。不能耐受口服镇静剂的患者可能需要肌注药物。 V、CT引导下热消融的麻醉微波、射频和冷冻消融是利用极端热能诱导细胞凋亡的手术方式。将探针在CT引导下至肿瘤组织，释放能量，实现对一定大小病灶（肝脏＜3.0cm）的局部肿瘤治疗。热模式包括射频消融（RFA）和微波消融（MWA）。射频消融术是通过组织进行电传导，产生电阻加热，通过热扩散达到效果。其成本效益使其在世界范围内广受欢迎；然而，它受到组织和热导率的限制。MWA涉及介质加热。使用频率为900到2450MHz的电磁波会使细胞内的水分子振荡并产生热量。MWA不依赖于组织特性，在较大的体积中加热更快。在冷冻消融过程中，氩气迅速膨胀，温度低至-160℃，冻结并破坏肿瘤细胞。每个步骤包括1到3个冻融循环。优点是在治疗过程中可以通过CT实时显示消融区。此外，冷冻消融可以保存胶原结构;但无凝血作用，更容易出血。如果目标病灶邻近柔弱的组织结构，如肠或膈肌，可通过液体分离或CO2气腹分离。在消融区和邻近组织之间建立一个物理距离，以防止附带损害。A、CT引导下肝、肾、骨和软组织热消融1、全麻或麻醉监护（MAC）下可进行，并辅以区域麻醉。a. HFJV可用于肝穹窿病变。b. ERAP是有益的，因为大量消融可导致术后疼痛。c. 超声引导下双侧PVB（椎旁神经阻滞）有利于肝和单侧肾消融。短效PNB（外周神经阻滞）可用于肌肉骨骼手术。2、与手术医生讨论患者体位。骨状突起处垫软垫，用枕头或毯子支撑手臂，使其处于伸展的位置，但不要过分外展。以下是典型的体位；但是，要与手术团队进行沟通和确认。a. 肝：仰卧，双臂放在头上，垫毛巾卷。注意不要过度伸展手臂，防止过度外展。b. 肾：通常为侧卧位，使病灶侧在下方。这种体位降低肾脏随呼吸运动的活动性。对于深部病变，患者应俯卧位。c. 骨及软组织：累及腹部、腹膜后、胸壁、上肢骨骼、椎骨、下肢等体内异质病变。患者体位和麻醉方法是多样的。当消融发生在椎骨或临近神经的脆弱部位时，一些医院使用神经监测。3. 高达30%的肝MWA或RFA患者出现消融后综合征。该综合征包括恶心、发热、不适和即刻和延迟的术后疼痛。有证据表明，地塞米松、止痛剂和补液可以减轻这种症状。B、CT引导下肺活检和消融1、经皮肺手术越来越普遍。对于由于潜在的共病或解剖原因（如既往胸部手术或小肿瘤的位置）而不适合手术治疗的患者，活检和消融是可行的。麻醉医师目前需要特别考虑的问题是，一些手术可以受益于静态肺以促进消融，而另一些手术可以受益于肺隔离以使气胸（PTX）的胸膜病变与胸壁分离。治疗方式包括热消融和冷冻消融。不论哪种方式，咯血都是一个需要重点关注的问题，特别是对于大的消融。a. 可采用麻醉监护（MAC）或全麻。肺活检是一种相对无痛的手术，可接受程序镇静或MAC。胸膜有很多神经支配，用针穿刺可能会有疼痛。b. MAC技术应侧重于在置针期间保持患者不动，并以正常方式呼吸。快速、浅呼吸或深慢呼吸都可能给治疗带来挑战。c. 消融需要使用大口径探针，尤其在消融过程中更痛苦。可采用全麻，但正压的影响可能有导致气胸或张力性气胸的高风险。对于复杂病变的病例，需要采用全麻进行进一步的气道支持。2、体位取决于肿瘤的位置和计划的轨道：仰卧位、俯卧位或侧卧位，取决于病变的位置。患者的体位和舒适度是最重要的。全麻下俯卧位在CT扫描床上是具有挑战性的。可以用枕头和腹部卷垫来抬高身体，保持腹部不受压，使头面部与颈部保持直线和支撑。3、如前所述，可采用HFJV（高频射流通气）或双腔管。a. HFJV初始设置包括驱动压10至15psi，吸气时间30%，频率100至120bpm。报警设置包括暂停压力15至25cmH2O、PIP 20至30cmH2O、湿度2至3。b. 对于这些手术，如果使用正压，应谨慎使用低压，并考虑介入医师预防性放置胸导管，或CT检查有气胸的证据时考虑置入胸导管。4、手术后，取出探头，立即覆盖伤口，以防止胸部吸入性伤口和气胸。根据探头插入部位的不同，需要在取出探头后立即使患者俯卧或仰卧。拔管时要考虑的因素包括咯血（对于大消融）、张力性气胸或血胸（如果未置胸导管）。准备两个吸痰管。确保患者在拔管前已恢复呛咳反射以保护气道。可能需要重新插管以保护气道。 VI、神经放射学处置的麻醉 D、动脉内异戊巴比妥钠手术或WADA试验用于有计划的癫痫手术或较少用于肿瘤切除术。安巴比妥钠，一种短效的巴比妥类药物，被谨慎注射，以限制扩散到目标的大脑半球之外。该试验在偏侧性言语和记忆、癫痫发作、预测术后癫痫控制和预测左颞叶切除术后言语记忆下降程度方面有效。麻醉方面的注意事项与BTO（动脉球囊堵塞试验）类似，在BTO中，患者必须完全清醒，不使用镇静剂，才能参加一系列神经认知测试。如果在注射过程中发生癫痫发作、严重的呼吸抑制或气道丢失，则可能需要包括气管插管在内的紧急气道管理。G、椎体成形术和后凸矫正术 大多数接受这些手术的患者包括心肺功能不全、转移性癌症、慢性疼痛和痛觉过敏的体弱老年患者。由于患者颈部和肩部活动受限，摆体位可能会带来挑战。全麻可能会影响心血管功能，患者必须小心的改为俯卧位。镇静必须滴定合理剂量的抗焦虑药物，并在手术操作过程中刺激性较强时（例如，置入探针时）同步镇痛。由于手术后疼痛轻微，镇静剂和镇痛药的残留作用应最小化。短效镇痛药，如瑞芬太尼，可作为单次注射或输注用于这些手术。H、急性缺血性脑卒中（AIS）溶栓因为疗效严重依赖于时间，立即静脉注射组织纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓治疗是金标准。建议患者在出现致残症状后最多使用4.5小时。最近的建议包括：对于醒着的AIS患者或发作时间不明确的患者，距离最近的基础情况＞4.5小时，如果MRI排除了颅内大出血，则将时间窗扩大到4.5小时。1、血管内治疗（EVTs）适用于大脑前循环（颈内动脉和大脑中动脉分支）的大血管闭塞。包括机械取栓或吸出血栓。建议在症状出现6小时内与tPA联合使用。最近的建议已经将EVT的时间窗口延长到最近已知正常的6到24小时。值得关注的是，长时间缺血后的再灌注和抗凝可能导致梗死部位出血。动脉粥样硬化斑块的血管成形术或放置动脉内支架可作为溶栓治疗的补充，以保持闭塞血管的畅通。动脉内纤维蛋白溶解治疗可以实施，但不是作为一线治疗，而是作为一种挽救性技术辅助。a. 麻醉管理以患者个人评估为指导。对于意识减退或气道功能障碍的患者，建议使用气道支持和通气支持。文献是混合的，因为没有前瞻性随机研究比较麻醉技术。有些人认为全麻和MAC在功能结果上没有差异。只要不延迟EVT，任何一种方法都是合理的。MAC的抗焦虑和镇痛药物可选药物很多，包括咪达唑仑和芬太尼。右美托咪定可能对这些病例有益；然而，对血液动力学的影响也必须考虑在内。必须保持气道通畅。如果需要，可在手术过程中置入有创动脉监测血流动力学。保护大脑的策略没有益处。如果计划采用全麻，应该迅速实施。1、必须维持血压以辅助脑灌注。低血压与不良预后相关。2、应纠正低血容量。a. 胶体或晶体液复苏之间没有观察到益处或损害。3、对于接受tPA治疗的患者，应将血压维持在185/110以下，以降低颅内出血的风险。4、体温过高（＞38℃）和低血糖（＜60mg/dL）应及时治疗。5、tPA引起的并发症包括：a. 颅内出血。治疗包括停止tPA，给予冷沉淀和TXA，以及实施支持性治疗以减少ICP。b. 血管性水肿。可能导致部分或严重的气道阻塞。部分气道阻塞可以用甲泼尼松龙和H1和H2阻断剂治疗。考虑到对血流动力学的影响，可给予雾化肾上腺素。应备有ACE。如果呼吸道严重阻塞，应做清醒纤支镜气管插管的准备。c. 对于严重病例，可给予艾替班特（icatibant）、选择性缓激肽拮抗剂或血浆源性C1酯酶抑制剂。 VII、胃肠道/泌尿生殖和血管放射学操作的麻醉A、栓塞术控制胃肠道出血和咯血对咯血患者进行肺隔离。B、经颈静脉的肝内门静脉分流术（TIPS）1、右颈内静脉穿刺门静脉压被转换来评估门静脉压力梯度，其门静脉目标压力梯度为＜12mmHg。2、可采用MAC。但由于持续时间长和不适，全麻可能是首选。a. TIPS前伴随大容量穿刺抽液（LVP），如引流量超过5L，建议补充白蛋白6-8g/L。这样可以抵消大量抽液后因循环血容量减少而发生的穿刺后循环功能障碍。在麻省总医院，目标是由于大量液体转移而避免大量抽液伴随TIPS。3、迟发的并发症包括脑病和/或心脏衰竭。D、选择性体内放射治疗（SIRT）和经动脉化疗栓塞（TACE）是在不适合手术切除或经皮消融的肝肿瘤患者中进行的治疗。治疗依赖于利用肿瘤的肝动脉血流相较于正常组织的优势。SIRT是通过放置放射性同位素钇Y-90微球或微珠，将微导管引导至为肿瘤供血的末梢动脉分支。TACE手术结合了局部化疗和肿瘤栓塞，以中断和停止肿瘤的血供。可以通过左桡动脉或股动脉进入。1、这类手术可采用MAC，因为相对来说无痛；然而，可能持续时间会很长，取决于解剖结构，对一些虚弱的患者来说，俯卧位可能是一个问题。2、TACE手术可导致术后继发于肝组织缺血的疼痛。这些患者可以从ERAP中受益。E、当由于解剖异常、结石、恶性肿瘤或胆道系统或肾系统感染造成梗阻而需要转移胆道或尿路流路时，可行经肝经皮胆道和肾造瘘引流术。手术过程包括超声引导和透视检查以进入尿道。一旦进入，放置小的柔性引流导管。1、这些患者可在各种情况下出现非紧急情况或紧急情况，如胆管炎或尿路脓毒症。2、胆道引流位置为仰卧位。肾造口引流管的最佳体位是俯卧位；然而，侧卧位是可能的。3、MAC或全麻均可，但主要取决于临床情况和患者情况。对于复杂的解剖结构和病情恶化的患者，可能需要安全气道和有创血压监测。4、选择性原发性大胆道引流术后可能有刺激性和疼痛。ERAP可使患者受益。5、换管或改用更大型号的导管是快速的，可采用MAC；然而，大的扩张和换更大型号管可能有刺激性，可行深度镇静。F、经皮胃造口术和胃空肠造口术（GJ）置管可用于吞咽困难无法满足营养需求的患者。如果有经鼻胃管进食反流，或由于食管下括约肌功能不全或不能耐受胃管进食，已经有胃造瘘管（G管），则应置GJ管。患者群体包括因神经损伤导致精神抑郁的患者，最常见的是中风，以及接受放疗的头颈部癌症患者或肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者。腹部恶性肿瘤引起的胃出口梗阻患者可能需要将G管作为胃内容物的排气口和/或空肠造口管作为营养支持；这类患者必须按饱腹采取预防措施。G管和GJ管可以在透视或胃镜下放置。另外，在解剖改变的情况下，可在CT引导下置G管。1、气道检查在这类患者中尤为重要，因为肿瘤、术前和放疗可能使面罩通气和插管有潜在的困难。2、根据患者的合并症、胃肠道解剖和手术医师的不同，可以在MAC或全麻下放置G管。3、透视和CT引导下的手术需要胃充气以扩大下肋缘下的胃。通过放置一个5Fr鼻胃管实现。在充气前给胰高血糖素以防止胃内空气通过小肠。注射少量造影剂以确认胃通路。4、在透视确认胃后，小心放置饲管，避免置入肝缘和/或横结肠。在某些情况下，使用造影剂灌肠来鉴别横结肠。5、对于像肌萎缩性侧索硬化症这样严重的神经退行性疾病患者来说，监护是一个挑战。这些患者有极端的手术焦虑症。因为他们的高代谢状态和高二氧化碳产量，最小镇静的MAC是避免气道阻塞以避免二氧化碳麻醉的理想方法。关键是要建立融洽的医患关系并设定期望。由于潜在的致命性高钾血症，禁用琥珀酰胆碱。在麻省总医院，可在MAC下安全地进行这些手术。鼻咽用2%利多卡因胶浆麻醉，同时适当使用咪达唑仑和芬太尼，用或不用格隆溴铵减少分泌物。G、血管通路手术的麻醉瘘管造影/移植造影（fistulograms/graftrograms）、血栓切除和隧道式透析导管（TDCs）。大多数患者是终末期肾病患者并伴随共病。通常这些患者需要反复干预以维持透析通路，包括动静脉瘘（AVF）、房室移植（AVG）和TDCs。血管通路障碍可能由多种原因引起，如AVF未成熟、AVF/AVG各部位狭窄，包括动脉流入或静脉流出的吻合口周围狭窄和/或中心静脉狭窄（头静脉弓）。表现为血液透析（HD）过程中出血过多或血压升高。血管通路血栓表现为瘘管无震颤。1、需要特别注意患者的电解质，特别是钾，因为血液透析是未达到最佳标准的。高钾血症，特别是伴有心电图变化，需要立即进行治疗和放置非隧道式透析导管进行紧急透析。2、MAC对大多数手术来说已经足够了；然而，有些患者可能由于各种原因无法保持不动或不能配合，包括呼吸功能不全或背部疼痛。可采用喉罩或气管插管全麻。血管成形术带来的不适可能是不同的，从中央静脉血管成形术带来的轻微不适，到远端狭窄区域的血管成形术带来的巨大疼痛。疼痛与血管成形术的大小和持续时间成正比。时间短则没有残余疼痛。适时注射小剂量的丙泊酚可以减轻疼痛；然而，患者可能无法耐受SVR（外周血管阻力）降低。a. 区域麻醉技术可用于涉及臂中远端显著血管成形术，特别是在心肺储备有限的放射性瘘管造影患者。应使用短效局麻药，因为手术可持续1至3小时。在权衡风险和收益时必须格外小心，因为区域麻醉可能会影响肺储备。3、血栓切除（除凝块）用于血栓通路。此术是药物溶栓和机械溶栓的结合。纤溶是通过tPA实现的，机械取栓包括取栓和/或吸引装置。需要及时干预。需要对这些患者进行优化和仔细评估。一个严重的并发症是由血栓微栓引起的肺栓塞合并心源性休克。易感人群包括血凝块较大、右心室受损或有明显肺动脉高压并需在较短时间内行房室血栓切除术的患者。可选择MAC或全麻，并根据患者的合并症进行有创监测。4、TDCs用于预期血液透析延长的情况，如急性肾损伤和AV瘘成熟，或无其他长期血管通路的患者。导管通常放置在右侧颈内静脉，在覆盖肩胛骨的皮肤和第二或第三肋间隙的近胸壁下穿隧道。麻醉可采用各种MAC镇静，对于不配合的患者选择全麻并保护气道。 VIII、质子束放射治疗和放疗的麻醉 A、质子束放射疗法 2、儿童 理想的做法是重复使用之前的麻醉方案，以便每次麻醉都达到相似的效果。已观察到丙泊酚的快速耐受性，需加大剂量。可能发生苏醒期谵妄，麻醉医师必须做好相应的治疗准备。 X、胃肠道检查的麻醉是最常见的NORA操作。这些操作的独特之处在于，可以在ICU床边或手术室内为病情不稳定或有复杂疾病情况的患者进行。麻醉方法取决于患者的合并症，包括身体状况、操作性质和临床背景。可以在MAC和不同水平的镇静或GA下进行。A、食管十二指肠镜可评估和治疗食管、胃和十二指肠。适应症包括吞咽困难、腹痛、胃食管反流、持续恶心/呕吐和上消化道出血。也被用来清除异物，包括食物嵌塞。内窥镜检查是不痛苦的，刺激仅限于插入内窥镜时。需要和内窥镜医生共用气道。1、食管包扎（esophageal banding）术是用松紧带结扎出血较大的食管静脉曲张。常继发于肝硬化门脉高压。操作的风险包括出血和食道穿孔。这个过程会有强烈的刺激性，有很高的误吸风险。应保护好气道。如果患者在使用奥曲肽，则应在整个过程中持续输注。B、内镜超声检查是一种诊断和治疗消化道恶性肿瘤的方法，包括食道、胃、胰腺、结肠和直肠。它利用内窥镜发出的高频声波来形成精细的图像。使用细针抽吸活检（FNA）可以从组织或充满液体的囊性肿瘤中提取样本。此外，它还可以作为一种治疗工具，在图像引导下引流包括胰腺在内的上、下消化道的脓肿和感染坏死。具体来说，对于胰腺肿瘤，它可以作为近距离放射治疗、放置基准（fiducial placement）和细针注射抗肿瘤药物的介入工具。它也可以用于腹腔神经丛阻滞。1、如果有计划，可以采用深度MAC或GA，目的是确保患者在FNA期间不动。胃肠道可用液体冲洗以改善影像。如果这是计划好的，注意保护气道安全，以防止误吸。C、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种胆道系统、胆囊和胰管诊断和治疗恶性肿瘤和/或梗阻的检查操作。这些结构通过内窥镜的侧通道在Oddi括约肌置导管进入。造影剂和透视结合用于取出结石、置入支架和/或切开括约肌以促进引流。1、绝大多数手术是在患者俯卧位下进行的。2、如果预期的手术相对简单，且患者误吸风险低和气道检查良好，可以采用MAC。3、如果担心误吸和/或预期的检查操作复杂，则选择GA。D、结肠镜检查评估和治疗大肠和直肠的病理，如息肉、癌症、炎症性肠病，以及其他症状，如腹痛和直肠出血。检查操作成功的前提是要做好充分的肠道准备以便观察。在侧卧位进行。1、在不需要担心误吸的情况下，自然气道MAC是种足够的麻醉选择。然而，在发生梗阻的情况下，应采取预防措施以确保气道安全。2、结肠穿孔是结肠镜检查最严重的并发症之一，并与高发病率和死亡率相关。诊断性结肠镜检查后的发病率从0.016%到0.2%不等，治疗性结肠镜检查后的发病率可能高达5%。患者表现为腹膜炎引起的持续性腹痛。及时的手术评估和干预是必要的。3、可弯曲乙状结肠镜是一种对直肠和乙状结肠下部的有限检查。在无法进行充分肠道准备的情况下，该手术是为了排除下消化道出血。可以在床边或ICU进行。麻醉的选择取决于患者的血流动力学状况和临床情况。
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-9 07:20 编辑
第35章 创伤和烧伤麻醉（第9版第34章）
I、对创伤患者的初步评估B、呼吸 2、张力性气胸、大量血胸和肺挫伤a. 张力性气胸的治疗。在第四或第五肋间隙，腋窝前线，用大口径14号，3.25英寸/8cm的导管对患侧进行穿刺减压。锁骨中线的第二肋间隙是儿童的主要部位和成人的次要部位。有效的治疗可使生理参数正常化，但很少引起经典教科书里说的呼啸气声。3、正压通气可加重张力性气胸和/或心脏填塞，可迅速导致心血管虚脱。4、肺保护性通气。使用潮气量6-8ml/kg。代谢性酸中毒或疑似创伤性脑损伤的患者，增加呼吸速率以使PaCO2达到35至40mmHg。对于出血性休克患者，警惕,高水平的呼气末正压通气（PEEP）和auto-PEEP会增加胸内压，随后减少静脉返流、心排血量和全身性血压。5、在插管或开始正压通气后，创伤患者的呼吸和气体交换应继续定期重新评估。C、循环 4、外周静脉置管失败 a.IO（骨髓腔）进入部位：胫骨近端（最常选）、胫骨远端、肱骨近端、髂骨和胸骨。b. IO流量因部位而异，但约为165ml/min，可通过先冲洗管路，然后使用加压袋进行优化。对于清醒患者，在加压冲洗管路通常比最初置管时更痛苦。c. IO通路可用于血液和液体复苏，以及血管活性药物。5、容量复苏应个体化 a. 损伤控制复苏（DCR）维持收缩压约90mmHg或平均动脉压50至65mmHg。避免低血压是中、重度脑外伤患者的首要注意事项。在这类人群中，50-69岁的患者维持收缩压≥100mmHg，15-49岁或＞70岁的患者维持收缩压≥110mmHg。b.大量输血，或在3小时内置换总血容量的50%，是应对大量无法控制的出血。在紧急情况下，在获得交叉配型的血液之前，可以提供特定血型的非交叉配型的血液或O型阴性的血液。血液制品给药的比例为1:1:1或2:1:1（红细胞:血浆:血小板）。虽然这一比例反映了全血的含量，但与1:1:1的成分输血相比，全血的血栓形成更优越。因此，新鲜全血在军队中被用于战斗损伤。一些民间机构现在已将其用于创伤治疗。术中血液回收系统（细胞回收器）也可用于减少同种异体红细胞的输注。 c.通过床旁即刻（POC）和标准实验室检验的指导进行凝血障碍的管理。POC试验，例如血栓弹性图（图35.1），可以提供关于血栓形成、血栓形成动力学、血栓强度和纤维蛋白溶解的快速、接近实时的信息。血红蛋白水平、血小板计数、纤维蛋白原水平、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和国际标准化比值的标准检测是有用的，但可能落后于快速进展的临床情况。利用动态参数，如经食管超声心动图（TEE）和动脉内压力波形，也可以帮助指导输血输液。 Coagulation：凝血；Fibrinolysis纤溶；TMA：达到MA值的时间；CLT血凝块溶解50%的时间。
R时间从血液进入分析仪到纤维蛋白开始形成的时间。反映凝血因子综合作用。
K时间测量达到一定凝血程度水平（高于基线20mm）的速率。反映血凝动力学
α角度测量纤维蛋白交联组建（血凝块增强）的速率。反映纤维蛋白原水平。
MA值最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa结合的最大动态特性的直接函数值，代表纤维蛋白凝块的最终强度。反映血小板聚集功能。
LY30测量MA值后30min的幅度降低率。反映血凝块溶解。
图35.1 血栓弹力图参数 (Reprintedwith permission from Handa RR, Turnbull IR, Ismail O. Hemostasis,anticoagulation, and transfusions. In: Klingensmith ME, Wise PE, Courtney CM,et al, eds. The Washington Manual of Surgery. 8th ed. Wolters Kluwer; 2019.Figure 6.2.) 7、抗纤溶药物，如氨甲环酸（TXA），如果在受伤后3小时内尽快开始治疗，可以降低出血创伤患者的死亡率。即时抗纤溶治疗也可降低外伤性脑损伤患者的死亡率。给予TXA 1g超过10分钟以上，然后静脉滴注1g 8小时以上。E、环境控制创伤患者通常在到达医院时体温过低，需要积极维持正常体温（≥35.5℃）。F、诊断性检查4、创伤超声聚焦评估（FAST，图35.2）是一种快速超声检查，用于评估心脏或腹部器官周围的出血或游离液体。检查的四个区域分别为肝周间隙（包括摩里逊氏陷凹morison’s pouch或肝肾隐窝)、脾周间隙、骨盆和心包。然而，FAST检查阴性不能完全排除钝性腹部创伤患者明显的腹腔出血。5、FAST扩展检查（eFAST）包括对患者双侧肺的超声检查。可用来检查没有正常肺滑动的气胸。 图35.2 FAST超声检查位置
摩里逊氏陷凹morison’s pouch（图片来源：https://www.pocus101.com/efast-ultrasound-exam-made-easy-step-by-step-guide/） II、特殊损伤C、颈部创伤1、在描述穿透性颈部创伤时，颈部被分为三个解剖区（图35.4）。此分区指导手术或保守治疗：a. 区域1：锁骨和胸骨切迹到环状软骨。极有可能损伤胸内大血管。重要的结构包括主动脉弓、颈总动脉近端、椎动脉、锁骨下血管、无名血管、肺尖、食管、气管、臂丛、胸导管。b. 区域2（80%的创伤）：环状软骨至下颌角。重要的结构包括颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉、颈内静脉和颈外静脉、喉、下咽和食管近端。c. 区域3：下颌角至颅底。重要的结构包括颈内动脉、椎动脉、颈外动脉、颈静脉、椎前静脉丛和面神经干。 图35.4 颈部分区 E、心脏和大血管创伤 5. 麻醉管理b. 对于躯干不可压迫性出血（译注：noncompressible torso hemorrhage，NTH的定义是存在以下一个或多个解剖区域的高级别损伤：肺、实质性腹部器官、大血管或盆腔损伤；再加上血流动力学不稳定或者需要立即控制出血。）的患者，复苏性血管内球囊阻断主动脉（REBOA）是一种选择。REBOA不能提供确切的出血控制。这种临时措施支持重要器官灌注，减少远端闭塞部位的出血量，并为复苏和出血控制争取时间。c. 监测应包括放置在上肢（因为在球囊膨胀和主动脉闭塞期间下肢动脉灌注丢失）的有创动脉、CVC和TEE，以评估心室功能、容量状态和血管内球囊位置。d. 与手术团队进行清晰的沟通对于球囊放气后再灌注生理变化（低氧血症、高碳血症、酸中毒、高钾血症、贫血和止血障碍）做好准备的必要条件。g. 对于难治性心源性休克或急性呼吸窘迫综合征，可考虑静脉-动脉或静脉-静脉体外膜氧合。G、腹部创伤 5、腹腔间隙综合征（ACS）b. 腹腔内压大于12mmHg提示腹腔内高压。ACS被定义为持续腹内压＞20mmhg，并伴有新的器官功能障碍。ACS通常需要立即减压。全身性低血压是常见的，因为下腔静脉受压减少了前负荷 IV、创伤孕妇 A、概述 4、如果插管是必要的，建议快速序列诱导与较小型号的气管内导管和按压环状软骨。高级的气道设备（可视喉镜、纤维支气管镜）应随时准备，以备应对困难气道。应考虑在麻醉诱导前置入鼻胃管或经口胃管，以给患者的胃减压，减少误吸的风险。B、治疗 5、对于宫底高度在脐或脐以上（妊娠20周）的孕妇，或处于濒死期或接受心脏生命支持4分钟后的孕妇，建议行濒死期剖宫产/复苏性子宫切开术。如果产妇无存活可能（由于致命损伤或无脉搏），应立即进行剖宫产手术。 V、严重烧伤B、烧伤的生理变化 1、b. 代谢反应 1、“退潮期（ebb phase）“：在严重急性烧伤后的前2天，可能会出现低代谢状态，伴有耗氧量、心输出量和代谢率下降。这个阶段也被称为烧伤的”复苏期“，在这个阶段，有效的液体复苏目标是尿量达到0.5至1ml/kg/h。2、“涨潮期“：从第2天到第5天开始，出现儿茶酚胺、炎症和激素介导的高代谢-高动力状态，这种状态可以持续一年以上。常伴有心排血量高、SVR降低，耗氧量和二氧化碳生成、蛋白质消耗和分解代谢增加。此阶段的治疗应是多因素的，针对各种物理和生理变化：a. 早期植皮有助于热调节、电解质稳态，防止细菌感染。b. 严格的温度调节，环境温度保持在热中性范围内，避免寒战和代谢率进一步升高。c. 早期肠内营养可降低肌肉分解代谢，减少肠道黏膜的细菌移位。d. 药物干预，如肾上腺素能阻断剂和普萘洛尔，可降低静息能量消耗、胰岛素抵抗和肌肉蛋白分解代谢。其他的药物干预是目前热门的研究领域。 3、化学烧伤 许多化学药剂可以安全而大量地用水冲洗。不应冲洗的化学品包括干石灰、金属离子和苯酚。如果能够确定有害化学物质的名称，包括OSHA（职业安全与健康管理局，https://www.osha.gov/）和毒物控制中心（Poison Control，https://www.poison.org/）在内的网站提供了安全数据表(Safety Data Sheets，以前称为材料安全数据表MaterialSafety Data Sheets，https://chemicalsafety.com/sds-search/)，提供了相关的化学品信息和急救护理。C、烧伤的分类 3、烧伤深度 b.全层烧伤感觉麻木，加压后不会变苍白。通常情况下，伤口的烧伤深度不同，所以在全层烧伤的周边仍然会有疼痛感，因为部分深度烧伤的神经组织还存在。D、烧伤患者的初步评估 1、气道和呼吸 b.气管插管上呼吸道水肿通常在第一周内消退，可通过避免过量输液和抬高床头来减轻。e. 烟雾吸入损伤3、含聚氨酯物质燃烧氰化物中毒的解毒治疗涉及三种策略：a. 结合氰化物：维生素B12a（hydoxocobalamin/羟钴胺）/Cyanokit（商品名）（剂量70mg/kg静注，最大剂量5g）与CN（氰基）结合，形成毒性较低的氰钴胺。b. 诱导性高铁血红蛋白血症为氰化物提供了另一个结合位点，而非细胞色素电子传递链复合物。亚硝酸钠是首选药物（用5%葡萄糖100ml稀释，静注300mg，注射时间5分钟以上）。亚硝酸戊酯（Amylnitrate）（0.3ml安瓿，压碎并吸入15-30秒，每分钟重复一次）的使用在技术上更具挑战性，并引起较微弱的高铁血红蛋白血症，因此将其作为二线治疗药物。在并发一氧化碳中毒的情况下，禁用亚硝酸戊酯或亚硝酸钠治疗。c. 硫代物有助于硫氰酸酶解毒氰化物，产生硫氰酸盐，可通过肾脏排泄。通常的剂量是硫代硫酸钠12.5g溶入50ml液体。 2、心血管复苏 a. 液体置换 3、十规则（Ruleof Tens）：10 x %TBSA（烧伤总体表面积）。美军联合创伤系统临床实践指南使用“十规则”。计算简单，适用于大多数成年人。对于体重在40-80kg之间的患者，初始液体流速计算为10ml x %TBSA。如体重＞80kg，每多出来的10kg加100ml/h。 E、烧伤创面的管理 2、局部药物烧伤应保持湿润，许多医院使用含或不含抗生素（如枯草菌素Bacitracin）的油剂和非粘连性的油浸敷料（如Xeroform纱布，见下图）。 （图片来源：https://www.exmed.net/what-is-xeroform-sterile-petrolatum-gauze-dressing）