（更新完毕）《麻省总医院临床麻醉手册（第10版）》部分新增内容笔记

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第24章 脊柱手术麻醉（第9版第27章）

I、引言

    全身麻醉是脊柱手术最常见的技术，但区域麻醉也是腰椎微盘切除术或椎板切除术的潜在选择。

    A、脊髓损伤

        2、颈部脊髓损伤

            C4损伤可导致包括膈肌在内的呼吸肌麻痹，需要正压通气。

B、气道

    2、可视喉镜已成为颈椎损伤患者气管插管的一项有用技术，因为需要较少的颈椎活动。

    4、manual inline stabilization

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第25章 器官移植手术麻醉（新增章节）

I、历史和伦理

A、首例成功的人体器官移植（肾脏）于1954年实施。之后，心脏、肺、肝、胰腺、肠、胃、睾丸、阴茎、手、胸腺和子宫都有被成功移植。

B、从1950年代中期到1970年代初，各医院和器官获取机构管理器官捐赠和移植的各个方面。1984年，美国成立了器官共享联合网络（UNOS），以协调器官的分配，并收集有关捐献者、移植候选者和移植受者的数据。

C、尽管需求仍然超过供应，器官分配系统的修改、可接受供体器官标准的扩大以及器官保存技术的进步增加了器官的可用性，提高了异体移植的存活率。

1、LifePort肾运输器是一种供肾灌注保存机器，通过持续泵送冷灌注液来工作，与静态保存相比，减少延误的可能性，并改善移植后第一年的成功率。

                              

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第26章 腹部手术麻醉（第9版第21章）

I、麻醉前注意事项

A、术前体液容量情况

    2、低血容量的病因

        a.口服摄入量减少、吸收不良或胃肠道运动障碍可使患者在围手术期易发生低血容量或脱水。

b. 呕吐、胃引流或腹泻可引起明显的液体和电解质紊乱。建议监测出的数量、质量、持续时间和频率。

II、麻醉技术

B、区域麻醉技术

    1、下腹部手术

        d.阴道和子宫内手术可单独在椎管内麻醉下进行。T10水平通常就已足够，而对于阴道子宫切除术，为抵消手术相关可能的腹膜牵拉，通常需要达到T4水平。

III、麻醉管理

D、术后快速康复（ERAS）

    ERAS是一个多模式循证医护的概念，旨在提高术后恢复和优化患者转归。核心原则集中在术前、术中和术后路径策略的连续性上。

目前的文献表明，与传统治疗相比，ERAS方案可能与降低住院时间、更快恢复、降低总发病率和非手术并发症以及再入院率相关。由于大多数ERAS路径都是成套建立的，因此很少有证据表明特定成套方案中哪些元素比其他元素更有意义或更不重要。

E、择期结肠直肠手术的ERAS方案中值得注意的亮点。在其他手术中，特定内容越来越多地被加入到ERAS方案中。

1、尽量减少术前禁食时间。手术前2小时可摄入清饮料和碳水饮料。基于疾病状态修改禁食时间（如肠梗阻）。

2、由于可能损害术后精神运动功能和活动和经口摄入的能力，避免常规的术前镇静药物。

3、由于与脱水有关的不良生理反应，以及与肠梗阻延长和肠内容物溢出有关，避免常规机械肠道准备。

4、避免常规的术后鼻胃管，以尽量减少患者的不适和口服延迟。术中放置的鼻胃管应在全麻苏醒前取出。

5、术中维持正常体温。

6、术中液体管理策略仍然是一个活跃的研究和争论的领域。目标导向的液体管理，通过给药液体以达到生理目标，是ERAS方案的基石，但具体目标仍未明确。无创测量心输出量、每搏量和每搏量变化的方法可以被使用，但目前没有证据表明任何方法比临床判断的合理管理更优越或更好。

7、尽量减少术后液体以维持正常血容量和尽量减少液体超负荷。

8、使用多模式镇痛和区域镇痛技术以减少阿片类药物的使用，从而促进术后早期下床活动和康复。

IV、腹部特殊手术的麻醉注意事项

    A、腹腔镜手术

        2、麻醉注意事项

            a. 腹腔镜相关血流动力学变化影响因素

                由于儿茶酚胺的释放和肾素-血管紧张素系统的激活，平均动脉压和全身血管阻力通常随着气腹的产生而增加。

3、麻醉管理

铺巾和患者体位可能会限制中心静脉和桡动脉置管。

B、机器人手术作为一种远程操作技术越来越多地应用于外科专业，其目标是为手术医生提供更高程度的精度和控制，据称可以降低医院住院时间和改善术后恢复。

1、机器人系统的优点包括为手术医生提供真正的三维深度感知和手术视野的放大。此外，该系统过滤自然手抖动和天平运动的精密工作。与腹腔镜手术相比，手术医生可获得6个方向的自由活动度。

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第27章 胸科手术麻醉（第9版第22章）

I、术前评估

C、肺功能测定

    第一秒用力呼气量（FEV1）和肺一氧化碳弥散量（DLCO）可作为术后预后的初步预测指标。如果其中任何一个值小于预测值的80%，则提示从术后预测(PPO) FEV1和DLCO开始进一步检查。如果PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%，则认为该患者手术风险较低。如果其中一项＜60%，但两者均≥30%，则进行阶梯行走试验（SCT）或往返行走试验（SWT）。如果SCT≥22m或SWT≥25个来回，则认为患者风险较低。如果PPO FEV1和DLCO均＜30%或SCT和SWT表现不理想，则需要进行心肺运动试验计算最大耗氧量（Vo2 max）。Vo2 max＞20ml/kg/min或＞75%提示低风险，Vo2 max＜10ml/kg/min或＜35%提示高风险，不建议手术。Vo2 max为10~20ml/kg/min或35%~75%提示中度风险。

IV、内镜检查

B、支气管内超声是指在支气管镜检查时使用超声来观察肺、气道和纵隔的结构。它用于对气道附近的病变（如纵隔淋巴结肿大）进行活检。

1、虽然可以使用表面麻醉和轻度镇静，但手术通常是在全身麻醉下进行，使用较大号的气管导管或LMA。

2、无论使用哪种麻醉技术，都必须防止呛咳和体动，因为这可能会增加手术过程中损伤胸腔内主要血管的风险。

F、激光手术

    在喉悬吊过程中，重要的是监测生命体征，因为喉悬吊可能触发迷走神经反应，导致严重的心动过缓。可给予格隆溴铵，也可要求手术医生取出悬吊喉镜，直到心动过缓消失。

V、纵膈手术

A、纵隔镜检查

    2、并发症

        如果术中担心上腔静脉（SVC）受到损伤，应建立下肢静脉通路。

D、纵隔肿块切除

    1、一般注意事项：

a. 前纵隔肿块可能与大血管心脏压迫引起的血流动力学衰竭有关。此外，肿块可阻塞上胸部静脉引流，导致SVC综合征以及导致气道损害的气道阻塞。

b. 彻底的术前评估和与手术医生讨论手术计划、可能的围术期并发症以及心血管或气道压迫的处理方法至关重要。

c. 麻醉诱导时的镇静和肌松可因支气管平滑肌舒张而导致气道塌陷。

d. CT扫描和患者的体征和症状是决定患者全麻风险的最重要因素。

2、术前：

a. 术前PFTs不是常规，因为它们的临床益处很小。此外，研究表明，由于流量-容积环路与气道阻塞的相关性较差，因此在临床上没有用处。

b. 重点关注患者的症状很重要，可以根据患者的平卧能力进行评估。有症状，轻度：可仰卧位，有一定压力/咳嗽感；中度：可短期仰卧位；重度：不能耐受仰卧位。此外，应评估患者的最舒适体位，因为在发生气道阻塞时，可将其用作“抢救体位”。

c. CT扫描评估肿块与心脏（压迫或心包积液）、气管支气管压迫和主要血管的关系。CT扫描显示> 50%的气管支气管阻塞提示高风险。

d. 应根据额外置管策略放置动脉导管和至少一个大口径外周静脉。如果担心上半身血管系统闭塞，可在下肢置管。

e. 如果计划用硬膜外镇痛控制术后疼痛（如开胸、蛤壳式)，应在术前开始使用；但是，在诱导和清除肿块之前，应谨慎给药。

f. 根据患者的合并症和肿块的性质，也可在诱导前放置中心静脉导管。再次强调，放置取决于主要血管系统的质量效应。

g. 如果在诱导过程中出现完全性气道阻塞或心血管衰竭的可能性很高，可在诱导前置入用于体外循环（CPB）或体外膜氧合（ECMO）的股骨套管。此操作在局麻下进行，但在插管过程中可给予最低程度镇静——咪达唑仑1至4mg和氯.胺.酮0.5-1mg/kg。

3、诱导/插管：

a. 诱导技术和气道管理取决于患者症状的严重程度和气道病理学。在此期间，手术医生应在场，并且应立即提供适当的抢救气道设备（包括硬质支气管镜），以防发生气道塌陷。

b. 应将患者摆为舒适的体位，直到气道固定。

c. 在气道安全之前或手术过程中（如果可能）保持自主呼吸是最安全的方法。

d. 对于有中重度症状或CT扫描显示肿块位于近端的患者，可进行清醒状态下的光纤插管。可通过局麻或区域阻滞技术来实现（参见第13章）。

e. 对于症状轻微的患者，可在经纤维支气管镜（FOB）插管前使用七氟醚进行吸入诱导。

f. 对于无症状或无气道或心血管压迫迹象的患者，可小心谨慎进行常规静脉诱导。

g. 如果肿块压迫气管，则首选加强气管导管。然而，重要的是要有一系列的气管导管，包括显微喉镜检查可能需要单肺通气的导管、双腔导管（DLT）和支气管阻塞（参见下文）。重要的是，气管导管应放置在梗阻的远端。

h. 如果诱导后出现气道阻塞或血流动力学衰竭，且不能进行通气，应采取的措施包括改变体位或进行硬质支气管镜检查。手术医生也应该为紧急胸骨切开术做好准备，以提升肿块并减轻压迫。

4、术中/术后：

a. 经食管超声心动图可用于评估整体功能，特别是如果肿块压迫主要血管，或如果肿块不影响食管，则可用于评估心脏。

b. 血液制品应立即用于输血。

c. 患者可能需要机械通气，应转至ICU进行监测。

VI、肺切除

    A、麻醉方法

B、体位

C、苏醒和拔管

    3、在手术临近结束、双肺通气时，70%的氧化亚氮可提供一个平稳的苏醒。胸腔引流管的正常工作至关重要。确保完全拮抗肌松对这些患者也是关键。

D、手术方式

    3、机器人辅助胸腔镜手术（RATS）

        a. 与视频辅助胸腔镜手术（VATS）一样，体位为侧卧位，必须保持术侧肺完全萎陷。低压CO2常被用于强化肺萎陷。

        d. 确保手术期间充分的肌松至关重要，因为术中患者呛咳或体动是危险的。

E、支气管插管

    2、插管术

        f.如果麻醉机能够分别测量吸气量和呼气量并显示泄漏，则肺隔离时可以连续对其进行监测。

F、Univent导管

                              

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第28章 血管手术麻醉（第9版第23章）

I、术前评估和管理

A、心血管系统

    基于患者术前特征的准确风险分级仍是血管外科的一个重大挑战。常用的风险评估标准，如修订心脏风险指数（RCRI）和Gupta心肌梗死或心脏骤停，在血管外科手术中的表现已有所降低。其他评分系统，如老年敏感围手术期风险因素评估、血管外科组的新英格兰心脏风险指数、血管质量主动性心脏风险指数（Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index）等工具已被推广，以解决之前常用风险分级标准的缺点，但它们也有其自身的局限性。

C、泌尿系统

    接受血管内手术的患者有发生造影剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）的风险。CI-AKI诊断为：无其他AKI原因的患者，在使用造影剂24-48小时后，血清肌酐升高。在其他健康的患者中，CI-AKI的风险较低，其临床意义尚存在争议。碳酸氢钠和N-乙酰半胱氨酸也被用于预防CI-AKI。然而，PRESERVE试验的结果表明碳酸氢钠在预防AKI方面既没有优于生理盐水，也没有优于安慰剂。

F、血液系统

    4T评分有助于诊断HIT的概率，并可以指导临床管理（例如，如果概率是中度或高度，暂停肝素的使用)。一般情况下，如果HIT的概率为中度或高度，应暂停给药肝素，并进行实验室检查。抗PF4抗体水平对HIT是一种敏感但非特异性的检查，通常首先进行。抗PF4抗体测试呈阴性，则不太可能是HIT。

                              

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第29章 心脏手术麻醉（第9版第24章）

II、心脏手术的术前评估

D、心脏用药

    4、阿司匹林

表29.3 抗血小板药物（新增2种药物）

药物	抑制机制	半衰期	作用持续时间	可逆性	解决办法
Cangrelor    坎格瑞洛	二磷酸腺苷受体拮抗剂	2-5分钟	1小时	是	输注血小板或手术前等待6小时
Vorapaxar    沃拉帕沙	蛋白酶激活受体1	7-13天	4个月	是	输注血小板

IV、麻醉诱导

C、体外循环

    2、CPB维持

        a.心肌保护

           2、温血心脏停搏技术

               监测血糖水平，将血糖控制在80-180mg/dl（4.44-10mmol/L）之间，根据需要静脉注射或输注胰岛素。

        d. 酸碱管理

           3、

               通常，当心脏停搏时，α-稳态用于成人，pH-稳态用于儿童。

D、CPB脱机

    2、从CPB分离

        a.“排气”

           通过操纵心脏和心室充盈，可以将左心室内的空气通过主动脉根部通气口释放和抽吸出来。

E、当CPB脱机时

    1、压力维持

        将CPB贮血槽内血液回输体内过程中，通过MAP、PA、CVP和TEE的指导，维持最佳充注状态。

V、术后监护

B、并发症

    3、心脏压塞

        TEE对快速诊断非常有帮助。

VII、其他心脏手术

C、DHCA（深低温体循环）

    3、体温监测

        对于成人，鼻咽温度最接近脑温。

E、心脏移植

    1、供体的麻醉管理

       b. 心源性死亡后供体器官移植是一项新兴技术，有望增加器官捐献的总数量。供体患者在发生心脏骤停且被认为是不可逆的情况下，可以利用各种保存技术采集并运输心脏和肺脏。这些器官的移植受者的转归与脑死亡患者捐献器官的受者的转归相当。

    2、受体的麻醉管理

       c. 有创监测

           可使用PA导管和TEE。应关闭植入式心脏除颤器（ICD）。

G、VAD（心室辅助装置）

    体外型使用一个置于体外的泵，在很大程度上已经被植入胸部的更小的泵所取代。

    1、植入型设备（如NovacorLVAS、HeartMate XVE/IP/VE、HeartMatePneumatic、HeartMate II/III、Thoratec IVAD、Impella）。

d. 轴流（axial flow）装置提供恒定的血流，减少脉动性动脉灌注。

1、HeartMate II比其他设备更小，因此适用于更广泛的患者，可作为移植的桥梁，或作为移植不合格的心力衰竭患者的长期设备，以提高生存和生活质量。它比HeartMate XVE的存活率更高。

2、与HeartMate II相比，HeartMateIII在不良事件发生率和电池寿命方面有了改善，而且体积更小，这可能有利于使植入技术更加微创。

2、Impella是一种经皮植入的VAD，可以通过股动脉或腋窝动脉的主动脉瓣逆行植入。已用于心衰、心源性休克（CS）患者，和接受经皮干预的高危患者。它提供高达6.2L/min的心输出量。

3、VAD植入术的麻醉注意事项

d. TEE

还可评估室间隔的位置，以指导泵输出和评估心室功能和容量状态。

f. 装置的流量很大程度上取决于心室的容积。静脉回流减少或低血容量的信号是泵血率降低，而泵血率通常随容积补充而改善。通常需要血管加压药，如去甲肾上腺素和血管加压素，来改善血管舒张。   

I、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

1、麻醉管理

a. 使用TEE正确定位新瓣膜需要全身麻醉。如果是X线透视和TTE用于瓣膜部署（deployment）和评估，监控下麻醉（MAC）或有意识的镇静可以使患者很好的耐受手术。

b. 快速心室起搏

起搏频率为140~200次/分钟通常会导致1:1的心室捕获，足以降低脉压和心输出量。

VIII、手术室外心脏手术的麻醉

B、使用AngioVac设备（Vortex Medical）的血栓抽吸术，结合静脉吸引插管和V-V体外循环，以实现抽吸血栓和过滤其他碎片。可用于从肺血管系统、外周血管系统或右心房清除血栓，而无需同时进行溶栓治疗。

1、麻醉管理取决于手术指征。可能出现急性PE、右心室功能障碍、心律失常、静脉栓塞事件或既往溶栓治疗失败的并发症。建议全麻联合TEE及动脉穿刺置管进行有创血压监测，可考虑中心静脉通路。

2、V-V体外循环是为了过滤血栓物质和其他碎片而建立的。患者在开始治疗前进行肝素化使ACT至250-300秒。V-V体外循环的进入部位应与手术医生讨论，因为如果需要更多的中心静脉入路，可能会限制右侧颈内静脉入路。

E、经导管消融术和电生理手术在心导管或电生理实验室进行。常用的手术包括肺静脉隔离（PVI）消融房颤/扑和室上性心动过速（SVT）。

           1、麻醉管理由手术类型决定。PVI是在全身麻醉下进行的，因为与有意识的镇静下的PVI相比，对治疗有更持久的反应。然而，室速消融术是在镇静状态下进行的，以避免全身麻醉抑制心律失常。

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第30章 头颈部手术麻醉（第9版第26章）

I、眼科手术的麻醉

B、麻醉管理

    4、全身麻醉

        a.目标包括（1）平稳诱导维持眼内压稳定；（2）预防和治疗OCR（眼心反射）；（3）开始眼部手术后，不论是否使用肌松剂，维持足够的麻醉深度，手术区静止不动；（4）避免术后恶心呕吐（PONV）；（5）平稳苏醒。

c. 氯.胺.酮可引起眼睑痉挛、眼球震颤和呕吐。可能会增加动脉压和眼压。因此，氯.胺.酮通常不是大多数眼科手术的理想选择。

C、几种眼科手术的麻醉

    1、开放性眼外伤

        a.琥珀酰胆碱

           快速顺序诱导时也可使用罗库溴铵1.2mg/kg。

    2、斜视矫正术

        b. 术后恶心呕吐

           减少PONV发生率的策略包括尽量减少阿片类药物、多模式镇痛、联合使用不同作用机制的止吐药（昂丹司琼、地塞米松、氟哌啶醇等）、胃管减压（OGT）、确保充分的补液以及尽可能选择全凭静脉麻醉（TIVA）。

II、耳鼻喉科手术的麻醉

D、上呼吸道手术

    4、唇腭裂（CLP）修复

a. 由于患者可能有相关的异常，包括心脏或气道畸形，因此有必要进行详细的术前评估。

b. CLP修复需要全麻。使用经口RAE异形气管导管可能会在放置口腔填塞物时扭结或移位。

                              

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第31章 泌尿外科手术麻醉（第9版第31章）
I、泌尿外科特殊手术的麻醉
C、TURP
    3、并发症
        b. 膀胱穿孔是严重的并发症。适当麻醉水平下的肌松、神经肌肉阻滞或脊髓麻醉可将这种风险降至最低。
D、激光切除前列腺
    2、KTP
        在PVP过程中，适当麻醉水平下的肌松、神经肌肉阻滞或脊髓麻醉也很重要。
E、RRP
    1、麻醉
        a. 开腹RRP
            目前，腹横腹筋膜（TAP）阻滞和腹直肌鞘阻滞被用于减少阿片类药物的使用。
        c. 机器人辅助耻骨后前列腺切除术（RARPs）与开腹和腹腔镜前列腺切除术相比，因其输血率下降、尿失禁恢复更快、勃起功能障碍减少而越来越常见。RARP的麻醉方案与LRP的麻醉方案相似。需要标准静脉诱导和气管插管的全麻。因为在截石位时，患者的手臂会被收纳，很多麻醉医师主张在患者的双臂均开放静脉输液通路，并在双侧手臂均放置无创血压袖带。这样有助于弥补术中难以评估患者手臂测量血压。值得注意的是，穿刺针推进可能意外地侵入大血管或进入胃。因此，建议术前测血型，用胃管减压。胃减压也可以减少因胃内容物反流流入患者眼睛而造成的眼部损害。神经肌肉阻滞是极其重要的，因为在机器人工作期间，患者的任何体动都可能导致严重的并发症。患者常被置于陡峭的Trendelenburg位，以方便手术暴露骨盆深部器官。Trendelenburg位会增加颅内压和眼压，还可能导致物体击中患者面部。因此，必须密切监测患者，以防止伤害。在机器人前列腺切除术中，液体管理也非常重要。过多的液体与术后吻合口漏的风险增加，以及Trendelenburg位时声门和眼周水肿的风险增加有关。然而，限制性液体管理可能导致下肢低血压引起急性肾小管坏死和筋膜室综合征。
        e. 并发症
            建议开通两条静脉通路和双臂均放置血压袖带（见上述RARP部分）。
F、肾切除术
    3、麻醉
        c. 全麻联合硬膜外麻醉
            也可考虑TAP阻滞用于适当的疼痛控制。
G、膀胱切除术
    3、麻醉
        c. 推荐采用全麻联合硬膜外麻醉或TAP置管。
I、肾移植
    1、麻醉
        b. 胃排空延迟
接受腹膜透析或有自主神经病变的患者应考虑快速序列诱导。
c. 肌松很重要，应持续到关闭腹筋膜。呛咳可能使移植的肾脏脱离血管吻合口。顺阿曲库铵是首选的神经肌肉阻滞剂。罗库溴铵也被使用。然而，舒更葡糖（Sugammadex）尚未被批准用于终末期肾病患者。
e. 术中低血压
            如果需使用药物，可考虑注射去氧肾上腺素、输注去氧肾上腺素，或输注多巴胺。α-激动剂如去氧肾上腺素以往被认为通过血管收缩减少肾血流量。然而，α-激动剂已成功地用于这些治疗。

III、存在脊髓病变的患者
B、自主神经反射亢进
    4、治疗
        对于短小手术，脊髓麻醉可能比硬膜外麻醉更可取，因为无多余扩散节段的阻滞更可靠。（For short procedures, spinal may be preferable to epidural anesthesia because of more reliable block without spared segments.）

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第32章 妇产科麻醉

I、妊娠母体生理

D、神经系统

    1、

        对于孕妇，静脉注射麻醉药的诱导速度因心输出量增加而增快，而吸入麻醉药的诱导速度因通气时间增加和FRC降低而减慢。

II、分娩过程

C、胎儿评估

    缺乏变异可能与胎儿缺氧、神经源性异常，和分娩期使用的阿片类药物或其他药物的副作用导致中枢神经系统（CNS）抑制等有关，并且必须对相应类型FHR减速（FHR从基线下降至最低点超过15秒）进行干预。

    1、早期减速（通常低于基线20次/分）

    3、晚期减速是在宫缩开始后10到30秒开始的逐渐重复的减速，宫缩结束后才逐渐恢复到基线水平。

    4、电子FHR检测仪的局限性

        a.胎儿头皮刺激：胎儿头部受到手指或仪器刺激后FHR加速与健康的非酸性胎儿相关，pH值至少为7.19。

        

III、分娩常用药物

    A、血管升压药

        3、稀释的去甲肾上腺素可用于抵消脊髓麻醉引起的低血压，增加心排血量，与去氧肾上腺素相比，心动过缓的发生率较低。去甲肾上腺素不如麻黄碱和去氧肾上腺素常用，其在分娩中的使用是一个活跃的研究领域。

    C、宫缩抑制剂

        3、特殊药物

            d. 硫酸镁

                由于无效，硫酸镁不再被推荐用于保胎。

IV、药物胎盘转运

C、阿片类药物很容易通过胎盘，引起胎儿神经和呼吸抑制。

E、抗胆碱能药物的转运是多样的：格隆溴铵不易转运，而阿托品完全转运。少量的乙酰胆碱酯酶抑制剂被转运。

G、局麻药为弱碱性，解离度低，因此当被吸收进入母体血液时（如经硬膜外静脉丛），可能会穿过胎盘。

V、分娩镇痛

B、全身镇痛用药

    2、阿片类药物

        值得注意的是，瑞芬太尼和芬太尼具有通过PCA自我给药的优势。瑞芬太尼被胎儿快速代谢，母体半衰期较短。芬太尼优于哌替啶，因为其呼吸抑制和恶心的发生率较低。两种药物都有良好的胎儿预后。

C、硬膜外镇痛

    1、操作技术

        a.静脉通路

           一些麻醉医师会常规预输500ml液体，但关于预输液对FHR的影响，一些小型研究的数据提供了相互矛盾的结果。

       5、麻醉用药

            a. 试验剂量

如果可能的话，试验剂量应在一次宫缩完成后给予，以易于鉴别心动过速或高血压的潜在原因。

b. 局麻药联合阿片类药物

对于患者自控的硬膜外镇痛，现在首选的是通过程序间歇硬膜外给药，而非持续硬膜外输注（CEI）。与持续输注相比，间歇给药有更大范围的麻醉扩散，从而减少了局麻药的使用和更少的运动阻滞，同时有更大的患者满意度。

在分娩过程中，使用高浓度局麻药并不少见，例如0.125%-0.25%布比卡因或0.1%-0.2%罗哌卡因，以满足镇痛需求。

c. 在硬膜外镇痛开始时和给局麻药后，必须更频繁地监测血压，因为低血压可能表现出症状并引起胎盘灌注受损。

6、并发症

a. 由于镇痛不足，硬膜外导管重置率在5%-13%之间。

c. 硬膜穿破后头痛（PDPH）

意外穿破硬脊膜的病例中，约有52%会导致强度不等的额部或枕部头痛，穿破后5天内可能会出现颈部放射。头痛通常是直立性的，症状在直立后几秒内出现，在水平卧位后迅速缓解。PDPH的危险因素包括年轻年龄（＜40）、女性、低BMI、有PDPH病史、使用斜口穿刺针、阴道分娩。对于轻度的PDPH，输液、卧床休息、止痛药、咖啡因和避免搬重物可能有助于治疗症状，但研究尚未显示能有效预防PDPH。

罕见的并发症包括脑膜炎、硬膜下血肿、复视、听力丧失和脑静脉血栓形成。如果保守治疗或上述EBP治疗对头痛无反应，则应考虑这些严重的并发症。

d. 药物注入血管内

当怀疑药物误入血管，应停止注药，并立即采取适当的治疗，包括注射脂肪乳剂（intralipid）。

D、脊麻：小剂量单次蛛网膜下腔内注射0.25%布比卡因（1-2.5mg）可提供持续90分钟的迅速镇痛作用。由于分娩时间长而脊麻持续时间有限，单针脊麻不适合分娩妇女。由于局麻药起效快，如果即将分娩，可采用脊麻。可以加入吗啡以延长镇痛时间，但研究数据不一致。

E、脊麻-硬膜外联合镇痛（CSE）

    既能快速起效（2-5分钟）用于晚期分娩，又有利于CEI。分娩疼痛使一些患者在硬膜外置管过程中不能很好配合，脊麻镇痛可能提高后续硬膜外置管的成功率。

此外，开始硬膜外镇痛时，鞘内麻药的扩散可能是不可预测的。添加亲脂性阿片类药物可减少所需的局麻药剂量，从而限制与局麻药相关的运动阻滞和显著的低血压。这可能对前负荷依赖的患者有帮助。尽管硬脊膜被穿刺，但使用小尺寸穿刺针时，没有发现PDPH的增加。硬脊膜穿刺可增加椎管内感染的风险。蛛网膜下腔内阿片类药物给药与硬膜外给药相比，瘙痒发生率较高。

F、硬脊膜穿破硬膜外阻滞（dural puncture epidural，DPE）是一种用脊麻针穿刺硬脊膜的技术，但与CSE不同的是，不直接向蛛网膜下腔内注射药物。研究表明，与腰椎硬膜外麻醉相比，由于局麻药迁移到蛛网膜下腔内，骶节阻滞更为频繁。研究数据是矛盾的，但一些研究表明，与硬膜外分娩镇痛相比，DPE能改善分娩质量，且与CSE相比副作用更少。

                              

硬膜外（EPL）、硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）、腰硬联合（CSE）的比较

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第33章 儿科麻醉和新生儿管理（第9版第30章与第31章合并）

II、一般评估

A、病史

                              

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第34章 手术室外麻醉（第9版第33章）

I、概述

非手术室麻醉（NORA）手术的数量持续快速增加。正在进行的技术进步和创新在经皮图像引导操作方面继续迅速发展。因此，操作在技术上变得更加复杂。与之相伴的是复杂病例的麻醉监护创新，如高级的通气技术。NORA场所通常包括：介入放射学（IR）、诊断放射学（磁共振成像MRI和计算机断层扫描CT）、电生理学和内窥镜。虽然同样的原则和注意事项也适用于在主手术室外麻醉性监护（MAC）或全麻（GA）的患者，但病例的增加伴随着这些场所安全失察的增加。NORA的三个显著特征是：位置、操作者和独特的新颖性。与人体工程学、麻醉资源和人员的缺乏，以及对环境的不熟悉等相关因素可能是最大和最被低估的因素。考虑到这些因素，团队沟通、配有适当的麻醉设备、有应急方案，对以促进患者安全和手术成功至关重要。

    A、手术室外所需的设备

        1、确保在麻醉开始前符合所有标准（设备、安全、患者评估）。

        6、专用高级紧急气道设备，如视频喉镜和/或装有光纤镜气道急救车。

7、特定用于NORA的认知辅助工具，如在危机情况下作为资源使用的应急手册。

C、辐射安全

1、ALARA——“合理范围内尽量少”的辐射安全的主旨。目标是尽量减少对患者、医生和环境的辐射剂量。ALARA有三个原则：a、时间；b、距离；c、屏蔽。

2、辐射暴露与辐射源的距离成1/4的比例。X射线源产生散射。鉴于暴露是累积的，建议尽量远离辐射源以限制暴露。延长输液管可减少给药过程中麻醉实施者的辐射暴露。

3、强烈推荐使用可遮挡甲状腺的包裹式铅衣。需要一个个体化的辐射剂量测量标志来监测辐射暴露。铅质护目镜可以用来减少对角膜的辐射，辐射可能会导致白内障。

II、麻醉技术

    A、程序镇静。镇静和镇痛包括从最小镇静（抗焦虑药）到全身麻醉的连续状态。经过特殊训练的护士在手术室外为ASA I级和ASA II级患者提供镇静。程序镇静包括适度镇静/镇痛，也称为有意识的镇静（CS）和深度镇静。CS被定义为“药物诱导的意识抑制，在此期间，患者能对口头命令和/或轻度触觉刺激做出反应。不需要干预来维持气道通畅，并且自主通气足够。通常维持心血管功能。”（American Society of Anesthesiologists. Continuum of depth ofsedation definition of GA and levels of sedation/analgesia. October 23, 2019）常用药物包括咪达唑仑和芬太尼。深度镇静作用发生在意识水平达到更深层次时。患者可能会被反复的疼痛刺激所唤醒。可能需要气道操作，并可能需要改为全麻。深度镇静需要更专业的提供者和气道管理。美国麻醉医师协会（ASA）、医疗保健组织认证联合委员会（Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations）和州立机构（执照委员会）有一套规定非医师提供有意识的镇静和深度镇静的指导原则。

    B、MAC是医生指导的麻醉服务，由合格的麻醉提供者提供，用于诊断或治疗操作。它没有描述镇静深度的连续性。相比中度镇静，它提供更深度的镇痛和镇静，有利于某些患者和操作。优点包括保持血流动力学优于全麻。通气可能受到影响，可能需要进行保护气道操作。可能会改为全麻，应准备相关设备。虽然深度MAC对一些患者是合适的，但风险/益处必须仔细权衡。决定的各种因素包括手术、患者共存疾病和临床经验。MAC与较少的血流动力学干扰相关，可能是心血管功能严重受损患者的一个更好的选择。对于高危误吸患者和/或手术，可以在仔细准备后进行MAC。如果使用抗焦虑和镇痛技术，应重点保护气道反射。

C、当需要固定气道、患者保持静止时（例如，长时间复杂手术），以及当手术涉及疼痛时，选择GA（全身麻醉）。高危患者进行微创手术时，GA的心肺风险/益处必须在个案的基础上仔细考虑。

D、超声引导周围神经阻滞（PNBs）可作为主要麻醉方式或联合其他麻醉方式，和/或术后镇痛。

1、臂丛神经阻滞可用于ESRD患者特定功能失调的动静脉通路治疗。

2、椎旁神经阻滞（PVB）可能对肝和肾手术有益，特别是经肝胆道引流、肝消融和栓塞以及肾消融。双侧T7至T10 PVB对肝脏病变有益（因为肝脏是双侧神经支配的），而单侧PVB则足以应对肾脏手术。

E、高频喷射通气（HFJV）可用于胸腔内或膈周围经皮手术，如肺静脉隔离、基底肺消融和栓塞或肝穹窿病变消融，获得优于全麻的静止。

F、利用双腔管或支气管堵塞器的选择性肺隔离已被用来实现静态肺。此外，这些技术对于在诸如咯血患者的支气管动脉栓塞和大肿瘤的肺消融等手术中保护健侧肺免于出血是有用的。应备有支气管镜以确认位置。

G、操作后快速康复（Enhanced recovery after procedure，ERAP）是ERAS的延伸，适用于NORA的疼痛手术。应用循证阿片类药物保守技术可以减少术后疼痛和阿片类药物需求。操作前镇痛剂如对乙酰氨基酚、塞来昔布和加巴喷丁可能是有益的。使用大剂量地塞米松和止吐药以避免术后消融/栓塞现象。这对于接受栓塞、消融和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的介入肿瘤患者人群是最有益的。

III、造影剂

A、离子和非离子造影剂

1、造影剂肾病（CIN）的定义：由于血管内造影剂的使用导致肾功能恶化。

a. 危险因素包括既往肾功能不全（eGFR＜30）以及糖尿病和高血压病。由于造影剂注射的性质，心脏血管造影术的发病率较高。

b. 对于有风险的患者应中获取其血清肌酐基础值。

c. 使用造影剂之前静脉输注晶体液是预防CIN的主要方法。理想的输注速度和量尚不清楚。口服补液的作用较差。其他疗法没有强有力的证据，如N-乙酰半胱氨酸和碳酸氢钠。

B、急性造影剂反应

    罕见（碘造影剂0.6%，钆造影剂0.01%-0.22%）。90%的不良反应与肥大细胞、循环嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞直接释放组胺和其他介质有关。

2、症状多样，从发热/潮红、恶心/呕吐到瘙痒、荨麻疹，更严重的有血管性水肿、低血压、意识丧失和心血管虚脱。可能立即出现症状，也可能延迟30分钟才出现。

C、造影剂预用药策略

可降低高风险患者接受低渗透性碘造影剂的反应可能性。有效的方案集中在足够的时间来达到减少循环嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞的效果。文献中多支持口服预用药优于静脉预用药。口服甲泼尼松龙和苯海拉明是理想的8小时方案 (没有H2阻滞剂相关的证据)。该方案应提前启动。加速方案不太理想；然而，必须在紧急和苏醒时给药。根据美国放射科医师协会造影剂手册推荐的加速静脉注射预用药（按需求程度递减）：

1、立即静注甲强的松龙40mg或氢化可的松200mg，然后每4小时给药一次，直到使用造影剂，使用造影剂前1小时加用静注苯海拉明50mg。这种疗法通常持续4-5小时。

2、地塞米松钠7.5mg静脉滴注，然后每4小时一次，直至使用造影剂前，使用造影剂前1小时再加用静注苯海拉明50mg。

3、静注甲强的松龙40mg或氢化可的松200mg，加用静注苯海拉明50mg，使用造影剂之前每隔1小时给药一次。

持续时间少于4-5小时的方案没有有效的证据，在没有替代方案的紧急情况下可以考虑采用。

IV、诊断性放射检查的麻醉

    A、CT

B、MRI

    3、一般问题

        对于发育迟缓的成人会出现挑战。对于这类患者，在到达MRI检查室前口服镇静药和有一个诱导区可能是有益的。与患者的主管医生协调是很重要的。不能耐受口服镇静剂的患者可能需要肌注药物。

V、CT引导下热消融的麻醉

微波、射频和冷冻消融是利用极端热能诱导细胞凋亡的手术方式。将探针在CT引导下至肿瘤组织，释放能量，实现对一定大小病灶（肝脏＜3.0cm）的局部肿瘤治疗。热模式包括射频消融（RFA）和微波消融（MWA）。射频消融术是通过组织进行电传导，产生电阻加热，通过热扩散达到效果。其成本效益使其在世界范围内广受欢迎；然而，它受到组织和热导率的限制。MWA涉及介质加热。使用频率为900到2450MHz的电磁波会使细胞内的水分子振荡并产生热量。MWA不依赖于组织特性，在较大的体积中加热更快。在冷冻消融过程中，氩气迅速膨胀，温度低至-160℃，冻结并破坏肿瘤细胞。每个步骤包括1到3个冻融循环。优点是在治疗过程中可以通过CT实时显示消融区。此外，冷冻消融可以保存胶原结构;但无凝血作用，更容易出血。如果目标病灶邻近柔弱的组织结构，如肠或膈肌，可通过液体分离或CO2气腹分离。在消融区和邻近组织之间建立一个物理距离，以防止附带损害。

A、CT引导下肝、肾、骨和软组织热消融

1、全麻或麻醉监护（MAC）下可进行，并辅以区域麻醉。

a. HFJV可用于肝穹窿病变。

b. ERAP是有益的，因为大量消融可导致术后疼痛。

c. 超声引导下双侧PVB（椎旁神经阻滞）有利于肝和单侧肾消融。短效PNB（外周神经阻滞）可用于肌肉骨骼手术。

2、与手术医生讨论患者体位。骨状突起处垫软垫，用枕头或毯子支撑手臂，使其处于伸展的位置，但不要过分外展。以下是典型的体位；但是，要与手术团队进行沟通和确认。

a. 肝：仰卧，双臂放在头上，垫毛巾卷。注意不要过度伸展手臂，防止过度外展。

b. 肾：通常为侧卧位，使病灶侧在下方。这种体位降低肾脏随呼吸运动的活动性。对于深部病变，患者应俯卧位。

c. 骨及软组织：累及腹部、腹膜后、胸壁、上肢骨骼、椎骨、下肢等体内异质病变。患者体位和麻醉方法是多样的。当消融发生在椎骨或临近神经的脆弱部位时，一些医院使用神经监测。

3. 高达30%的肝MWA或RFA患者出现消融后综合征。该综合征包括恶心、发热、不适和即刻和延迟的术后疼痛。有证据表明，地塞米松、止痛剂和补液可以减轻这种症状。

B、CT引导下肺活检和消融

1、经皮肺手术越来越普遍。对于由于潜在的共病或解剖原因（如既往胸部手术或小肿瘤的位置）而不适合手术治疗的患者，活检和消融是可行的。麻醉医师目前需要特别考虑的问题是，一些手术可以受益于静态肺以促进消融，而另一些手术可以受益于肺隔离以使气胸（PTX）的胸膜病变与胸壁分离。治疗方式包括热消融和冷冻消融。不论哪种方式，咯血都是一个需要重点关注的问题，特别是对于大的消融。

a. 可采用麻醉监护（MAC）或全麻。肺活检是一种相对无痛的手术，可接受程序镇静或MAC。胸膜有很多神经支配，用针穿刺可能会有疼痛。

b. MAC技术应侧重于在置针期间保持患者不动，并以正常方式呼吸。快速、浅呼吸或深慢呼吸都可能给治疗带来挑战。

c. 消融需要使用大口径探针，尤其在消融过程中更痛苦。可采用全麻，但正压的影响可能有导致气胸或张力性气胸的高风险。对于复杂病变的病例，需要采用全麻进行进一步的气道支持。

2、体位取决于肿瘤的位置和计划的轨道：仰卧位、俯卧位或侧卧位，取决于病变的位置。患者的体位和舒适度是最重要的。全麻下俯卧位在CT扫描床上是具有挑战性的。可以用枕头和腹部卷垫来抬高身体，保持腹部不受压，使头面部与颈部保持直线和支撑。

3、如前所述，可采用HFJV（高频射流通气）或双腔管。

a. HFJV初始设置包括驱动压10至15psi，吸气时间30%，频率100至120bpm。报警设置包括暂停压力15至25cmH2O、PIP 20至30cmH2O、湿度2至3。

b. 对于这些手术，如果使用正压，应谨慎使用低压，并考虑介入医师预防性放置胸导管，或CT检查有气胸的证据时考虑置入胸导管。

4、手术后，取出探头，立即覆盖伤口，以防止胸部吸入性伤口和气胸。根据探头插入部位的不同，需要在取出探头后立即使患者俯卧或仰卧。拔管时要考虑的因素包括咯血（对于大消融）、张力性气胸或血胸（如果未置胸导管）。准备两个吸痰管。确保患者在拔管前已恢复呛咳反射以保护气道。可能需要重新插管以保护气道。

VI、神经放射学处置的麻醉

    D、动脉内异戊巴比妥钠手术或WADA试验用于有计划的癫痫手术或较少用于肿瘤切除术。安巴比妥钠，一种短效的巴比妥类药物，被谨慎注射，以限制扩散到目标的大脑半球之外。该试验在偏侧性言语和记忆、癫痫发作、预测术后癫痫控制和预测左颞叶切除术后言语记忆下降程度方面有效。麻醉方面的注意事项与BTO（动脉球囊堵塞试验）类似，在BTO中，患者必须完全清醒，不使用镇静剂，才能参加一系列神经认知测试。如果在注射过程中发生癫痫发作、严重的呼吸抑制或气道丢失，则可能需要包括气管插管在内的紧急气道管理。

G、椎体成形术和后凸矫正术

    大多数接受这些手术的患者包括心肺功能不全、转移性癌症、慢性疼痛和痛觉过敏的体弱老年患者。由于患者颈部和肩部活动受限，摆体位可能会带来挑战。全麻可能会影响心血管功能，患者必须小心的改为俯卧位。镇静必须滴定合理剂量的抗焦虑药物，并在手术操作过程中刺激性较强时（例如，置入探针时）同步镇痛。由于手术后疼痛轻微，镇静剂和镇痛药的残留作用应最小化。短效镇痛药，如瑞芬太尼，可作为单次注射或输注用于这些手术。

H、急性缺血性脑卒中（AIS）溶栓

因为疗效严重依赖于时间，立即静脉注射组织纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓治疗是金标准。建议患者在出现致残症状后最多使用4.5小时。最近的建议包括：对于醒着的AIS患者或发作时间不明确的患者，距离最近的基础情况＞4.5小时，如果MRI排除了颅内大出血，则将时间窗扩大到4.5小时。

1、血管内治疗（EVTs）适用于大脑前循环（颈内动脉和大脑中动脉分支）的大血管闭塞。包括机械取栓或吸出血栓。建议在症状出现6小时内与tPA联合使用。最近的建议已经将EVT的时间窗口延长到最近已知正常的6到24小时。值得关注的是，长时间缺血后的再灌注和抗凝可能导致梗死部位出血。动脉粥样硬化斑块的血管成形术或放置动脉内支架可作为溶栓治疗的补充，以保持闭塞血管的畅通。动脉内纤维蛋白溶解治疗可以实施，但不是作为一线治疗，而是作为一种挽救性技术辅助。

a. 麻醉管理以患者个人评估为指导。对于意识减退或气道功能障碍的患者，建议使用气道支持和通气支持。文献是混合的，因为没有前瞻性随机研究比较麻醉技术。有些人认为全麻和MAC在功能结果上没有差异。只要不延迟EVT，任何一种方法都是合理的。MAC的抗焦虑和镇痛药物可选药物很多，包括咪达唑仑和芬太尼。右美托咪定可能对这些病例有益；然而，对血液动力学的影响也必须考虑在内。必须保持气道通畅。如果需要，可在手术过程中置入有创动脉监测血流动力学。保护大脑的策略没有益处。如果计划采用全麻，应该迅速实施。

1、必须维持血压以辅助脑灌注。低血压与不良预后相关。

2、应纠正低血容量。

a. 胶体或晶体液复苏之间没有观察到益处或损害。

3、对于接受tPA治疗的患者，应将血压维持在185/110以下，以降低颅内出血的风险。

4、体温过高（＞38℃）和低血糖（＜60mg/dL）应及时治疗。

5、tPA引起的并发症包括：

a. 颅内出血。治疗包括停止tPA，给予冷沉淀和TXA，以及实施支持性治疗以减少ICP。

b. 血管性水肿。可能导致部分或严重的气道阻塞。部分气道阻塞可以用甲泼尼松龙和H1和H2阻断剂治疗。考虑到对血流动力学的影响，可给予雾化肾上腺素。应备有ACE。如果呼吸道严重阻塞，应做清醒纤支镜气管插管的准备。

c. 对于严重病例，可给予艾替班特（icatibant）、选择性缓激肽拮抗剂或血浆源性C1酯酶抑制剂。

VII、胃肠道/泌尿生殖和血管放射学操作的麻醉

A、栓塞术控制胃肠道出血和咯血

对咯血患者进行肺隔离。

B、经颈静脉的肝内门静脉分流术（TIPS）

1、右颈内静脉穿刺

门静脉压被转换来评估门静脉压力梯度，其门静脉目标压力梯度为＜12mmHg。

2、可采用MAC。但由于持续时间长和不适，全麻可能是首选。

a. TIPS前伴随大容量穿刺抽液（LVP），如引流量超过5L，建议补充白蛋白6-8g/L。这样可以抵消大量抽液后因循环血容量减少而发生的穿刺后循环功能障碍。在麻省总医院，目标是由于大量液体转移而避免大量抽液伴随TIPS。

3、迟发的并发症包括脑病和/或心脏衰竭。

D、选择性体内放射治疗（SIRT）和经动脉化疗栓塞（TACE）是在不适合手术切除或经皮消融的肝肿瘤患者中进行的治疗。治疗依赖于利用肿瘤的肝动脉血流相较于正常组织的优势。SIRT是通过放置放射性同位素钇Y-90微球或微珠，将微导管引导至为肿瘤供血的末梢动脉分支。TACE手术结合了局部化疗和肿瘤栓塞，以中断和停止肿瘤的血供。可以通过左桡动脉或股动脉进入。

1、这类手术可采用MAC，因为相对来说无痛；然而，可能持续时间会很长，取决于解剖结构，对一些虚弱的患者来说，俯卧位可能是一个问题。

2、TACE手术可导致术后继发于肝组织缺血的疼痛。这些患者可以从ERAP中受益。

E、当由于解剖异常、结石、恶性肿瘤或胆道系统或肾系统感染造成梗阻而需要转移胆道或尿路流路时，可行经肝经皮胆道和肾造瘘引流术。手术过程包括超声引导和透视检查以进入尿道。一旦进入，放置小的柔性引流导管。

1、这些患者可在各种情况下出现非紧急情况或紧急情况，如胆管炎或尿路脓毒症。

2、胆道引流位置为仰卧位。肾造口引流管的最佳体位是俯卧位；然而，侧卧位是可能的。

3、MAC或全麻均可，但主要取决于临床情况和患者情况。对于复杂的解剖结构和病情恶化的患者，可能需要安全气道和有创血压监测。

4、选择性原发性大胆道引流术后可能有刺激性和疼痛。ERAP可使患者受益。

5、换管或改用更大型号的导管是快速的，可采用MAC；然而，大的扩张和换更大型号管可能有刺激性，可行深度镇静。

F、经皮胃造口术和胃空肠造口术（GJ）置管可用于吞咽困难无法满足营养需求的患者。如果有经鼻胃管进食反流，或由于食管下括约肌功能不全或不能耐受胃管进食，已经有胃造瘘管（G管），则应置GJ管。患者群体包括因神经损伤导致精神抑郁的患者，最常见的是中风，以及接受放疗的头颈部癌症患者或肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者。腹部恶性肿瘤引起的胃出口梗阻患者可能需要将G管作为胃内容物的排气口和/或空肠造口管作为营养支持；这类患者必须按饱腹采取预防措施。G管和GJ管可以在透视或胃镜下放置。另外，在解剖改变的情况下，可在CT引导下置G管。

1、气道检查在这类患者中尤为重要，因为肿瘤、术前和放疗可能使面罩通气和插管有潜在的困难。

2、根据患者的合并症、胃肠道解剖和手术医师的不同，可以在MAC或全麻下放置G管。

3、透视和CT引导下的手术需要胃充气以扩大下肋缘下的胃。通过放置一个5Fr鼻胃管实现。在充气前给胰高血糖素以防止胃内空气通过小肠。注射少量造影剂以确认胃通路。

4、在透视确认胃后，小心放置饲管，避免置入肝缘和/或横结肠。在某些情况下，使用造影剂灌肠来鉴别横结肠。

5、对于像肌萎缩性侧索硬化症这样严重的神经退行性疾病患者来说，监护是一个挑战。这些患者有极端的手术焦虑症。因为他们的高代谢状态和高二氧化碳产量，最小镇静的MAC是避免气道阻塞以避免二氧化碳麻醉的理想方法。关键是要建立融洽的医患关系并设定期望。由于潜在的致命性高钾血症，禁用琥珀酰胆碱。在麻省总医院，可在MAC下安全地进行这些手术。鼻咽用2%利多卡因胶浆麻醉，同时适当使用咪达唑仑和芬太尼，用或不用格隆溴铵减少分泌物。

G、血管通路手术的麻醉

瘘管造影/移植造影（fistulograms/graftrograms）、血栓切除和隧道式透析导管（TDCs）。大多数患者是终末期肾病患者并伴随共病。通常这些患者需要反复干预以维持透析通路，包括动静脉瘘（AVF）、房室移植（AVG）和TDCs。血管通路障碍可能由多种原因引起，如AVF未成熟、AVF/AVG各部位狭窄，包括动脉流入或静脉流出的吻合口周围狭窄和/或中心静脉狭窄（头静脉弓）。表现为血液透析（HD）过程中出血过多或血压升高。血管通路血栓表现为瘘管无震颤。

1、需要特别注意患者的电解质，特别是钾，因为血液透析是未达到最佳标准的。高钾血症，特别是伴有心电图变化，需要立即进行治疗和放置非隧道式透析导管进行紧急透析。

2、MAC对大多数手术来说已经足够了；然而，有些患者可能由于各种原因无法保持不动或不能配合，包括呼吸功能不全或背部疼痛。可采用喉罩或气管插管全麻。血管成形术带来的不适可能是不同的，从中央静脉血管成形术带来的轻微不适，到远端狭窄区域的血管成形术带来的巨大疼痛。疼痛与血管成形术的大小和持续时间成正比。时间短则没有残余疼痛。适时注射小剂量的丙泊酚可以减轻疼痛；然而，患者可能无法耐受SVR（外周血管阻力）降低。

a. 区域麻醉技术可用于涉及臂中远端显著血管成形术，特别是在心肺储备有限的放射性瘘管造影患者。应使用短效局麻药，因为手术可持续1至3小时。在权衡风险和收益时必须格外小心，因为区域麻醉可能会影响肺储备。

3、血栓切除（除凝块）用于血栓通路。此术是药物溶栓和机械溶栓的结合。纤溶是通过tPA实现的，机械取栓包括取栓和/或吸引装置。需要及时干预。需要对这些患者进行优化和仔细评估。一个严重的并发症是由血栓微栓引起的肺栓塞合并心源性休克。易感人群包括血凝块较大、右心室受损或有明显肺动脉高压并需在较短时间内行房室血栓切除术的患者。可选择MAC或全麻，并根据患者的合并症进行有创监测。

4、TDCs用于预期血液透析延长的情况，如急性肾损伤和AV瘘成熟，或无其他长期血管通路的患者。导管通常放置在右侧颈内静脉，在覆盖肩胛骨的皮肤和第二或第三肋间隙的近胸壁下穿隧道。麻醉可采用各种MAC镇静，对于不配合的患者选择全麻并保护气道。

VIII、质子束放射治疗和放疗的麻醉

    A、质子束放射疗法

        2、儿童

            理想的做法是重复使用之前的麻醉方案，以便每次麻醉都达到相似的效果。已观察到丙泊酚的快速耐受性，需加大剂量。

可能发生苏醒期谵妄，麻醉医师必须做好相应的治疗准备。

X、胃肠道检查的麻醉

是最常见的NORA操作。这些操作的独特之处在于，可以在ICU床边或手术室内为病情不稳定或有复杂疾病情况的患者进行。麻醉方法取决于患者的合并症，包括身体状况、操作性质和临床背景。可以在MAC和不同水平的镇静或GA下进行。

A、食管十二指肠镜可评估和治疗食管、胃和十二指肠。适应症包括吞咽困难、腹痛、胃食管反流、持续恶心/呕吐和上消化道出血。也被用来清除异物，包括食物嵌塞。内窥镜检查是不痛苦的，刺激仅限于插入内窥镜时。需要和内窥镜医生共用气道。

1、食管包扎（esophageal banding）术是用松紧带结扎出血较大的食管静脉曲张。常继发于肝硬化门脉高压。操作的风险包括出血和食道穿孔。这个过程会有强烈的刺激性，有很高的误吸风险。应保护好气道。如果患者在使用奥曲肽，则应在整个过程中持续输注。

B、内镜超声检查是一种诊断和治疗消化道恶性肿瘤的方法，包括食道、胃、胰腺、结肠和直肠。它利用内窥镜发出的高频声波来形成精细的图像。使用细针抽吸活检（FNA）可以从组织或充满液体的囊性肿瘤中提取样本。此外，它还可以作为一种治疗工具，在图像引导下引流包括胰腺在内的上、下消化道的脓肿和感染坏死。具体来说，对于胰腺肿瘤，它可以作为近距离放射治疗、放置基准（fiducial placement）和细针注射抗肿瘤药物的介入工具。它也可以用于腹腔神经丛阻滞。

1、如果有计划，可以采用深度MAC或GA，目的是确保患者在FNA期间不动。胃肠道可用液体冲洗以改善影像。如果这是计划好的，注意保护气道安全，以防止误吸。

C、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种胆道系统、胆囊和胰管诊断和治疗恶性肿瘤和/或梗阻的检查操作。这些结构通过内窥镜的侧通道在Oddi括约肌置导管进入。造影剂和透视结合用于取出结石、置入支架和/或切开括约肌以促进引流。

1、绝大多数手术是在患者俯卧位下进行的。

2、如果预期的手术相对简单，且患者误吸风险低和气道检查良好，可以采用MAC。

3、如果担心误吸和/或预期的检查操作复杂，则选择GA。

D、结肠镜检查评估和治疗大肠和直肠的病理，如息肉、癌症、炎症性肠病，以及其他症状，如腹痛和直肠出血。检查操作成功的前提是要做好充分的肠道准备以便观察。在侧卧位进行。

1、在不需要担心误吸的情况下，自然气道MAC是种足够的麻醉选择。然而，在发生梗阻的情况下，应采取预防措施以确保气道安全。

2、结肠穿孔是结肠镜检查最严重的并发症之一，并与高发病率和死亡率相关。诊断性结肠镜检查后的发病率从0.016%到0.2%不等，治疗性结肠镜检查后的发病率可能高达5%。患者表现为腹膜炎引起的持续性腹痛。及时的手术评估和干预是必要的。

3、可弯曲乙状结肠镜是一种对直肠和乙状结肠下部的有限检查。在无法进行充分肠道准备的情况下，该手术是为了排除下消化道出血。可以在床边或ICU进行。麻醉的选择取决于患者的血流动力学状况和临床情况。

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第35章 创伤和烧伤麻醉（第9版第34章）

I、对创伤患者的初步评估

B、呼吸

    2、张力性气胸、大量血胸和肺挫伤

a. 张力性气胸的治疗。在第四或第五肋间隙，腋窝前线，用大口径14号，3.25英寸/8cm的导管对患侧进行穿刺减压。锁骨中线的第二肋间隙是儿童的主要部位和成人的次要部位。有效的治疗可使生理参数正常化，但很少引起经典教科书里说的呼啸气声。

3、正压通气可加重张力性气胸和/或心脏填塞，可迅速导致心血管虚脱。

4、肺保护性通气。使用潮气量6-8ml/kg。代谢性酸中毒或疑似创伤性脑损伤的患者，增加呼吸速率以使PaCO2达到35至40mmHg。对于出血性休克患者，警惕,高水平的呼气末正压通气（PEEP）和auto-PEEP会增加胸内压，随后减少静脉返流、心排血量和全身性血压。

5、在插管或开始正压通气后，创伤患者的呼吸和气体交换应继续定期重新评估。  

C、循环

    4、外周静脉置管失败

        a.IO（骨髓腔）进入部位：胫骨近端（最常选）、胫骨远端、肱骨近端、髂骨和胸骨。

b. IO流量因部位而异，但约为165ml/min，可通过先冲洗管路，然后使用加压袋进行优化。对于清醒患者，在加压冲洗管路通常比最初置管时更痛苦。

c. IO通路可用于血液和液体复苏，以及血管活性药物。

5、容量复苏应个体化

            a. 损伤控制复苏（DCR）

维持收缩压约90mmHg或平均动脉压50至65mmHg。

避免低血压是中、重度脑外伤患者的首要注意事项。在这类人群中，50-69岁的患者维持收缩压≥100mmHg，15-49岁或＞70岁的患者维持收缩压≥110mmHg。

b.

大量输血，或在3小时内置换总血容量的50%，是应对大量无法控制的出血。在紧急情况下，在获得交叉配型的血液之前，可以提供特定血型的非交叉配型的血液或O型阴性的血液。血液制品给药的比例为1:1:1或2:1:1（红细胞:血浆:血小板）。虽然这一比例反映了全血的含量，但与1:1:1的成分输血相比，全血的血栓形成更优越。因此，新鲜全血在军队中被用于战斗损伤。一些民间机构现在已将其用于创伤治疗。术中血液回收系统（细胞回收器）也可用于减少同种异体红细胞的输注。

            c.通过床旁即刻（POC）和标准实验室检验的指导进行凝血障碍的管理。POC试验，例如血栓弹性图（图35.1），可以提供关于血栓形成、血栓形成动力学、血栓强度和纤维蛋白溶解的快速、接近实时的信息。血红蛋白水平、血小板计数、纤维蛋白原水平、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和国际标准化比值的标准检测是有用的，但可能落后于快速进展的临床情况。利用动态参数，如经食管超声心动图（TEE）和动脉内压力波形，也可以帮助指导输血输液。

                              

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