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songhailong 发表于 2010-3-23 07:12:45

科室病例讨论：盆腔肿块 蒂扭转？盆腔炎性包块?

本帖最后由 songhailong 于 2010-3-23 07:19 编辑

患者女性，62岁，体重60Kg,
因“下腹痛3天，加剧伴头晕3小时” 于11.21 19:00收住妇科。
入院诊断:盆腔肿块蒂扭转？盆腔炎性包块?
过去史: 3年前因“白细胞减少症”一直服用强的松片
患者入科后予抗炎补液治疗后血压突然降至60/40 mmHg，神志淡漠，四肢肢端湿冷发紫，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心率齐，心音低钝，体温39.8度，考虑为“感染性休克”于11.225:00转入ICU.

予8L/min面罩给氧下SpO2 在92－98％，
HR110－118次/分，
予多巴胺＋阿拉明维持血压在120－130/60－75 mmHg。
为改善病情予急诊行剖腹探查术。
血气：
PH 7.345
PaCO2
24.9 mmHg
PaO262.2 mmHg   
HCO3－ 13.7mmol/L
BE －10.6
血常规：
白细胞 19×109/L
血小板60×109/L
血红蛋白116g/L
血球压积 0.346
出凝血：
PT 18.1s
APTT 61.5s
FIb 3.41 g/L
D－二聚体60.4ug/ml(0-0.5 ug/ml)
血生化：
SGPT 28U/L
ALB 20.8g/L
磷酸肌酸激酶 1067U/L
Cr218umol/L
Ca2+ 1.84m mol/L
Na+ 136.4 mmol/L
K+4.17 mmol/L
心电图（4.25）示窦性心律、左心室高电压。胸片未拍。
入室后（11月22日 10:30）
BP   103/60 mmHg   P   115次/min    SpO2 87%经5L/min面罩给氧SpO2升至93％
10：35   行右锁骨下静脉穿刺
10：40   行全身麻醉
诱导用药：
依托咪酯 1 5mg
芬太尼   0.2mg
爱可松   50mg
诱导过程顺利，插管顺利
插管后生命体征
BP　　　 110/60 mmHg
HR　　　110 次/min
PetCO2      36mmHg
SpO2 　　 95％
维持用药 :七氟醚　    1.5～2％   
10：50手术开始   左桡动脉穿刺
10：55血压降至78/50 mmHg
               SpO292%
               HR      118次/min
血压下降的可能原因?怎么处理？
**** Hidden Message *****            
11:00   SpO2继续下降至77％，测CVP 17cmH2O,
                两肺听诊有细湿罗音
怎么处理？
**** Hidden Message *****
   动脉血气（11:05）
Na          126 mmol/L
K            3.9mmol/L
Ca         2.5mmol/L
Hct         0.27
PH          7.3
PaCO2    30.56mmHg
PaO2       58 mmHg
BE          －11
   **** Hidden Message *****   
11:30SpO2渐升至 96%      BP 160/85mmHg
               予异丙酚 2ug/ml       TCI   
               维持血压在120～130/60～80 mmHg
11:45爱可松50mg
11:50   听诊两肺呼吸音较粗左肺仍有湿罗音
               又予甲强龙80mg
12:00~12:30   生命体征稳定
                           维持血压在110～120/60～70 mmHg
                              SpO2 维持在95％
                              HR105~110 次/min
动脉血气（12:30）
Na             126 mmol/L
K               3.7mmol/L
Ca         1.9mmol/L
PH            7.38
PaCO2      38.4mmHg
PaO2         72 mmHg
BE            －2
HCO3      22.4
12:45   手术结束
13:00    带管至ICU
                   BP   140/80 mmHg
             HR    113 次/min
             SpO295％
术中共输晶体液1000ml,万汶1000ml,红细胞6u,血浆500ml,出血300ml，尿量1200ml。
术后诊断：子宫内膜下肌瘤伴感染、宫腔积脓、脓毒性休克
               ARDS
术后继续予呼吸机辅助支持通气,多巴胺+阿拉明维持血压,甲强龙针减少肺泡间质渗出,乌司他丁针抗炎及泰能等抗感染治疗
11.23   颜面部水肿,尿量偏少,CVP16-27cmH2O,予速尿
11.24   停血管活性药,血压稳定, CVP12-16cmH2O
                背部出现散在出血点,多次血常规示血小板
               27~44 × 109/L,出凝血异常,FDP正常,予输血小板
11.25    脱机拔管
11.27    转入普通病房
讨论：
       1.麻醉诱导的注意事项?
       2.术中低氧血症的原因？
       3.麻醉处理过程有无缺陷?

倦了 发表于 2010-3-23 14:24:13

患者有一个长期服用糖皮质激素史，现又有休克征，我觉得术中出现的低血压是否与肾上腺皮质功能有关？麻醉诱导中为何没用DXM？

hx_tudy 发表于 2010-3-23 15:05:07

为什么麻醉前后 钠血色素相差很大补液又不是太多   
术中并发 中毒性急性呼吸窘迫综合症钠低肺水肿

wqp 发表于 2010-3-23 15:44:18

考虑长期应用激素后引起的肾上腺皮质功能低下所致

wang97126 发表于 2010-3-23 16:06:57

麻醉诱导时注意循环的维护，显然存在ARDS，SEPSEIS SHOCK，应用滴定法诱导，可先补充一定糖皮质激素。备好去甲肾上腺素备用。建立有创血压便瞬间观察早发现血压下降。插管时用利多卡因噴喉减少应激。
术中低氧血症除与ARDS有关外，显然是帝扭转解除及包块托起后，毒素入血增加及回心血量增加引发的心衰。在去甲肾上腺素持续泵住的基础上用PEEP防治低氧血症。

hnayjjg 发表于 2010-3-23 21:57:03

虑长期应用激素后引起的肾上腺皮质功能低下所致

ydhc 发表于 2010-3-23 23:20:09

1 这个病人出现休克建议用多巴胺+多巴酚丁胺+去甲肾上腺素
2 麻醉前用甲基强的松龙40-80MG，4-8小时后视病情追加。
3 减少全麻药用量，给予表麻，减轻插管应激反应。
4 补充胶体，输入新鲜全血、血浆、冷沉淀、血小板、代血浆等，控制晶体入量。

hplld 发表于 2010-3-24 10:36:19

1 诱导注意循环系统平稳
2 肺水肿 心衰都可能导致spo2下降

讨教 发表于 2010-3-24 12:10:44

血压下降有可能是麻醉药物的循环抑制作用

hutaishan 发表于 2010-3-24 13:26:31

全麻诱导时应减少依托咪脂的用量，术前应用地米防止肾上腺皮质功能减退，插管后出现低氧血症可能麻醉刺激及手术刺激诱发心功能衰竭，肺水肿有关。应尽量维持血压稳定，用多巴胺及肾上腺素，及时补充血容量，输血等，

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