When face mask ventilation is inadequate to provide necessary airway support, or when long term positive pressure ventilation is required, an endotracheal tube (ETT) should be placed. In most circumstances, direct laryngoscopy is the simplest and most readily applied means of placing the ETT. Indications for direct laryngoscopy and endotracheal intubation are summarized below.
During direct laryngoscopy the provider must bring his/her line of sight into alignment with the glottic opening in order to facilitate visualization of ETT placement. Most sources recommend that the oral, pharyngeal, and laryngeal axes be aligned by the process of patient positioning and direct laryngoscopy, to guarantee the best view of the glottic opening. However, even if one cannot peer down the laryngeal axis into the trachea, placement of the endotracheal tube is usually readily accomplished if the laryngeal inlet is visible. Evaluation of the alignment of the oral, pharyngeal, and laryngeal axes utilizing magnetic resonance imaging when the head and neck are in neutral position, in simple extension, or in “sniffing position,” reveals that these three lines seldom, if ever, become well-aligned (Fig. 3.1)
The forces brought to bear on the soft tissues of the oral cavity and pharynx in direct laryngoscopy must be appropriately directed. Whether a curved or straight laryngoscope blade is utilized, the operator should lift upward and away from himself/herself, a stressful maneuver that requires practice, and when prolonged, causes fatigue. When the laryngoscopist pulls towards himself/herself to create mechanical advantage, he/she is creating leverage, but the upper teeth are often contacted and in danger of injury. This maneuver is common among trainees learning laryngoscopy and must be actively discouraged. 1.Upper airway anatomy: A. Inferiorturbinate, B. Major nasal airway, C. Vallecula,D. Epiglottis, E. Hyoid bone, F. Hyoepiglottic ligament, G. Thyroid (laryngeal) cartilage,H. Cricoid cartilage.
2.CORMACK-LEHANE12 AND COOK MODIFICATION13 GRADING OF LARYNGEAL INLET STRUCTURES VISIBLE ATLARYNGOSCOPY
3.The Cormack-Lehane (C-L) classification of glottic visualization 2.国内专家推荐的困难气道处理流程
麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。
1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时， 分析困难气道的性质， 选择适当的技术， 防止通气困难的发生。因此，麻醉科医师应该做到：
1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；
2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；
3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案， 当首选方案失败时迅速采用备选方案。 尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；
4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；
5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；
6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉） ，面罩给氧，并尝试喉镜显露；
7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；
8) 显露不佳者， 可采用常规喉镜 （合适的镜片） 结合插管探条 （喉镜至少能看到会厌） ； 或者光棒技术； 纤维气管镜辅助 （经口或经鼻） ；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。
9) 在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合， 密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化，当其降至 90％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标；
10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法， 待总结经验并充分准备后再次处理。
2、未预料的困难气道（非急症或急症气道）：
主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失；在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。
对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。
对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。
同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善，考虑唤醒病人。
采用上述的急症气道的工具和方法。
考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。 1除了常用的经口明视气管插管外，其他的插管方法还有 ： 经鼻气管插管，纤支镜引导下的气管插管，可视喉镜下气管插管，喉罩引导下气管插管，光杖引导下气管插管，逆行气管插管 医生的基本功 还是非常重要的。
找到一片文章，供大家参考
曾经得到一片综述，内容不少，值得一读。 今天把整个内容重新看了一遍，感觉意犹未尽，补充点内容新型喉上通气装置——SLIPA™通气道----许亚超 薛富善
中国医学科学院 整形外科医院麻醉科 气道评估是一个重点，也是麻醉中重要的一个环节。术前一定要问病史，是否有困难插管历史，在就要进行 Mallampati分级，估计插管的难易度。估计困难插管最好采用清醒慢诱导，一定要保证病人安全。遇到2不可预料的困难插管，要积极寻求帮助，不能盲目插管 逆行插管是否可以用硬膜外穿刺针和导管来进行呢，科室没有丁卡因，能否用2%利多漱口，环甲膜喷，再喷声门附近那样还需要静脉需要推点利多吗，还是给点艾洛、0.1mg的芬太尼和1mg左右的咪唑？
如果清醒插管，环甲膜喷局麻药会不会导致痉挛。若发生了，加压面罩吸氧缓解后，还可以继续清醒插管吗？？ 原帖由 3dfs 于 2008-10-23 20:05 发表 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
逆行插管是否可以用硬膜外穿刺针和导管来进行呢，科室没有丁卡因，能否用2%利多漱口，环甲膜喷，再喷声门附近那样还需要静脉需要推点利多吗，还是给点艾洛、0.1mg的芬太尼和1mg左右的咪唑？
如果清醒插管， ...
我想作为一个大家广泛参与的读书与讨论活动，战友应该首先详细阅读本章内容，对相关问题提出自己的看法，而不是一味地大量抛出各种疑问，而且不少疑问是前文中明确讲到的。 3.C.Philip Larson推荐的困难气道管理指南
尽管ＡＳＡ颁布的气道管理临床指南和处理流程对困难气道处理很有帮助，但也存在相应缺点：１.指南过于复杂，当遇到意外插管困难时容易遗忘。２.对于困难插管和困难通气这两种完全不同的情况处理缺乏明显的差别；３.对时间缺乏考虑；４.最重要的是在常规情况下无法对实施流程的全过程进行练习。
C.Philip Larson制订了一种更加安全有效而且简单可靠的方法来代替指南，按顺序分Ａ、B、C、D。
计划A：
使用标准喉镜并选择镜片，可以用不同的喉镜片试插第二次但不应重复试插两次以上，因为任何试插都会增加出血，分泌物增加，麻醉过浅以及由能通气不能插管转为不能通气不能插管的风险。
计划Ｂ：
有直接喉镜插入一个Cook插管导管至声门内，引导气管导管插入气管内。CooK插管导管为70cm长，外表从前端到40cm处每5cm都有可读，内有管芯可维持弯曲度的细长引导管。相比弹性橡胶管芯的优点为能维持一定的弯曲度，并能同时供氧和连接气体监护仪。
计划C： 插入喉罩并连接到麻醉机，通过机械通气保证氧供并排出CO2.麻醉医师还要呼叫帮助，同时另外准备好纤维支气管镜，一根5.5或6.0mm不带套囊的气管导管和中号的换管管芯。准备好后将5.5或6.0mm的管套在纤支镜上，经喉罩引导插入气管中。连接麻醉机，给予高流量供氧。在保证通气充足和麻醉深度合适情况下，用中号换管管芯通过5.5或6.0插入气管，确认到位后，拔出喉罩和气管导管，插入合适的气管导管。计划C只有在计划B失败后才使用，若不成功且尝试多次后应实施计划D。计划D： 此计划有两种选择：一是取消手术，停止麻醉并唤醒患者，推迟手术，下次使用纤支镜清醒插管。二是让外科医师进行气管切开。 此措施的优势在于对于患者麻醉后遇到的意外困难插管能提供非常明确和有决定性的实施流程，该计划简单易记，安全有效，而且在每两个计划之前能始终保证通气氧供。最重要的是计划A-C均能在非困难插管患者中联系，是麻醉医生在遇到困难气道时有足够的经验。
相关链接讨论：1.诱导后发现未预见性的困难气管插管，应该如何紧急处理：http://www.xqnmz.com/thread-1310-1-1.html
2.困难气道处理实例(国外)：http://www.xqnmz.com/thread-1210-1-1.html 通过这个视频可以看出，麻醉医生分别采用了常规插管-换直镜片-导引管引导插管-环甲膜切开。处理果断，两位医生配合默契，非常值得我们借鉴。
对于三种困难气道指南，各有优缺点，对我们基层医生来说，受条件限制，如何通过学习气道管理指南制定适合自己科室的操作常规才是最重要的。
请战友讨论： 如何利用所在科室现有条件，制定一套简单可行的困难气道处理应急预案。 （读书会第一期完） 我感觉最难查的是抢救的病人，有的还有呼吸，牙关禁闭，大家在这方面有什么好的方法吗？
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现在的一次性硬膜外穿刺包里只有细导管没导丝啊 原帖由 cxbcxb 于 2008-10-25 23:24 发表 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif现在的一次性硬膜外穿刺包里只有细导管没导丝啊
可以用中心命脉穿刺包里面的导丝