医师读书会第二期：心肺复苏
本章内容精要：1•在患者氧合不足或重要器官灌注不足时应当考虑进行CPR。CPR和紧急心脏治疗不只是在心脏或呼吸停后才进行。
2•不管使用哪种类型的经气管喷射通气系统，它们都应具有易于得到、管道顺应性低和链接可靠等特点。
3•如果托下颌手法能很好的维持气道的通畅，那么不能因为进行气管插管而延迟进行通气和胸廓按压
4•在尝试气管插管时，通气中断不得超过30秒。
5•患者无脉时立即开始胸廓的按压。
6•医务人员必须携带必要的抢救设备，尽可能快地对室颤进行早期治疗。电除颤治疗一般在心脏骤停后3分钟内进行。
7.利多卡因 肾上腺素 阿托品和血管收缩剂可以通过一根尖端超过气管导管的小导管给药(但碳酸氢钠除外)。对于成年患者，推荐使用静脉常用剂量的2~2.5倍并溶于10ml生理盐水或蒸馏水中给药。
8•对于小儿，如果静脉置管困难，经骨内输注可以提供临时血管通路。
9•由于CO2易于通过细胞膜和血脑屏障（而碳酸氢根不能），因此随后的动脉高碳酸血症会导致组织细胞内酸中毒。
10•起搏信号之后出现宽大的QRS复合波提示电俘获，但机械俘获（心室夺获）应通过出现脉搏或血压来证实。
11•CPR相关并发症的预防与处理要做到心中有数。
本章主要内容：
一、紧急心脏治疗方法的构建
（一）紧急心脏治疗
1•对即将发生的事件预测
2•激活紧急反应系统
3•基础生命支持
4•除颤
5•通气
6•药物治疗
问题：1、临床上常见的导致心跳骤停的原因有哪些？
2、哪几种方法用来鉴别心跳骤停比较有效？ 二楼占位以便发布相关问题及说明。
本章电子书下载地址见附件内容，郑重声明：本电子书仅用于读书会学习之用，严禁用于商业目的！ 1.引起心跳骤停的原因可分为心脏性和非心脏性，心脏性如：心梗，严重心律失常等；非心脏性如：窒息，触电，药物过量，药物不良反应等
2.心跳骤停的类型：室颤 心搏完全停止 心电机件分离
3.诊断：神志突然丧失，呼之不应；大动脉搏动消失；呼吸停止；瞳孔散大。全麻时主要以大动脉搏动消失，伤口渗血停止来诊断 积极参与活动:victory: :victory:
发生心跳骤停的原因很多， 主要有以下几种：
1.、心脏病：发生在严重心律失常的基础上， 尤其是冠心病的急性心肌梗塞和急性心肌炎.
2、意外事件; 电击伤、严重创伤、 溺水、窒息等.
3、麻醉和手术中的意外.
4、电解质的紊乱： 高血钾症、 低血钾症、 严重的酸中毒都可促使心跳骤停.
5、药物中毒：如洋地黄、 奎尼丁、 灭虫宁等药物中毒都可引起心跳骤停.
心跳骤停的诊断应在30秒内作出，以下四点为主要依据：
1、清醒病人神志突然消失，全麻病人心电图成直线；
2、触不到大动脉（颈动脉或股动脉）搏动及心音消失；
3、呼吸微弱，继之停止；
4、瞳孔散大，对光反射消失。 发生心跳骤停的原因
1． 心脏病：发生在严重心律失常的基础上， 尤其是冠心病的急性心肌梗塞和急性心肌炎．
2． 意外事件； 电击伤、严重创伤、 溺水、窒息等．
3．麻醉和手术中的意外．
4． 电解质的紊乱： 高血钾症、 低血钾症、 严重的酸中毒都可促使心跳骤停．
5．药物中毒：如洋地黄、 奎尼丁、 灭虫宁等药物中毒都可引起心跳骤停
心跳骤停的诊断要点
1、神志突然消失
2、大动脉触不到搏动及心音消失
3、呼吸停止
4、皮肤粘膜苍白或紫绀
5、手术野血色变紫、渗血或出血停止
6、瞳孔散大
第1和2条为主要诊断标准，3～6条为协助诊断标准，要求在30秒内确定诊断，尽早开始抢救。
第二节 气道
二 气道ABC中的A不仅代表气道，他也应该代表对患者的最初的评价(asessment)。在开始心肺复苏之前，要确认患者处于无反应状态，然后激活紧急反应系统。
评价气道。将患者仰卧在硬表面上。气道的阻塞一般是由舌头和会厌向后移位引起的。如果没有颈椎不稳定的证据，应先使患者头后仰并提下颌。使用一只手的手掌放在患者的前额上，施力使头后仰，同时用另一只手的食指提起下颌。
如果看到无意识的患者口腔内有呕吐物或异物，可将食指弯成钩状将之掏出。如果患者是有意识的或者用手指进行不了，可使用Heimlich手法，即在膈下挤压腹部以提高膈肌，迫使一股气体从肺内涌出，使异物移位。此手法的并发症包括肋骨骨折 内脏损伤和返流。在婴儿推荐使用拍背挤胸手法清除异物的堵塞。如果打开气道后呼吸仍不够，抢救者应给予辅助呼吸，随患者的呼吸通过口对口口对鼻 口对面罩或者使用气囊面罩装置进行辅助呼吸。呼吸应较慢(吸气时间0.5～1秒)，潮气量大约700~1000ml，有氧源供给时潮气量可减小至400~600ml,小于过去的推荐量。
推荐的基础生命支持技术概要
婴儿（1～2月） 儿童(大于12月) 成人
呼吸频率 20次/分 20次/分 10~12次/分
检查脉搏 臀部 颈部 颈部
心脏按压频率 大于100次每分 100次每分 100次每分
按压方法 2~3个指头 掌跟 双手交锁
按压通气比例 5：1 5：1 15：2
异物阻塞 拍背挤压胸部 Heimlich手法 Heimlich手法
正压通气时，即使潮气量较小，也有胃胀气、返流和误吸的可能。因此，如果有可能要尽量行气管插管以保护气道。不可能时，可以插入其它一些气道装置，包括喉罩、口咽通气道等。在所有的通气道中，喉罩正逐渐成为院内复苏的首选装置。在成功放入人工气道后，应仔细用绳或者胶带固定。
然而，一些气道阻塞不会被传统的方法所解除。而且，有时候气管插管在技术上是不可能进行的（如严重面部创伤），或者反复插管是不明智的（如颈椎创伤）。在这些情况下，进行环甲膜穿刺或者气管切开是必要的。环甲膜切开时要把较大的静脉导管通过环甲膜中线置入气管。定位标志是穿刺后回抽到气体。12或者14号的导管需要50psi的驱动压产生足够的气流。有许多系统可以将高压氧源与急救通气导管相连接。通过手动气体喷射器或麻醉机充氧阀控制通气。在管道中加一个压力调节器可以减少气压伤。
无论选择哪一种经气管喷射通气系统，都必须具有易于得到、管道顺应性低、连接可靠等要求。直接将12或14号通气导管链接到麻醉回路会导致通气不足，这是因为罗分管和气囊顺应性较高。使用自膨胀的复苏气囊与12或14号同期导管相连也不可能输送满意的通气量。
通气量可以通过观察胸廓起伏和听诊呼吸音来判断。急性并发症包括气胸、皮下气肿、纵隔气肿、出血、食管破裂、误吸和呼吸性酸中毒。长期并发症包括气管软化、声门下狭窄和声带变化。环甲膜切开通气不推荐用于小于10岁的小儿。
通过环甲膜切开保证氧供后，气管切开得以在一个较可控的环境下进行。气管切开的详细描述见 气道管理一节 附网址•••
呼吸
在打开气道后应立即对自主呼吸进行评价。在通过托下颌手法建立气道后，不能因为要行气管插管而耽误通气（和心脏按压）。呼吸停止可通过胸廓起伏消失、呼吸音消失、呼吸气流消失来判断。对于呼吸停止的患者，应先缓慢进行两次呼吸（成人每次2秒，婴儿和小儿每次1～1.5秒）。如果这两次呼吸不能使气体进到肺，说明气道仍有堵塞、头颈的位置不正确或者气道内有异物。
患者没有呼吸后，应行口对口或者口对面罩呼吸。要捏住患者的鼻翼，使抢救者的嘴唇和患者的口腔外面形成紧密的封闭。成功的人工通气可以通过观察到胸廓起伏、听到和感到呼吸相呼出的气流来判断。口对口呼吸不足的最常见原因是气道控制不足。在婴儿和较小小儿，口对口鼻的呼吸比用于成人更有效。
抢救者呼出的气体氧浓度仅仅16%～17%，含有较高的CO2。新的证据表明：这种通气方法有一定害处。吸入低浓度的氧合高浓度的CO2，合并复苏期间的低心排和肺内分流会导致低氧血症。因此如有可能应尽量额外给予氧气，最好是100%的氧。如果有额外的氧气可供使用，推荐使用较小的潮气量（400～700ml）。
一有条件应立即行气管插管。在尝试插管期间通气中断不得超过30秒。压住环状软骨减少插管期间返流和误吸的可能。完成插管后，应用可给氧的自膨胀气囊进行通气。此时，两只手均可用以挤压气囊，通气通常会是满意的。
问题：开放气道 和重建呼吸的过程中应该注意什么问题？ 谢谢斑竹，又过来学习了:lol
开放气道 和重建呼吸的过程中应该注意什么问题？
因为婴幼儿氧储备少，而且代谢旺盛，心率快，耗氧多；所以，主要的问题就是怎样保证供氧；
1.迅速清除咽喉部异物（血液、呕吐物等），用吸引器吸干净，较大的固体物可以直接用手扣出；有误吸者可以先加压冲击患儿腹部二次，使呼吸道通畅；并判断是否心跳骤停；
2.面罩加压给氧，见患儿双侧胸廓起伏对称为佳；
3.呼吸停止的患儿应立即气管插管，保证通气；注意保护患儿的唇，门牙（不稳定）等；
4.有误吸或有痰液者应通过气管导管给予吸干净，吸引时间不超过10s；
5.以上操作均应在短时间内完成；心跳骤停者应同时进行心肺脑复苏。 新的指南已经给出了胸外按压的比为30:2,针对新生儿或者双人法儿童CPR其比例则为15:2.
开放气道 和重建呼吸的过程中应该注意什么问题？
应注意保持呼吸道的通畅,清理患者呼吸道的异物及分泌物和呕吐物,解除呼吸道的梗阻,要提起下颌,甚至牵拉出舌头.尽量防止吹气后出现胃扩张又引起返流及误吸.双人CPR时,可向颈椎方向压环状软骨以闭食管.
准备好气管插管以及做好循环的支持,建立静脉通道,输液及药物肾上腺素和血管活性药物及碳酸氢钠的使用. 楼上几位战友的讨论很好，对我们麻醉医生来说，判断麻醉状态下的心跳骤停更重要，一般可根据心电图，SPO2波形，颈动脉搏动进行判断，对全麻来说，气道管理不是问题，基础复苏最重要的是尽快判断心率情况，尽早开始心脏按压。对非全麻患者，手术室插管设备必须随手可用，CPR抢救中气道管理不应该是我们的问题。
zzrxhl战友所发贴：加强心肺复苏的学习的建议对本论坛相关CPR资源进行了汇总，请战友讨论学习中进行参考。
对基础心肺复苏操作提供两个视频供参考：
１.基础心肺复苏示例(国内)
２.紧急除颤教学(国内) 三、循环
循环
在成功给予了2次呼吸后，应迅速的评价循环情况。建议医务工作者继续检查患者有无脉搏（对外行复苏者不要求）。如果患者的脉搏或血压尚可，继续每分钟给予10～12次呼吸（成人或者大于8岁的小儿）或者20次呼吸（婴儿或小于8岁的小儿）。如果患者无脉或者严重低血压，必须适时进行胸外心脏按压，静脉给药和除颤以支持循环功能。通过心脏按压可改善外周灌注。药物的选择和除颤的能量水平则取决于心电图所显示的心律失常类型。
胸外心脏按压
对于无脉搏的患者应立即进行心脏按压。成人胸骨下移的幅度4～5cm，儿童2～4cm.对于婴儿，应将中指和环指放于乳头线下一指处的胸骨上进行按压，按压深度为1.5～2.5cm,按下和松开的时间相同。按压和呼吸比见第一节本章要点。
除颤
非创伤因素引起的成人心跳骤停常用到心室除颤。决定生存率的重要因素是心跳骤停至心室除颤的时间。因此，心跳骤停的患者应早期除颤。一般应在心跳骤停3分钟（一分钟）内给予电除颤。成功除颤所需的能量和身体大小之间没有确切的关系。电除颤所使用的能量过低会导致除颤失败；相反，使用的能量过高会引起心肌功能和形态学的损伤。
除颤器可通过单相或双相电流传递能量。由于双向电流以较小的能量和理论上较小的心肌损伤可获得与单相电流同等的成功率，因此推荐使用双向电流电除颤。150～200焦耳的双相电流除颤和200～360焦耳单相正弦波形效果相似。使用自动体外除颤时，一个电极板置于右锁骨下、胸骨右上边缘，另一个电极板置于左乳头侧边、电极顶端距腋窝下几英寸的地方。、
使用双相指数或直线波形电复律的能量要求
适应症 电休克能量（J）
不稳定的房颤 50～100
不稳定的房颤/心动过速 30～50
单形室性心动过速 100
多形室性心动过速或室颤 120～200
注：初始剂量失败，可递增能量水平。
对于血流动力学稳定的心动过速、阵发性室上性心动过速、房颤和房扑，电复律应与QRS复合波同步。
有创心肺复苏
由于严重并发症的发生率高，开胸心脏按压并不是常规心肺复苏的一部分。然而，在一些特殊情况下，不能使用胸外心脏按压时，这些有创技术是有益的。适应症包括与锐性或钝性胸廓创伤、锐性腹部创伤、严重胸廓畸形、心包填塞或肺栓塞相关的心脏骤停。
静脉通路
一些复苏药物经气管导管途径给药后吸收良好。利多卡因、去甲肾上腺素、阿托品和血管加压素可通过一根尖端超过气管导管的的小导管给药，但碳酸氢钠除外。对于成人，经气管导管给药时通常将推荐药物溶于10ml生理盐水或无菌用水中，并给予静脉用量的2～2.5倍。即使在建立可靠的静脉同路的十分紧要的情况下，他的优先权也不能超过初始的气道管理、心脏按压或除颤。如果患者预先有颈内或者锁骨下静脉通路 对复苏是很有利的。如果没有，应尝试建立外周静脉通路，如肘前或颈外静脉通路。由于复苏期间外周血流量急剧减少，经外周静脉给药后，还要接着给予冲洗计量（如在成人给予20ml液体），并抬高肢体10～20秒。如果患者对外周静脉给药反应差，应暂时中断心脏按压，建立境内静脉通路。在儿童，如果静脉置管困难，经骨内输注可提供紧急的血管通路。
心律失常的识别
心脏骤停后成功的药物和电治疗取决于对心律失常的明确的识别（见附件图表）。在复苏期间，由于人为干扰和检测技术的误差，直接从心电图条带上识别心律失常是较困难的。
[ 本帖最后由 rextao 于 2008-10-11 12:26 编辑 ]
附件
[ 本帖最后由 rextao 于 2008-10-29 15:48 编辑 ] □2005国际心肺复苏指南建议对成人患者实施单人或双人抢救时依按压通气比为30：2进行；对儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30：2，双人抢救时按压通气比值为15：2；
□2005国际心肺复苏指南建议胸外按压与人工呼吸以30：2比率进行五个周期的循环，其中胸外按压频率为100次/分钟；人工吹气每次持续1秒钟以上；
□2005国际心肺复苏指南建议对成人患者进行胸外按压深度为4-5公分，儿童胸外按压深度2-3公分，婴儿胸外按压深度1-2公分。
[ 本帖最后由 rextao 于 2008-10-29 10:40 编辑 ] 有关婴幼儿，儿童使用机械装置按压胸骨、主动加压-减压的CPR、间断按压腹部CPR (IAC-CPR)或使用一定域值阻抗设备(Class Indeterminate)方面的资料，无论是支持意见，还是反对意见都不足 (参见第六部分：成人CPR辅助技术设备) 。
呼吸道异物(窒息) 流行病学特征及诊断： 5岁以下儿童异物吸入引起的死亡率占总死亡率的约90%以上,婴幼儿占 65%;婴幼儿窒息最常见的原因是吸入液体,儿童气道异物阻塞(FBAO)多由球状物、小物件、食物(如：热狗，圆形糖果，坚果，葡萄)等引起；FBAO 的先兆包括突然的呼吸困难伴咳嗽，气喘，喘鸣（一种高调杂音），喘息。FBAO区别其他原因引起的呼吸困难（伪膜性肺炎）显著特点是特定背景下突然发作，无发热和其他呼吸系统症状。
缓解FBAO FBAO可能导致中、重度气道阻塞，中度阻塞时，小孩还可以咳嗽，发出声音，如果重度阻塞，小孩即不能咳嗽，也不能发出任何声音。
· 轻度FBAO无需处理，咳嗽可以将异物清除，并进一步观察病情。
· 重度FBAO (即小孩不能发出任何声音)：
—儿童，行膈下腹部按压(Heimlich操作法)，直到异物排出，或患儿无反应为止；婴幼儿则反复拍背5次，随后5次心脏按压，直到异物排出，或患儿无反应为止；婴幼儿肝脏相对较大且缺乏保护，不推荐按压腹部。
—如患儿无反应，非专业人员和healthcare providers应首先检查患儿口腔，清除口腔内异物，再进行人工呼吸，对于Healthcare providers 不要盲目将手指伸入口腔清除异物，以免将异物推进咽部，损伤口咽，只有在明确见到咽部物体时才能进行清除，最后进行人工呼吸，心脏按压。
有特殊复苏要求的儿童在慢性病的并发症（气管切开术后阻塞）、呼吸的机械支持失败（呼吸机故障），潜在疾病的发展或其他情况下，患儿可能有特殊监护需要；医疗信息的缺乏，治疗计划的缺陷，当前的药物治疗，以及Do Not Attempt Resuscitation (DNAR)规定等因素常常使监护复杂化；鼓励父母亲和其他负责照料儿童的人员记录小孩在家里、学校或专门儿童机构的医疗资料，学校里的护士应该记录保存 DNAR儿童的资料，使这些资料随手可得；突发事件信息表格(EIF)是由美国儿科学会和美国急救医师学院制定的，在万维网可以获取 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53.。一旦作出限制复苏或维持复苏的决定，医师应写出一份关于任何限制复苏的详尽计划。门诊病人须单独一份复苏计划。 各洲之间，关于门诊“do not attempt resuscitation” (DNAR 或所谓的 “no-CPR”)病人的指标可能不同，有关复苏伦理的进一步说明见第二部分：伦理问题。合并慢性或潜在威胁生命疾病的患儿出院后，父母亲、学校护士、家庭看护应该知道什么情况下需要住院？如何办理住院手续？如何识病情恶化的症状？医生应给他们进行明确的CPR指导，告诉他们联系方式。
经气管切开或人工造瘘口通气护理气管切开术儿童的人，无论是父母、校医还是家庭看护，都应该懂得如何评估呼吸道开放的程度，怎样清除呼吸道异物，怎样使用人工气道进行CPR，确定呼吸道畅通，判断通气是否合理。如果吸痰后气管套管仍不能允许有效通气应及时更换。另外一种通气方法是由复苏者本人或其他人先堵住气管切口，再进行口对人工造口人工呼吸，经口、鼻行面罩给氧。
创伤以外伤害儿童的BLS复苏原则与其他疾病相同，但有些方面需要特别强调；复苏不当是一些能够预防的儿科创伤死亡的主要原因160,这些失误包括：未能正确开放和维持呼吸道通畅，未能及时诊断内出血等。下面是儿科创伤复苏中一些比较重要的注意事项：
·由于牙齿碎片，血快或其他残留物引起的气道阻塞，应使用吸引器。
·任何明显外出血都应压迫止血。
·损伤累及脊柱时，减少颈椎活动，避免头、颈的牵引或活动。张开下颌，维持呼吸道通畅，避免头部转动。如果张开下颌不能打开呼吸道，使头部后仰，抬起下巴。双人复苏时，则一人先打开呼吸道，另一人限制颈部活动，至少将大腿、骨盆和肩膀固定在固定板上，以限制脊髓活动。婴幼儿和儿童的头部相对较大，可能需要将患儿的枕部置于凹陷处或抬高躯干，以获得最佳体位，避免过度后伸引起的颈神经反射。
·可能的情况下，应将合并多系统创伤的患儿送至专门儿科创伤中心治疗。
溺水溺水病人临床结果取决于溺水时间、水温以及是否及时实施CPR 。长时间冷水下溺水的临床结果可能比较好。尽可能迅速将溺水者安全地从水下移出后再开始复苏措施。对于训练有素的复苏者可以在溺水者仍在水下时就开始实施人工呼吸166，但这样会拖延将溺水者移出水面时间,不要在水下进行心脏按压,水作为异物阻塞呼吸道的证据不足，不要因为试图将患儿移出水面而贻误人工呼吸的时机。开始CPR，首先打开呼吸道进行2次有效的人工呼吸，接着按压胸骨；一人复苏时，应先连续5个循环的胸骨按压和人工呼吸后（2分钟），在激活EMS（1岁以上儿童），进行AED；双人复苏时，一人进行CPR，另一人立刻激活EMS系统，进行AED（情况允许时）