视需要输液。
同意！手术麻醉中因需要而输注过多液体并不错误和惊奇。只要不引致严重心衰，术后及时应用利尿剂、西地兰等利尿脱水加速排泄，是很容易恢复的。这也是几年前在西京医院普外专家教授讲的哦。我这些年 使用的体会也是这样的！不要因墨守成规而误了救治是关键！汗
H以前工作中从来不是特注意容量问题，补液也是根据经验，一般好像晶胶比2：1，有事看看出血量和尿量，感觉补多了液体，就给小量速尿，优势就控制液体入量，特别是没有下尿管的手术。比如LC，现在看了这容量也很重要，自己德加强这方面的学习了 麻醉过程中补液问题确实是一个很难且很重要的问题：我想请问各位大虾：1、一个失血5000的切肝病人，50KG，如何补液，输血，如何评价出入量的关系？
2、临床上输注1000毫升的压缩红细胞+1000毫升的血浆相当于多少的容量？我们临床上如何估计？ 人体白蛋白的临床应用
人体白蛋白(ｈｕｍａｎ ａｌｂｕｍｉｎ,ＨＡ)用于临床已有近50年历史。这么多年来，我们对它的了解究竟有多少？ 临床应用的价值究竟有多大？我们是否滥用？下面就这些问题略作阐述。
1．抗休克治疗
20多年来,临床上休克患者的复苏采用晶体溶液还是胶体制剂治疗一直存在争议。Ｃｏｃｈｒａｎｅ等认为:白蛋白虽然有提高血浆胶体渗透压及抗凝作用,可以提高组织间隙静水压及毛细血管的通透性,但是液体的快速交换可能引起对机体不利的血流动力学改变，增加患者死亡率，因而建议除临床试验外,不宜使用白蛋白进行抗休克治疗。但另有研究显示：ＨＡ对急重症患者的心肺功能和肾功能有一定的改善作用,因为ＨＡ比晶体液的扩容速度快,需要量少,容量复苏时间短,能更好地改善心排血量及氧的运输功能。一项研究的系统评价提示：血浆白蛋白每下降2.5ｇ/Ｌ,死亡危险性增加24%～56%。血浆白蛋白水平<2.0ｇ/dＬ,患者死亡率几乎是100%。虽然研究者对白蛋白抗休克治疗各持己见，目前尚无一种适用于各种休克复苏的液体，但在临床中推荐三种液体即：白蛋白、代红细胞及高渗性晶体溶液。进行抗休克治疗可以肯定的是：白蛋白具有提高血管内容量、降低循环功能衰竭及防止急性肾功能衰竭发生的作用，但就其治疗的时机、使用的剂量及其疗程，目前尚无统一的标准。大多数人认为在血浆白蛋白水平20ｇ/Ｌ时可以考虑使用。而烧伤患者24ｈ以内尽量使用晶体液,24ｈ后可用ＨＡ进行治疗。
2．治疗急性缺血性脑卒中
Ｂｅｌａｙｅｖ，Ｒｅｍｍｅｒｓ等〔8～9〕指出：HA具有脑保护作用，可以减少梗死面积及脑水肿面积。国内亦有使用中等剂量HA治疗急性缺血性脑卒中的报道。但又有试验表明急性缺血性脑卒中的病人输注ＨＡ无科学依据,使用HA虽然可以进行血液稀释,对改善患者存活和功能恢复无明显帮助。笔者认为在极性期用来减轻脑水肿是可以，而恢复期的治疗目前因循征医学依据不足，且药品来源紧缺，价格昂贵，故不主张使用。
3，治疗肾病综合症
肾病综合症大量蛋白尿造成低蛋白血症，医生们常常给予HA进行对症治疗，这个现象在基层医院尤其普遍。那么是不是见低就补呢？肯定不是。是不是视而不管呢？也一定不对。究竟什么时候才补，该怎样补？在回答这个问题之前，我们先要明白白蛋白的来源有没有减少。肾病综合症的低蛋白血症是因为丢的太多。问题的关键是“堵漏”。因此我们认为加强肾脏疾病的治疗才是关键。而白蛋白水平的高低不是补充白蛋白的唯一指征。近年来，对肾病综合症患者的研究也表明，给予血浆蛋白组对皮质激素治疗的反应明显慢于未用血浆蛋白制品组，而且血浆蛋白用量越多，蛋白尿的缓解也越慢〔10〕。笔者认为只有在以下几种情况是主张给予白蛋白治疗：○1严重的低蛋白血症者≤20g/l；○2血容量不足合并低蛋白血症者；○3全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想。使用时还有一点须注意：严重的肾病综合症患者常有肺间质水肿，输入白蛋白过多过快，可以引起肺毛细血管压上升，诱发出现左心衰、肺水肿。另外国内有人报道肾病综合症患儿在入院确诊后第2ｄ,在激素中、长程治疗基础上,加用人血白蛋白静脉滴注,剂量为0.25g.kg-1.d-1,疗程7ｄ，可改善血液的高凝状态〔11〕，认为使患儿血清白蛋白维持在基本正常水平,从而阻断肝脏等脏器在肾病综合征急性期代偿合成各种脂蛋白及凝血蛋白，同时扩充血容量,降低血液粘稠度,纠正血液流变的异常,改善患儿的高凝状态。
4．治疗肝脏疾病
（1）高胆红素血症
高胆红素血症治疗最快，最有效的方法是换血疗法。新生儿黄疸输注白蛋白，可以使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白上，减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会，降低核黄疸的发生率〔12〕
（2）肝硬化
肝硬化后期常出现大量腹水及严重低钠血症等并发症。肝硬化腹水抽液以后给予白蛋白治疗能有效地防止循环血容量的迅速减少，但对肝硬化低钠血症及进一步控制低渗性脑病的治疗往往不理想。通常需要予严格限水、调整利尿剂用量、口服钠盐或静脉补充高渗盐水等综合治疗手段,但对中、重度低钠血症者效果差。国内、外相继有文献报道人血白蛋白联合高渗氯化钠序贯治疗肝硬化低渗性脑病,能迅速消除患者的精神症状以及提高疗效。治疗当中应注意：一次给予的量不能过大，滴速不能过快（1.5～2.0ml/min较适合），否则将造成原已偏高的门脉压在短时间内进一步升高，而导致其它严重的并发症的发生如：食道-胃底静脉破裂出血等；对于无低蛋白血症和外周组织水肿的腹水患者，给予白蛋白治疗可能弊多利少。
5．治疗肺性脑病
HA治疗肺性脑病的机理主要在于减轻脑水肿及肺水肿，从而改善缺血、缺氧状态。值得一提的是当同时合并肺心病时，要注意HA的用量不能过大，给药的间隙不能过短，以免导致肺动脉压急剧升高，而进一步加重心衰，最好联合速尿一起使用。
6．营养支持治疗
把HA当作营养药和补品，这种观念是不对的。HA不含任何抗体不会增强机体的免疫力，由于制剂中含有微量α1-酸性糖蛋白,大量使用白蛋白还能引起免疫功能下降，而且静脉滴注的白蛋白1～2天内很快从肾脏排泄出去。HA中含有钠离子,这对限制钠盐摄入的病人（如：难以控制的高血压，肾功能衰竭）是不利的。对于心衰或严重贫血以及病人应用,易发生血容量过多及充血性心力衰竭,故不应予大量补充。此外根据美国药物和食物管理局(FDA)颁布的分类标准,白蛋白属妊娠C类药物，即在动物研究中已证明它对胎儿有致畸或杀死胚胎的副作用。再者过多的血浆制品可能增加传炎性疾病的机会。
7．糖尿病肾病
糖尿病肾病随着病情的进展尿蛋白排泄逐渐增多，有的医生常常不定期地给患者静脉补充HA，这是非常不正规的治疗。一方面该病的预防和治疗是一个长期的过程，另一方面该病不会在短期内出现血浆白蛋白的迅速的下降，除非合并有其他肾脏疾病、严重的消化系统功能障碍及摄入严重不足。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(AR对肾脏具有保护作用及降低尿白蛋白排泄的作用，大量的循征医学数据证实ACEI、ARB在糖尿病肾病治疗中的肯定疗效。因此只要无禁忌症应尽早把ACEI、ARB作为常规治疗用上。此外规律腹膜透析的患者由于蛋白丢失多而出现明显的低蛋白血症。此时首先考虑的不是给予HA治疗，而是及时改用血液透析。
8．治疗皮肤溃烂
褥疮是由于患者长期卧床,局部受压,血液循环障碍,组织缺血、缺氧导致组织坏死。在临床护理及治疗中,效果不十分满意，而加用白蛋白湿敷，能收到很好的效果。其促进创面愈合的机制可能与改善局部血液循环,增加蛋白含量,提高局部组织营养,刺激新鲜肉芽组织向表面生长〔13〕有关。此外对促进水泡形成但未破溃的湿性皮炎及烧伤的皮肤创面愈合疗效也较好。
9人血白蛋白的不良反应
这个问题虽然很早就被人们所认识，但一直就未引起足够的重视，极少有医生在使用白蛋白前，与患者谈话及签字手续的记录。人类血清白蛋白虽然引发过敏性休克的发生率较低,但其中约1/3是致命的。多次输注白蛋白可诱发ＩgＥ介导的速发型变态反应,用药时需严密观察。尤其对老年人、体质衰弱以及既往有异性蛋白过敏史者，在使用白蛋白的时候要格外小心。人血白蛋白的不良反应主要表现为变态反应,如过敏性休克并发心律失常、肾脏衰竭及成人呼吸窘迫综合征等,用量过大可造成高蛋白质负荷(如蛋白超负荷肾病)、以及畏寒、发烧、恶心、呕吐、皮疹,血压、心跳、呼吸等的不同临床症状。据变态性反应的发生率多与制剂纯度有关。
HA的临床应用价值究竟如何，目前还缺乏一个全面的评价。过去我们很多已经形成规定或习惯的治疗，现在看来缺乏循征医学的依据。HA价格昂贵，使用过程中液可能会出现严重的副作用，因此在选择适应症时需要细心斟酌。 术中输液是每个麻醉医师每天都面临的问题，补液，就像上面战友提到的，如果病人一般情况比较好，没有什么重要脏器的损伤，多一点，少一点，都没有什么大问题病人自身会调整的，人的本身自调能力还是很强的，但是，你给的液体是否合适，对于病人的恢复还是有影响的。个人认为，对危重病人，应完善有创监测，及时查血气、电解质，根据检验结果再决定输液的量及种类。 温故而知新,又学到了更多新东西.呵呵, 谢谢各位啦! 本帖最后由 蓝色情缘 于 2009-6-23 12:51 编辑
第三讲输血
血型
人类红细胞的细胞膜上含有至少300种不同的抗原决定簇。目前认识到的血型抗原系统至少有20种。与临床输血关系最为密切的只有ABO和Rh两种血型系统。
ABO血型系统
简而言之，这种系统的染色体位点表达了两种等位基因：A和B，每种基因代表可以修饰细胞表面糖蛋白的酶类，而且产生不同的抗原。
Rh血型系统
编码Rh血型系统的两个等位基因位于1号染色体。已经发现的Rh相关抗原有46种之多，但是与临床密切相关的主要有五种（D、C、c、E、e）。这五种抗原与其相应的抗体之间的反应可以解释Rh系统相关的临床事件。最普遍、最具有免疫原性的D抗原的有无是最关键的。缺少这个等位基因的个体称为Rh阴性，这种个体只有通过输入Rh阳性的血液或者妊娠（Rh阴性的孕妇怀有Rh阳性的胎儿）等方式才能产生D抗体。
其他的血型系统
其他的血型系统包括Lewis、P、MNS、Kidd、Kell、Duffy、Lutheran、Xg、Sid、Cartright、YK和Chido Rodgers等抗原系统，这些系统相对应的同种异体抗原很少引起严重的溶血反应。
相容性实验
相容性实验可以预防和避免因输入红细胞而发生的抗原-抗体反应。该实验即分为测定献血者和受血者的血型和进行配型实验，以检查是否有相反的抗体存在。
ABO-Rh血型的测定
交叉配血
抗体筛选实验
血型的测定和交叉配血与抗体筛选实验的比较：用ABO或Rh血型相和的血进行输血时，在筛选实验结果是阴性而没有进行交叉配血的情况下发生严重的溶血反应的事故可能性低于1%。然而交叉配血保证了良好的安全性，并可检测出在筛选实验中甚少被检查到的一些并不普遍的抗体存在。交叉配血现在只用于输血可能性较大的外科手术中。
成份输血
浓缩红细胞
浓缩红细胞对需要红细胞但是并不需要替代性扩容的患者而言是非常理想的。手术患者需要同时补充血容量和红细胞时，可以在另外一条液体通道里补充晶体液进行容量替代。在术中输血之前必须将血液加热到37°C，血液加温装置必须保证血液在流速大于150ml/min时任然可使血液温度保持在30°C以上。输血量大于2-3个单位时，如果没有采取加温措施，患者可能出现低体温。低体温和储备红细胞中的2，3-DPG水平的降低都会导致氧离曲线严重左移，并在理论上产生组织缺氧。
新鲜冰冻血浆（FFP）
FFP用于治疗单因子缺乏症、华法林抗凝剂的拮抗治疗、纠正肝脏疾病引起的凝血障碍、接受大量输血及输入血小板依然出血的患者、凝血酶Ⅲ缺乏症、血栓引起的血小板减少症。FFP含有血浆中所有的蛋白质，包括所有的凝血因子。在成人1个单位的FFP大约可以将每种凝血因子的水平提高2-3%。输入同量FFP与全血所带来的感染危险是一样的。FFP也要在输注之前缓慢加温到37°C。
血小板
用于血小板减少、血小板功能障碍、血小板计数低于10-20×10*9/L预防性输入。输入的血小板在体内存在1-7天，每单位血小板可以增加机体大约10-20×10*9/L。
冷沉淀
冷沉淀主要含有Ⅷ因子，ⅩⅢ因子、vWF和纤维蛋白原，贮存在-20°C，溶解后应立即使用。一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含有较高的纤维蛋白原，可增加5-7mg/dl。不需ABO配型。
自身输血
术前贮存自体血（PAD）
术前Hb≥11g/dl，Hct≥34%的择期手术病人可在术前4-5周开始收集自体全血3-4单位，这样术中就可以输注自己的血液。这种方法可以减少输注异体血所致的感染和副作用，但是也存在污染和贮存不当的风险。
术中自体血液回收（IBS）
这种方法广泛应用与心脏手术，一些大血管重建手术和骨科手术。这项技术适用于失血量＞1000-1500ml的病例，通常回收红细胞为50-60%。禁忌症是伤口感染或污染手术，以及恶性肿瘤病人手术。
IBS存在一定的并发症，回输的红细胞中可能仍含有一定的活性物质，如脂肪、微栓、空气、肝素等。大量自体血回收会导致稀释性凝血异常，甚至引起类似DIC的凝血异常现象，即自体血回收综合症。当术野使用外科止血物质时，应停止回收血液。
急性等容血液稀释（ANH）
经典方法是在麻醉后，手术开始前从大静脉留置导管中放出一定量血液，使Hct至27-33%，同时补充胶体（也有学者补充晶体）维持正常血容量。放出的血液用含有CPD液贮存袋放在室温下在6小时内回输给病人主要在出血阶段结束后或必要时。
急性高容量血液稀释（AHH）
此方法实施方便简单，耗时少，花费少。在麻醉诱导后手术开始前输入15ml/kg的血浆代用品，将血液稀释，以达到麻醉手术期间减少异体血使用的目的。但目前要注意的是适应症的控制、扩容速度和时间、扩容目标程度、并发症的监测和处理。
输血的并发症
免疫并发症
1.急性溶血
常见于误用ABO血型不合的血液，即输入不同血型的血液，一般发生率在1：38000左右(有的文献报道1：6000）.最常见的原因是错误诊断血型和输入不同血型，常导致严重的反应，致命的溶血反应发生率约为1/100 000。清醒病人发生急性溶血，会出现胸痛、发热、寒战、恶心、背痛。全麻病人发生急性溶血是体温升高，不明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿、手术视野的广泛渗血，甚至DIC休克。其危害程度主要与输入异型血的量，部分病人仅输入10-15ml的异型血就会引起严重的症状（有的文献则称：输入异型血的量少于全身血容量的5%溶血反应不会很严重）
急性溶血反应的处理方法：（1）出现可疑溶血，立即停止输血；（2）核对输血的各个环节，重新交叉配血；（3）抽血监测凝血状况和血小板（4）留置尿管检查尿液中的血红蛋白；（5）采用甘露醇进行渗透性利尿；（6）使用小剂量多巴胺维持血压和肾灌注；（7）快速出血的使用血小板和FFP.
2.迟发型溶血
一般发生在输血后2-21天内，症状较轻，发生率为1：2500-1500，症状为：全身不适、黄疸、发热等。并且不管是否继续输血或没有出血，HCT不会再升高。迟发型溶血反应可以通过抗球蛋白试验诊断出来。其治疗主要为对症支持治疗
3.非溶血的免疫反应
非溶血免疫反应主要是受血者对献血者的白细胞、血小板、血浆蛋白的异常反应。（1）发热反应：这是输血中场遇到的不良反应，其发生率为1—3%特征为无溶血的体温升高，有反复发热病史的患者应该使用洗涤红细胞。（2）荨麻疹反应：发生率为1%左右，主要是由于输入血浆蛋白所致，输注浓缩红较少发生，可以用抗组胺类药物和类固醇治疗。（3）过敏反应：发生率比较低，约为1：150 000，与输入含IgA血有关其有效治疗是使用肾上腺素、糖皮质激素、补液和组胺受体阻滞剂，缺乏IgA的患者应该使用洗涤红或无IgA血。（4）非心源性肺水肿：发生率小于1/10 000,原因大概是输入抗-白细胞或抗-HLA抗体相互作用后引起患者白细胞在肺循环中聚集。肺泡/毛细血管膜的损伤触发了相关症状。另一方面，输入的白细胞可以在患者体内和白细胞凝集物发生反应。最初治疗和ARDS的治疗类似，一般通过12-48h支持治疗能得到解决。（5）移植物抗宿主疾病。常见于免疫受损的患者含有淋巴细胞的细胞类血制品可以对免疫受损的患者产生免疫反应。（6）输血后紫癜。原因可能是由于血小板同种异体抗体的产生。（7）免疫抑制。输入含有白细胞的血液制品容易引起
感染并发症
1.病毒性传染病：A.肝炎B.AIDS.C其他病毒性传染病。2.寄生虫传染病3.细菌传染病
大量输血
A凝血性疾病.B枸橼酸盐毒性.C.体温过低.D酸碱平衡E.血钾浓度。
本章全部结束。由于本人水平有限，很多内容只能做粗略讲解。另外，部分内容只做提纲式列出，主要是考虑战友能下载章节的全部内容，通过读书之后能积极参与发言，补充不足之处。谢谢大家。
血液保护的意义十分重大，希望战友们对此做详细的补充。 看了这么多高见,十分受用,选择性吸收! 于布为教授对输液
具体怎么说的呢 我觉得各个专科手术的术中输液不是千篇一律的，普外，产科，骨科等，术中输液的速度，晶胶比，输液的量还是要区别对待的，尽量做到专业化，个体化。 学习一下，其实自己就知道个大概，经楼主和楼上的朋友们的介绍，更深一层了解了输液的内涵 同意楼主的意见，但我们有时在工作中很难控制补液 问题：1红细胞压积低至30%时，我们如何计算失血量？
[术前Hct-0.3（实测Hct）]/术前Hct*0.7%*1000*体重（kg）=失血量
2在实际工作中，你是如何把握输血时机的？
以前按照输血指南，hct<25%,Hb<6g/dl,可以考虑输血，但是去年听了一个血液中心的讲课，主要论点就是提倡无血手术，我觉得输血指征还应该个体化，而且中国的国情与血液制品现状还是尽量少输血，传统的“输血利于伤口恢复”肯定是错误的。
请问：该患者是否需要输血，理由是？你的容量复苏方案是？ 3.一个35岁、65Kg、男性患者，行剖腹探查术（怀疑肠梗阻）。术前未进食水18h,入院后补晶体液1000ml.查Hb105g/L,Hct35.0%，余无特殊，入室后HR115次/分，BP92/66,尿约50ml。
术中发现小肠坏死约10cm,行小肠部分切除，肠吻合术。手术历时3小时，术中失血约450ml，吸引肠内容物约1500ml。请问：该患者是否需要输血，理由是？你的容量复苏方案是？
我认为可以不输血，因为对于一个健康的青壮年男性，450ml失血并不多，肠梗阻病人的主要变化还是在于电解质，尤其在大量失去碱性肠液的情况下，肯定会出现酸中毒。在酸中毒前提下给血管活性药物不会很敏感（有过经历，老大夫一瓶碳酸氢钠比我的多巴胺管用）。
页:
1
[2]