医师读书会第五期：液体管理和输血

mbq1985

学习了一下
收益很多，此话题已经被讨论过很多遍了，但是还是没有一个很顺手的方案来执行
我的体会是：补液，是很难的！

我们做麻醉的，我觉得有两个原则很重要:
最小干扰，最大控制！
如果我们的麻醉几乎不干扰病人，那是非常好的
如果病人状况不好，或不得不干扰，那么我们就要最大程度的控制

对于补液，我觉得还是要从循证上来讲，对于病人的预后是有利的，给予病人最好的恢复，最少的住院日期，那么我可以说：你的处理是好的，那么也包括你的补液是好的
也就是从预后看你的麻醉管理，恩，胡扯远啦:)

补液，就像上面战友提到的，如果病人一般情况比较好，没有什么重要脏器的损伤，多一点，少一点，都没有什么大问题  病人自身会调整的，人的本身自调能力还是很强的，但是，你给的液体是否合适，对于病人的恢复还是有影响的。
比如有研究表明：胃肠手术与胆囊手术，两者的补液就不一样，胃肠补液则要少于胆囊，这样对于预后才有利。
这就提示我们，不同种类的手术，对于液体的补给是不一样的，没有统一的方案，需要我们大样本去循证。制定出不同的方案来

不好意思，说了一堆废话。呵呵

drdr2007

目前建议晶胶比为1：1，但在我的工作中（骨科手术为主），低位腰麻为主，比例根据平面调整，为了维持循环稳定，有时可达到1：2-3，等手术结束后2-6小时，随着胶体液的排泄，病人的血压会有较大的波动，在年老体弱病人上体现明显。也有一部分病人会出现肺水肿，要做相应处理。

hnxh2003

我的体会是在神经外科开颅手术中，用1：3的胶晶比输液，或不用胶体，患者很多会出现眼部的球结膜水肿，而用1：1的胶晶比输液，患者则很少出现球结膜水肿。在低蛋白血症的患者，胶体液少了或不用血浆/白蛋白，小肠、腹膜水肿非常厉害。

wxxzhq

我比较喜欢于布为教授对输液的看法。

小鱼儿

学习一遍很有收获。只是临床应用很难用好！

feng

同意楼主的意见，但我们有时在工作中很难控制补液。:)

玉儿

同意！手术麻醉中因需要而输注过多液体并不错误和惊奇。只要不引致严重心衰，术后及时应用利尿剂、西地兰等利尿脱水加速排泄，是很容易恢复的。这也是几年前在西京医院普外专家教授讲的哦。我这些年 使用的体会也是这样的！不要因墨守成规而误了救治是关键！

liuchangbao

H以前工作中从来不是特注意容量问题，补液也是根据经验，一般好像晶胶比2：1，有事看看出血量和尿量，感觉补多了液体，就给小量速尿，优势就控制液体入量，特别是没有下尿管的手术。比如LC，现在看了这容量也很重要，自己德加强这方面的学习了

yabg183

麻醉过程中补液问题确实是一个很难且很重要的问题：我想请问各位大虾：
1、一个失血5000的切肝病人，50KG，如何补液，输血，如何评价出入量的关系？
2、临床上输注1000毫升的压缩红细胞+1000毫升的血浆相当于多少的容量？我们临床上如何估计？

cqxdeer88

人体白蛋白的临床应用
人体白蛋白(ｈｕｍａｎ ａｌｂｕｍｉｎ,ＨＡ)用于临床已有近50年历史。这么多年来，我们对它的了解究竟有多少？ 临床应用的价值究竟有多大？我们是否滥用？下面就这些问题略作阐述。
1．抗休克治疗
20多年来,临床上休克患者的复苏采用晶体溶液还是胶体制剂治疗一直存在争议。Ｃｏｃｈｒａｎｅ等[1～3]认为:白蛋白虽然有提高血浆胶体渗透压及抗凝作用,可以提高组织间隙静水压及毛细血管的通透性,但是液体的快速交换可能引起对机体不利的血流动力学改变，增加患者死亡率，因而建议除临床试验外,不宜使用白蛋白进行抗休克治疗。但另有研究显示：ＨＡ对急重症患者的心肺功能和肾功能有一定的改善作用,因为ＨＡ比晶体液的扩容速度快,需要量少,容量复苏时间短,能更好地改善心排血量及氧的运输功能[6,7]。一项研究的系统评价提示：血浆白蛋白每下降2.5ｇ/Ｌ,死亡危险性增加24%～56%[4]。血浆白蛋白水平<2.0ｇ/dＬ,患者死亡率几乎是100%[5]。虽然研究者对白蛋白抗休克治疗各持己见，目前尚无一种适用于各种休克复苏的液体，但在临床中推荐三种液体即：白蛋白、代红细胞及高渗性晶体溶液。进行抗休克治疗可以肯定的是：白蛋白具有提高血管内容量、降低循环功能衰竭及防止急性肾功能衰竭发生的作用，但就其治疗的时机、使用的剂量及其疗程，目前尚无统一的标准。大多数人认为在血浆白蛋白水平20ｇ/Ｌ时可以考虑使用。而烧伤患者24ｈ以内尽量使用晶体液,24ｈ后可用ＨＡ进行治疗。
2．治疗急性缺血性脑卒中
Ｂｅｌａｙｅｖ，Ｒｅｍｍｅｒｓ等〔8～9〕指出：HA具有脑保护作用，可以减少梗死面积及脑水肿面积。国内亦有使用中等剂量HA治疗急性缺血性脑卒中的报道。但又有试验表明急性缺血性脑卒中的病人输注ＨＡ无科学依据,使用HA虽然可以进行血液稀释,对改善患者存活和功能恢复无明显帮助。笔者认为在极性期用来减轻脑水肿是可以，而恢复期的治疗目前因循征医学依据不足，且药品来源紧缺，价格昂贵，故不主张使用。
3，治疗肾病综合症
肾病综合症大量蛋白尿造成低蛋白血症，医生们常常给予HA进行对症治疗，这个现象在基层医院尤其普遍。那么是不是见低就补呢？肯定不是。是不是视而不管呢？也一定不对。究竟什么时候才补，该怎样补？在回答这个问题之前，我们先要明白白蛋白的来源有没有减少。肾病综合症的低蛋白血症是因为丢的太多。问题的关键是“堵漏”。因此我们认为加强肾脏疾病的治疗才是关键。而白蛋白水平的高低不是补充白蛋白的唯一指征。近年来，对肾病综合症患者的研究也表明，给予血浆蛋白组对皮质激素治疗的反应明显慢于未用血浆蛋白制品组，而且血浆蛋白用量越多，蛋白尿的缓解也越慢〔10〕。笔者认为只有在以下几种情况是主张给予白蛋白治疗：○1严重的低蛋白血症者≤20g/l；○2血容量不足合并低蛋白血症者；○3全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想。使用时还有一点须注意：严重的肾病综合症患者常有肺间质水肿，输入白蛋白过多过快，可以引起肺毛细血管压上升，诱发出现左心衰、肺水肿。另外国内有人报道肾病综合症患儿在入院确诊后第2ｄ,在激素中、长程治疗基础上,加用人血白蛋白静脉滴注,剂量为0.25g.kg-1.d-1,疗程7ｄ，可改善血液的高凝状态〔11〕，认为使患儿血清白蛋白维持在基本正常水平,从而阻断肝脏等脏器在肾病综合征急性期代偿合成各种脂蛋白及凝血蛋白，同时扩充血容量,降低血液粘稠度,纠正血液流变的异常,改善患儿的高凝状态。
4．治疗肝脏疾病
（1）高胆红素血症
高胆红素血症治疗最快，最有效的方法是换血疗法。新生儿黄疸输注白蛋白，可以使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白上，减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会，降低核黄疸的发生率〔12〕
（2）肝硬化
肝硬化后期常出现大量腹水及严重低钠血症等并发症。肝硬化腹水抽液以后给予白蛋白治疗能有效地防止循环血容量的迅速减少，但对肝硬化低钠血症及进一步控制低渗性脑病的治疗往往不理想。通常需要予严格限水、调整利尿剂用量、口服钠盐或静脉补充高渗盐水等综合治疗手段,但对中、重度低钠血症者效果差。国内、外相继有文献报道人血白蛋白联合高渗氯化钠序贯治疗肝硬化低渗性脑病,能迅速消除患者的精神症状以及提高疗效。治疗当中应注意：一次给予的量不能过大，滴速不能过快（1.5～2.0ml/min较适合），否则将造成原已偏高的门脉压在短时间内进一步升高，而导致其它严重的并发症的发生如：食道-胃底静脉破裂出血等；对于无低蛋白血症和外周组织水肿的腹水患者，给予白蛋白治疗可能弊多利少。
5．治疗肺性脑病
HA治疗肺性脑病的机理主要在于减轻脑水肿及肺水肿，从而改善缺血、缺氧状态。值得一提的是当同时合并肺心病时，要注意HA的用量不能过大，给药的间隙不能过短，以免导致肺动脉压急剧升高，而进一步加重心衰，最好联合速尿一起使用。
6．营养支持治疗
把HA当作营养药和补品，这种观念是不对的。HA不含任何抗体不会增强机体的免疫力，由于制剂中含有微量α1-酸性糖蛋白,大量使用白蛋白还能引起免疫功能下降，而且静脉滴注的白蛋白1～2天内很快从肾脏排泄出去。HA中含有钠离子,这对限制钠盐摄入的病人（如：难以控制的高血压，肾功能衰竭）是不利的。对于心衰或严重贫血以及病人应用,易发生血容量过多及充血性心力衰竭,故不应予大量补充。此外根据美国药物和食物管理局(FDA)颁布的分类标准,白蛋白属妊娠C类药物，即在动物研究中已证明它对胎儿有致畸或杀死胚胎的副作用。再者过多的血浆制品可能增加传炎性疾病的机会。
7．糖尿病肾病
糖尿病肾病随着病情的进展尿蛋白排泄逐渐增多，有的医生常常不定期地给患者静脉补充HA，这是非常不正规的治疗。一方面该病的预防和治疗是一个长期的过程，另一方面该病不会在短期内出现血浆白蛋白的迅速的下降，除非合并有其他肾脏疾病、严重的消化系统功能障碍及摄入严重不足。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(AR对肾脏具有保护作用及降低尿白蛋白排泄的作用，大量的循征医学数据证实ACEI、ARB在糖尿病肾病治疗中的肯定疗效。因此只要无禁忌症应尽早把ACEI、ARB作为常规治疗用上。此外规律腹膜透析的患者由于蛋白丢失多而出现明显的低蛋白血症。此时首先考虑的不是给予HA治疗，而是及时改用血液透析。
8．治疗皮肤溃烂
褥疮是由于患者长期卧床,局部受压,血液循环障碍,组织缺血、缺氧导致组织坏死。在临床护理及治疗中,效果不十分满意，而加用白蛋白湿敷，能收到很好的效果。其促进创面愈合的机制可能与改善局部血液循环,增加蛋白含量,提高局部组织营养,刺激新鲜肉芽组织向表面生长〔13〕有关。此外对促进水泡形成但未破溃的湿性皮炎及烧伤的皮肤创面愈合疗效也较好。
9人血白蛋白的不良反应
这个问题虽然很早就被人们所认识，但一直就未引起足够的重视，极少有医生在使用白蛋白前，与患者谈话及签字手续的记录。人类血清白蛋白虽然引发过敏性休克的发生率较低,但其中约1/3是致命的。多次输注白蛋白可诱发ＩgＥ介导的速发型变态反应,用药时需严密观察[14]。尤其对老年人、体质衰弱以及既往有异性蛋白过敏史者，在使用白蛋白的时候要格外小心。人血白蛋白的不良反应主要表现为变态反应,如过敏性休克并发心律失常、肾脏衰竭及成人呼吸窘迫综合征等,用量过大可造成高蛋白质负荷(如蛋白超负荷肾病)、以及畏寒、发烧、恶心、呕吐、皮疹,血压、心跳、呼吸等的不同临床症状。据变态性反应的发生率多与制剂纯度有关[15]。
HA的临床应用价值究竟如何，目前还缺乏一个全面的评价。过去我们很多已经形成规定或习惯的治疗，现在看来缺乏循征医学的依据。HA价格昂贵，使用过程中液可能会出现严重的副作用，因此在选择适应症时需要细心斟酌。