医师读书会第五期：液体管理和输血

蓝色情缘

本人十分荣幸能做这一期的引导人，容量复苏虽然是最基本的东西，但它始终贯穿整个围手术期。熟练掌握这部分内容对我们有十分重要的意义。请大家踊跃发言，补足不足之处。谢谢！！！

开篇

本章要点：

1*晶体液的血浆浓度半衰期是20-30分钟，而绝大多数的胶体液的血浆浓度半衰期是3-6小时。

2*对于一个血球压积正常的患者而言，只有其失血量超过本身血容量的10%-20%才考虑输血。而具体的输血量要取决于患者的病情和手术情况。

3*大多数严重的输血反应是由于ABO血型不相容所引起的。患者自身的抗体会和输血者（异体）的抗原发生反应，进而激活补体，导致血管内容学反应。

4*对于处于麻醉状态的患者，严重的血管内溶血体现在：体温上升、未明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿和手术创口的弥漫性渗出。

5*输注含白细胞的血液制品可能引起免疫抑制。

6*免疫低下和免疫抑制的患者（如免疫系统未成熟的婴幼儿和接受器官移植的患者）在进行输血治疗时，极其容易感染巨细胞病毒（CMV）。这些患者应接受CMV阴性的血液制品。

7*大量输血之后出现的出血现象最常见的原因是稀释性的血小板减少症。

8*具有临床意义（如引起心衰）的低钙血症，对于普通患者而言，只有在输血速度超过每分钟1U时才会出现。

9*大量输血所引起的最主要的酸碱代谢紊乱是术后代谢性酸中毒。

  除了接受极其细微的手术之外的所有患者，都要在手术之前开放静脉通路，进行输液治疗。患者需要的可能是全血，也可能是成分输血。在手术当中保持正常的血管内容量，是极其重要的。因此麻醉医生必须准确衡量和评估血管内容量，并能及时补充已经丢失的液体和电解质。在补液和输血中出现的任何错误都可能导致相当严重的病情，甚至是死亡。

第一讲

一. 血容量的评估

  血容量的评估可以通过物理学或者是实验室检查等方法来测定，还可以通过精确的血流动力学监测技术来评估。不管采用何种方法，都要采用连续的监测手段以获得基础参数，并用其来指导补液。而且，监测的各种方法必须具有互补性，因为所有的反映血容量参数都是间接，片面的，仅用任何单一的方法都可能带来错误，甚至是危险。

1物理学监测

  物理学的监测是术前最可靠的手段。低血容量的有效线索包括：皮肤的灌注充盈、粘膜的湿润程度、外周脉搏饱满、静息状态下的心率和变动后血压变化（由平卧转为站位和坐位）、尿量等等（表29-1）。但是，手术应激和麻醉中使用的药物对机体的生理系统产生了影响，使这些参数在术后短期内是不可靠的。在手术过程中，外周脉搏的状况（桡动脉和足背动脉）、尿量以及其它间接参数如正压通气、应用扩血管药物和应用麻醉药物时血压的变化，都是经常用到的。

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“在补充相同情况的的血管内容量不足时，晶体液所用的量通常是胶体的3-4倍。”如果按照这样的比例输入液体，病人会不会出现结缔组织水肿的情况，而且手术切口在手术后一定会出现水肿，而水肿会阻碍伤口的愈合。我个人比较赞成麻醉中晶胶比例为1：1的输入，虽然学术界对这个的比例争论比较多，各位对这个问题怎么看？

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结合<麻醉手术期间液体治疗专家共识>和读书会知识,术前禁食欠缺量用晶体补给,麻醉引起的用胶体补给,手术期间液体在分布用晶体补给,术中失血视情况在补给.我们这常规(还是有不对的哈):进手术室前在病房就开始输晶体500-1000ML,进入手术室后视麻醉和患者情况继续给晶体或胶体液,晶体与胶体的比大致在2-3:1

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围手术期液体管理
　
一、基础概念

Arieff曾经报道，13例病人因围手术期大量液体输注而导致的严重的术后肺水肿，并且估计在美国每年约有8000至74000例这样的病例发生。本题目主要讨论围手术期如何输血输液？围术期如何有效扩容？

我们知道人体的体液分布比例如下：全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重的40％，细胞外液占体重的20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％）。这样，一个70kg的患者其体液分布为全身体液量（TBW） 42升（L），细胞内液（ICV）28升，细胞外液（ECV）14升含细胞间液（IFV）ll升和血浆（PV）3升。临床学者Moore等也提出正常血浆容量与细胞外液（PV/ECV）比例为0.175至0.2，并且在创伤后会降低。Hauser等在交叉试验中发现严重疾患的术后病人在输注1000ml的林格氏液后，只有不到20％保留在血浆中，而其余的80％进入到组织间液中。

现有一个病例，患者体重70kg，目前失血500ml或需要扩容500ml，该如何处理？需要多少毫升5％葡萄糖液，乳酸林格液或0.9％氯化钠液，以及白蛋白液体？众所周知 5％的葡萄糖液输入身体内，并很快葡萄糖被代谢，因此5％葡萄糖液的输注则为输入水。水可自由进入血管和细胞内外，并在全身分布，所以5％的葡萄糖液的分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。故如要扩容500ml，则要输注7000ml的5％GS方可达到目的。如果使用林格氏液或0.9％氯化钠液，即含Na十晶体液。由于细胞膜通透的完整，细胞内外的电解质浓度比例不同。细胞内为高K十，因此林格氏液或0.9％氯化钠液等含Na十溶液，是难于进入细胞内，而主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。那样，如果扩容500ml，就要输注林格氏液或0.9％氯化钠液晶体液约2300ml。

William证实给与健康志愿者在 1小时输注 50ml／kg的乳酸林格液，会降低血浆渗透压4mOsm／kg，这也改变病人的颅内顺应性，造成危害。许多研究证实蓄积机体的液体返回到血浆中常发生在术后第3天，如果该患者的心血管系统和肾脏系统不能代偿，将会出现血容量过多和肺水肿。Rackow等发现87.5％的休克病人发生肺水肿是在输注林格液后，但只有22％发生肺水肿是在输注白蛋白或羟乙基淀粉。因此纵观以上所述，用晶体扩容的结果，将只有：（1）如果达到扩容的目的，就会造成较严重的组织水肿、肠道等水肿。（2）如果想避免水肿的产生，就会导致补液（血容量）不足，使得循环不稳定。

维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白，白蛋自主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 14－15 ml。输往 5％白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内。临床学者Shoemaker也证实给与病人25％的白蛋白100ml就可以在输注后45分钟提升血浆容量400ml。

二、每日生理需要量和围术期失血、血管扩张量

以往概念，补液方式按照晶:胶=l:l或2－3:l方法。该方法难以准确、有效指导临床医疗，因此提出我们的观点是围手术期液体可以按每日生理需要、围术期失血和血管扩张两部分来补充。每天成人生理需要量第一10kg需要量 100ml/kg，第二 10kg需要量50ml/kg，第三及以后的 10 kg需要量20－25ml/kg，所以一个60kg的病人每天的生理需要量为10X100=1000，10X50=500，40X25=1000，每日生理需要为2500ml。围术期生理需要液体量包括机体细胞的新陈代谢，呼吸、皮肤蒸发，尿量，术前禁食禁饮的体液丢失。每天生理需要量补充，补充时机分为12／12小时，即手术麻醉期间和手术后。故手术麻醉期间1000－ 1500ml，并根据术中的情况而调整，手术后1500ml。生理需要量提倡采用晶体溶液，补充时根据临床观察的体征、症状等病情，中心静脉压，BP、HR来作相应的调整。

围术期失血和血管扩张。围术期失血包括以下几部分：围术期出血，围术期（术后）渗血、渗出液，及可能存在的围术期溶血。围术期血管扩张则可能由以下方面引起：麻醉方法，麻醉药物，体温增高，血管活性药物的使用。采用什么液体处理围术期失血和血管扩张量，提倡采用胶体溶液。

三、围术期输血治疗关注点

围术期输血真正目的仅是提供组织正常的氧供，常规标准要求Hb>8g/dl。Weiskopt指出Hb>5g/dl无一例病人死亡，Hb<5g/dl 20例病人死亡，25例生存，死亡率达到40％。围术期血红蛋白危险水平 4g/dl，在狗、猪试验研究证实，但相应的数值在人体上难以得到。 Van Woerkens研究发现一位病人因血液极度稀释而死亡，其血红蛋白为4g/dl。Hebert证实随机418名病人维持血红蛋白 8g/dl 与随机 420名病人维持血红蛋白 10g/dl的死亡率无差别。

美国麻醉医师学会（ASA）临床输血指导：当血红蛋白超过 10g/dL主张不输血；当血红蛋白低于 6 g/dL主张输血，特别是有急性贫血时。如果血红蛋白介于 6－10 g/dL时是否需要红细胞输注，就要根据病人是否会发生氧和不足的并发症而决定。Habibi建议输血的标准：失血超过20％的血容量，血红蛋白低于 8 g/dL，或者血红蛋白低于 10 g/dL但并存重要脏器疾病（如肺气肿，缺血性心脏病）。许多的医院输血委员会推荐术后血球压积高于 33-35％。当患者为婴儿、儿童时，大多数的学者认为血球压积应高于33%。

输血存在许多问题。其一是输血反应，目前科技发达的国家输血仍存在3％的输血病例发生输血反应：包括发热、过敏反应、急性溶血性输血反应、迟发性溶血性输血反应。其二，其他的并发症：稀释性凝血障碍、肝炎、人类逆转录病毒感染（如 HIV． HTLV）、其它感染性疾病、钾中毒、枸橼酸中毒、酸碱失衡、体温过低。Goodnough提出目前输血的危险，据估计严重的副反应病例在输红细胞有0.l％发生，在输血小板有0.04％发生。在美国每年输血相关的副反应可导致短期内死亡约 35人。世界卫生组织规定四个级别标准评价输血反应：l级 短期和长期都无威胁生命并发症产生；2级 有长期的共发症发生；3级 即时威胁生命并发症发生；4级 死亡。

术中应该加强临床监测，以便与指导液体的输注。监测项目可有动脉血气分析，血常规，Swan－Ganz导管的有创心功能检测，无创心功能检测。在监测的指导下，根据需要补充胶体液，当血红蛋白低于8 g/dL或血红蛋白低于10 g/dL但并存重要脏器疾病时考虑输浓缩红细胞，输全血，甚至使用促红细胞生成素（EPO）。输浓缩红细胞使用于出血量低于1500－2500ml/70kg，失血量大于该量时采用全血。需要输浓缩红细胞量的公式PRBC=(Hct期望-Hct观察)X55Xwt/0.6 (wt为体重)。虽然使用浓缩红细胞纤维蛋白原浓度会降低，失血少于2500 ml／70kg使用PRBC，通常不需要输入的低血浆浓度。一单位的PRBC通常有240－340 ml，其血球压积为0.75。一单位的全血含有450ml。血容量为60－65ml/kg，其中15％分布在动脉，85％在静脉。

四、围术期凝血机能关注点

常遇出血多病例经输血、输液的处理后，但结果手术创面仍明显渗血，其原因是否为稀释性低凝状态，丧失了大量的凝血成分，却未予处理。有效处理为补充有凝血成分的血制品：新鲜冰冻血浆（FFP）；冷沉淀；浓缩血小板（PLT）。美国麻醉医师学会（ASA）对FFP临床使用指导方针：用于紧急反转华法令治疗；纠正己知的凝血因子缺乏， 5－8ml/kg的 FFP通常已足够。 FFP用量应该基于可达到血浆内一个因于浓度的30％来计算应给与的FFP剂量。为了纠正继发于凝血因子缺乏的微血管出血，病人被输注血制品的量超过一个人的全身血容量，而且当 PT和 PTT不能及时得到结果时,不应该用FFP来增加血浆容量或白蛋白浓度。

冷沉淀应该通过一个滤器输注且尽可能地快。输注的速度应达到200ml／h，并在解冻后6小时内输完。每单位血小板可增加 7500－10000/mm3，推荐使用剂量 1单位/10kg（24小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的50000／mm3水平。即使PLT计数超过100000／mm3的水平，还要注意CPB，有服用阿司匹林或其他妨碍血小板功能的药物的病人，有尿毒症的病人。体温低至36&ordm;C，标志着低温的出现。术中的1小时的热量散失足以多数病人出现低温。加强临床监测：病史，临床症状，BT、CT，TEG，体温。

五、围术期容量补充关注点

维持有效血容量是非常重要的，必须维持100％正常的有效血容量。围术期失血的补充采用什么液体处理，有的医生认为输注生理盐水，其用量应限制在3000ml。另外有一部分医生的策略是输血，认为既然病人失血就应该用血来补偿。采用晶体扩容的结果是不理想，而输血也存在许多问题。本人强调围术期扩容应采用胶体液，避免晶体扩容造成的组织水肿、肠道水肿、脑水肿或循环不稳定，和避免输血并发症。

胶体液有其优点和缺点，Siddik指出500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。在胶体液中，羟已基淀粉（HAES）可保留在血浆中起扩容作用约 6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容作用约 2小时。

血容量的补充可选择全血、血制品（血浆、白蛋白），人工代血浆（ 6%,10％HAES、明胶）。如果输注全血，其扩容效果仅为输注量的 76％。输注 FFP不应用于治疗低血容量和营养不良而没有凝血因子缺乏病例。输往白蛋白疗效好，但价钱3倍于6％HEAS。常用的白蛋白特性：20－25％白蛋白50－100ml，5％白蛋白250－500ml，HIV和肝炎病毒在巴氏消毒后被清除掉，可被存放于4&ordm;C下5年，室温下三年。

胶体液的毛细血管渗漏是一种晚期而不是早期的效应，因此不应该限制早期胶体液疗法。在前瞻性试验给呼吸衰竭的病人在呼吸衰竭发生40小时内采用输注白蛋白，发现血浆容量，CO，氧输送，氧消耗均升高，而且未出现肺内短路和肺泡毛细血管氧梯度的升高。

许多研究表明胶体液会降低肾功能是错误的。 Lucas和 Ledgerwood研究输注晶体液的病人尿量为 10015±2725mL，输注胶体液的病人原量为 9021±2216 mL，无差别。 HES的干扰凝血作用与其分子量，替代的程度，和C2/C6的比有关。血浆容量的可直接测量，一个专门系统可以通过脉搏分光光度测量法无创测量ICG（吲哚绿）浓度，其原理与光电血氧计相同。细胞外液（ECW）可通过公式计算：ECW＝K χ H2／R其中 H代表病人的身高以 cm为单位， R代表全身生理阻抗的阻力部分单位为Ω，K代表纠正因子（男性K＝0.078，女性K＝0.095）。

结论

1．围术期每日生理需要量和围术期失血、血管扩展量

2．重视人工代血浆的临床使用。

3．加强固术期的监测。

4．重视成分输注血制品
　

hisue79

正是需要好好运用围术期液体量的计算方法。昨日做一右腕部完全离断伤患者（女性，46岁）行右腕部再植术，手术时间长达11小时，而自己却忘了如何计算液体需要量，只能根据术中生命体征、尿量、出血量大致估计。患者术中血压平稳，共输注林格4000ml，706代血浆500ml，红细胞4单位，血浆200ml和生理盐水1000ml，低右500 ml。术中尿量3600ml，请大家帮我分析一下这个液体量是否足够或超量了？有不妥的地方请批评指正。

蓝色情缘

第二讲
围手术期补液
围手术期补液包括补充术前液体丢失量、生理需要量、书中丢失量（包括失血量）

一.基础知识：

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xgw1968

我觉得1：1的输注是没有什么意义，尽管晶体液输注可以导致水肿，但是只要患者的心，肾功能正常的话，我们可以在输注过多时采用利尿的方法排出，对于胶体液就不行。至于输血的有关问题我觉得还是可以参照麻醉学会的指南。

enshihuang0212

原帖由 xgw1968 于 2009-1-10 23:51 发表

                               
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我觉得1：1的输注是没有什么意义，尽管晶体液输注可以导致水肿，但是只要患者的心，肾功能正常的话，我们可以在输注过多时采用利尿的方法排出，对于胶体液就不行。至于输血的有关问题我觉得还是可以参照麻醉学会的指 ...

以前做一个妊高征的病人打的硬膜外麻醉，麻醉中补的液体比较多，妇产科的医生就问，麻醉之后怎么办？我当时回答，利尿。汗！自己做的麻醉自己负责。

tina444

我疑惑的是晶胶比为3：1状态下，长时间的 手术后总会出现眼结膜水肿，其中心静脉压正常，心率血压正常。望各位高手指点

doctorhzg

个人认为传统的补液原则不是很完善，虽然术前禁食有一部分液体丢失但病人能够很好的耐受，我们所做的应该是补充术中的丢失量，如果大量输注晶体液会导致组织水肿，要是大量输注胶体液对于心肺功能正常的病人倒没什么，如果病人心肺功能不正常就会增加心脏负担。所以我认为胶体：晶体 1：1比较合适，另外麻醉引起的低血压多由血管舒张引起，可适当应用血管收缩剂，并且在手术结束前利尿，做到出入平衡。以上只是我的一点拙见，有不对之处还请各位老师指正，谢谢。

mbq1985

学习了一下
收益很多，此话题已经被讨论过很多遍了，但是还是没有一个很顺手的方案来执行
我的体会是：补液，是很难的！

我们做麻醉的，我觉得有两个原则很重要:
最小干扰，最大控制！
如果我们的麻醉几乎不干扰病人，那是非常好的
如果病人状况不好，或不得不干扰，那么我们就要最大程度的控制

对于补液，我觉得还是要从循证上来讲，对于病人的预后是有利的，给予病人最好的恢复，最少的住院日期，那么我可以说：你的处理是好的，那么也包括你的补液是好的
也就是从预后看你的麻醉管理，恩，胡扯远啦:)

补液，就像上面战友提到的，如果病人一般情况比较好，没有什么重要脏器的损伤，多一点，少一点，都没有什么大问题  病人自身会调整的，人的本身自调能力还是很强的，但是，你给的液体是否合适，对于病人的恢复还是有影响的。
比如有研究表明：胃肠手术与胆囊手术，两者的补液就不一样，胃肠补液则要少于胆囊，这样对于预后才有利。
这就提示我们，不同种类的手术，对于液体的补给是不一样的，没有统一的方案，需要我们大样本去循证。制定出不同的方案来

不好意思，说了一堆废话。呵呵

drdr2007

目前建议晶胶比为1：1，但在我的工作中（骨科手术为主），低位腰麻为主，比例根据平面调整，为了维持循环稳定，有时可达到1：2-3，等手术结束后2-6小时，随着胶体液的排泄，病人的血压会有较大的波动，在年老体弱病人上体现明显。也有一部分病人会出现肺水肿，要做相应处理。

hnxh2003

我的体会是在神经外科开颅手术中，用1：3的胶晶比输液，或不用胶体，患者很多会出现眼部的球结膜水肿，而用1：1的胶晶比输液，患者则很少出现球结膜水肿。在低蛋白血症的患者，胶体液少了或不用血浆/白蛋白，小肠、腹膜水肿非常厉害。

wxxzhq

我比较喜欢于布为教授对输液的看法。

小鱼儿

学习一遍很有收获。只是临床应用很难用好！