医师读书会第五期：液体管理和输血

蓝色情缘

本人十分荣幸能做这一期的引导人，容量复苏虽然是最基本的东西，但它始终贯穿整个围手术期。熟练掌握这部分内容对我们有十分重要的意义。请大家踊跃发言，补足不足之处。谢谢！！！

开篇

本章要点：

1*晶体液的血浆浓度半衰期是20-30分钟，而绝大多数的胶体液的血浆浓度半衰期是3-6小时。

2*对于一个血球压积正常的患者而言，只有其失血量超过本身血容量的10%-20%才考虑输血。而具体的输血量要取决于患者的病情和手术情况。

3*大多数严重的输血反应是由于ABO血型不相容所引起的。患者自身的抗体会和输血者（异体）的抗原发生反应，进而激活补体，导致血管内容学反应。

4*对于处于麻醉状态的患者，严重的血管内溶血体现在：体温上升、未明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿和手术创口的弥漫性渗出。

5*输注含白细胞的血液制品可能引起免疫抑制。

6*免疫低下和免疫抑制的患者（如免疫系统未成熟的婴幼儿和接受器官移植的患者）在进行输血治疗时，极其容易感染巨细胞病毒（CMV）。这些患者应接受CMV阴性的血液制品。

7*大量输血之后出现的出血现象最常见的原因是稀释性的血小板减少症。

8*具有临床意义（如引起心衰）的低钙血症，对于普通患者而言，只有在输血速度超过每分钟1U时才会出现。

9*大量输血所引起的最主要的酸碱代谢紊乱是术后代谢性酸中毒。

  除了接受极其细微的手术之外的所有患者，都要在手术之前开放静脉通路，进行输液治疗。患者需要的可能是全血，也可能是成分输血。在手术当中保持正常的血管内容量，是极其重要的。因此麻醉医生必须准确衡量和评估血管内容量，并能及时补充已经丢失的液体和电解质。在补液和输血中出现的任何错误都可能导致相当严重的病情，甚至是死亡。

第一讲

一. 血容量的评估

  血容量的评估可以通过物理学或者是实验室检查等方法来测定，还可以通过精确的血流动力学监测技术来评估。不管采用何种方法，都要采用连续的监测手段以获得基础参数，并用其来指导补液。而且，监测的各种方法必须具有互补性，因为所有的反映血容量参数都是间接，片面的，仅用任何单一的方法都可能带来错误，甚至是危险。

1物理学监测

  物理学的监测是术前最可靠的手段。低血容量的有效线索包括：皮肤的灌注充盈、粘膜的湿润程度、外周脉搏饱满、静息状态下的心率和变动后血压变化（由平卧转为站位和坐位）、尿量等等（表29-1）。但是，手术应激和麻醉中使用的药物对机体的生理系统产生了影响，使这些参数在术后短期内是不可靠的。在手术过程中，外周脉搏的状况（桡动脉和足背动脉）、尿量以及其它间接参数如正压通气、应用扩血管药物和应用麻醉药物时血压的变化，都是经常用到的。

2实验室监测
    评估血管内容量和组织的灌注量的实验室检查很多，包括：血细胞比容、动脉血PH值、尿比重或渗透液、尿钠及尿氯浓度、血钠浓度、肌酐尿素氮比值（BUN）等。上述指标仅仅是血容量的间接指标，它们经常在围手术期受到其它变量的影响，而且所有反映的数值还会有所延迟，所以临床上并不能完全依赖于它们。

3血流动力学监测

3.1中心静脉压
  对于一个心、肺功能正常的患者而言，当血容量的状况不好或血容量有明显或迅速变化时，中心静脉压可作为常用监测。中心静脉压的读取要以临床情况为依据。当中心静脉压低于5cmH2O时，只有结合其它的各种指标，才能判断低血容量，否则应视为正常。此外，在补液中，患者对液体冲击疗法（250ml）的反应也是很重要的：如果血压提升较小（1-2mmHg），提示患者需要更多的补液；反之，如果血压变化较大（>5mmHg），提示液体输注应该放慢，并且需要对容量状况重新进行判断。如果中心静脉压大于12cmH2O，在排除右心室紊乱、胸膜腔内压增高、缩窄性心包疾病时，提示容量过多。

3.2肺动脉压
当肺动脉嵌压（PAOP）数值低于8mmHg,同时又有确切的临床指征时，可以提示低血容量。而对于心室顺应性差的患者，PAOP指数低于15mmHg时即有可能和血容量不足有联系。当PAOP大于18mmHg时常提示左心室容量负荷过量。二尖瓣的疾病（尤其是二尖瓣狭窄）、严重的主动脉狭窄、左房粘液瘤或血栓都可以改变PAOP和左室舒张末期容量之间的关系（第6.19.20.21章）。增加的胸膜腔内压和气道压都会引起压力测量上的误差，因此，所有的压力测定都要在呼气末测量，并且要和临床状况相联系。

3.3其它方法
经食道超声显影或放射性核素技术等新的测量手段的应用使血容量的测定更加精确，但是这些方法尚未普及。

二.血管内液

      补液治疗包括补充晶体液、胶体液或者两者联合使用。晶体液是含有或者不含有葡萄糖的低分子电解质溶液。而胶体则是含有大分子量物质比如白蛋白、多聚糖的溶液。胶体液可以通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内。而晶体液则可以通过渗透和再分布快速到血管外，与细胞外液达到平衡。

1两种溶液的比较
1.1在保持血管内容量上，如果补充足够的晶体液则可以产生和胶体液同样有效的作用。
1.2在补充相同情况的的血管内容量不足时，晶体液所用的量通常是胶体的3-4倍。
1.3大多数的外科手术患者，其细胞外液的丢失要大于血管内液的丢失。
1.4严重血容量不足的患者，补充胶体所起到的作用更为迅速、有效。
1.5快速、大量（>4-5L）的补充晶体会很容易引起显著的组织水肿。

对于出血性或脓毒性休克的患者、烧伤患者、颅脑损伤需要保持颅内灌注压的患者、自体血回输的患者、肝切除手术的患者，补充晶体液应该视为补液治疗的首选。

严重的血管内容量的丢失、严重的低蛋白血症、或者是大量Rbc丢失的情况下可以采用胶体治疗。 如果烧伤面积大于30%或者在烧伤后18-24h内补充了3-4L晶体液而没有好转的情况下同样要采取胶体治疗。

2临床常用的液体

2.1晶体液

2.2胶体液
2.2.1 天然胶体：
白蛋白：目前只能从采血后的血浆中提炼，浓度有5%、20%、25%。分子量为68 000道尔顿，过敏反应除羟乙基淀粉外，明显低于其它胶体。

2.2.2人工合成胶体：
   a.糖苷类：糖苷70，分子量70 000，扩容优于糖苷40；糖苷40，分子量40 000降低血液粘稠度，改善微循环。糖苷有抗血小板凝集作用，输入超过20ml/Kg.d会干扰血型，延长凝血时间。糖苷会导致一定程度的或严重的过敏反应。
   b.明胶：从牛体提炼，目前国内常用4%明胶（血定安）分子量30 000，血浆半衰期2-3h,，过敏率较其它胶体高。
c.羟乙基淀粉：改良后的天然多糖，过敏率比其他胶体低，主要排泄途径是肾，目前国内常用的6%羟乙基淀粉：贺斯，分子量200 000，取代级0.5，在33ml/Kg剂量之内很少影响凝血功能；万汶，分子量130 000，取代级0.4，临床使用量可达50ml/kg。

问题：容量复苏的知识贯穿整个围手术期，联系实际请讲讲你对晶体和胶体应用的认识。
      摩根麻醉学中文版第29章：液体管理和输血电子书见附件

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“在补充相同情况的的血管内容量不足时，晶体液所用的量通常是胶体的3-4倍。”如果按照这样的比例输入液体，病人会不会出现结缔组织水肿的情况，而且手术切口在手术后一定会出现水肿，而水肿会阻碍伤口的愈合。我个人比较赞成麻醉中晶胶比例为1：1的输入，虽然学术界对这个的比例争论比较多，各位对这个问题怎么看？

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结合<麻醉手术期间液体治疗专家共识>和读书会知识,术前禁食欠缺量用晶体补给,麻醉引起的用胶体补给,手术期间液体在分布用晶体补给,术中失血视情况在补给.我们这常规(还是有不对的哈):进手术室前在病房就开始输晶体500-1000ML,进入手术室后视麻醉和患者情况继续给晶体或胶体液,晶体与胶体的比大致在2-3:1

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围手术期液体管理
　
一、基础概念

Arieff曾经报道，13例病人因围手术期大量液体输注而导致的严重的术后肺水肿，并且估计在美国每年约有8000至74000例这样的病例发生。本题目主要讨论围手术期如何输血输液？围术期如何有效扩容？

我们知道人体的体液分布比例如下：全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重的40％，细胞外液占体重的20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％）。这样，一个70kg的患者其体液分布为全身体液量（TBW） 42升（L），细胞内液（ICV）28升，细胞外液（ECV）14升含细胞间液（IFV）ll升和血浆（PV）3升。临床学者Moore等也提出正常血浆容量与细胞外液（PV/ECV）比例为0.175至0.2，并且在创伤后会降低。Hauser等在交叉试验中发现严重疾患的术后病人在输注1000ml的林格氏液后，只有不到20％保留在血浆中，而其余的80％进入到组织间液中。

现有一个病例，患者体重70kg，目前失血500ml或需要扩容500ml，该如何处理？需要多少毫升5％葡萄糖液，乳酸林格液或0.9％氯化钠液，以及白蛋白液体？众所周知 5％的葡萄糖液输入身体内，并很快葡萄糖被代谢，因此5％葡萄糖液的输注则为输入水。水可自由进入血管和细胞内外，并在全身分布，所以5％的葡萄糖液的分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。故如要扩容500ml，则要输注7000ml的5％GS方可达到目的。如果使用林格氏液或0.9％氯化钠液，即含Na十晶体液。由于细胞膜通透的完整，细胞内外的电解质浓度比例不同。细胞内为高K十，因此林格氏液或0.9％氯化钠液等含Na十溶液，是难于进入细胞内，而主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。那样，如果扩容500ml，就要输注林格氏液或0.9％氯化钠液晶体液约2300ml。

William证实给与健康志愿者在 1小时输注 50ml／kg的乳酸林格液，会降低血浆渗透压4mOsm／kg，这也改变病人的颅内顺应性，造成危害。许多研究证实蓄积机体的液体返回到血浆中常发生在术后第3天，如果该患者的心血管系统和肾脏系统不能代偿，将会出现血容量过多和肺水肿。Rackow等发现87.5％的休克病人发生肺水肿是在输注林格液后，但只有22％发生肺水肿是在输注白蛋白或羟乙基淀粉。因此纵观以上所述，用晶体扩容的结果，将只有：（1）如果达到扩容的目的，就会造成较严重的组织水肿、肠道等水肿。（2）如果想避免水肿的产生，就会导致补液（血容量）不足，使得循环不稳定。

维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白，白蛋自主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 14－15 ml。输往 5％白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内。临床学者Shoemaker也证实给与病人25％的白蛋白100ml就可以在输注后45分钟提升血浆容量400ml。

二、每日生理需要量和围术期失血、血管扩张量

以往概念，补液方式按照晶:胶=l:l或2－3:l方法。该方法难以准确、有效指导临床医疗，因此提出我们的观点是围手术期液体可以按每日生理需要、围术期失血和血管扩张两部分来补充。每天成人生理需要量第一10kg需要量 100ml/kg，第二 10kg需要量50ml/kg，第三及以后的 10 kg需要量20－25ml/kg，所以一个60kg的病人每天的生理需要量为10X100=1000，10X50=500，40X25=1000，每日生理需要为2500ml。围术期生理需要液体量包括机体细胞的新陈代谢，呼吸、皮肤蒸发，尿量，术前禁食禁饮的体液丢失。每天生理需要量补充，补充时机分为12／12小时，即手术麻醉期间和手术后。故手术麻醉期间1000－ 1500ml，并根据术中的情况而调整，手术后1500ml。生理需要量提倡采用晶体溶液，补充时根据临床观察的体征、症状等病情，中心静脉压，BP、HR来作相应的调整。

围术期失血和血管扩张。围术期失血包括以下几部分：围术期出血，围术期（术后）渗血、渗出液，及可能存在的围术期溶血。围术期血管扩张则可能由以下方面引起：麻醉方法，麻醉药物，体温增高，血管活性药物的使用。采用什么液体处理围术期失血和血管扩张量，提倡采用胶体溶液。

三、围术期输血治疗关注点

围术期输血真正目的仅是提供组织正常的氧供，常规标准要求Hb>8g/dl。Weiskopt指出Hb>5g/dl无一例病人死亡，Hb<5g/dl 20例病人死亡，25例生存，死亡率达到40％。围术期血红蛋白危险水平 4g/dl，在狗、猪试验研究证实，但相应的数值在人体上难以得到。 Van Woerkens研究发现一位病人因血液极度稀释而死亡，其血红蛋白为4g/dl。Hebert证实随机418名病人维持血红蛋白 8g/dl 与随机 420名病人维持血红蛋白 10g/dl的死亡率无差别。

美国麻醉医师学会（ASA）临床输血指导：当血红蛋白超过 10g/dL主张不输血；当血红蛋白低于 6 g/dL主张输血，特别是有急性贫血时。如果血红蛋白介于 6－10 g/dL时是否需要红细胞输注，就要根据病人是否会发生氧和不足的并发症而决定。Habibi建议输血的标准：失血超过20％的血容量，血红蛋白低于 8 g/dL，或者血红蛋白低于 10 g/dL但并存重要脏器疾病（如肺气肿，缺血性心脏病）。许多的医院输血委员会推荐术后血球压积高于 33-35％。当患者为婴儿、儿童时，大多数的学者认为血球压积应高于33%。

输血存在许多问题。其一是输血反应，目前科技发达的国家输血仍存在3％的输血病例发生输血反应：包括发热、过敏反应、急性溶血性输血反应、迟发性溶血性输血反应。其二，其他的并发症：稀释性凝血障碍、肝炎、人类逆转录病毒感染（如 HIV． HTLV）、其它感染性疾病、钾中毒、枸橼酸中毒、酸碱失衡、体温过低。Goodnough提出目前输血的危险，据估计严重的副反应病例在输红细胞有0.l％发生，在输血小板有0.04％发生。在美国每年输血相关的副反应可导致短期内死亡约 35人。世界卫生组织规定四个级别标准评价输血反应：l级 短期和长期都无威胁生命并发症产生；2级 有长期的共发症发生；3级 即时威胁生命并发症发生；4级 死亡。

术中应该加强临床监测，以便与指导液体的输注。监测项目可有动脉血气分析，血常规，Swan－Ganz导管的有创心功能检测，无创心功能检测。在监测的指导下，根据需要补充胶体液，当血红蛋白低于8 g/dL或血红蛋白低于10 g/dL但并存重要脏器疾病时考虑输浓缩红细胞，输全血，甚至使用促红细胞生成素（EPO）。输浓缩红细胞使用于出血量低于1500－2500ml/70kg，失血量大于该量时采用全血。需要输浓缩红细胞量的公式PRBC=(Hct期望-Hct观察)X55Xwt/0.6 (wt为体重)。虽然使用浓缩红细胞纤维蛋白原浓度会降低，失血少于2500 ml／70kg使用PRBC，通常不需要输入的低血浆浓度。一单位的PRBC通常有240－340 ml，其血球压积为0.75。一单位的全血含有450ml。血容量为60－65ml/kg，其中15％分布在动脉，85％在静脉。

四、围术期凝血机能关注点

常遇出血多病例经输血、输液的处理后，但结果手术创面仍明显渗血，其原因是否为稀释性低凝状态，丧失了大量的凝血成分，却未予处理。有效处理为补充有凝血成分的血制品：新鲜冰冻血浆（FFP）；冷沉淀；浓缩血小板（PLT）。美国麻醉医师学会（ASA）对FFP临床使用指导方针：用于紧急反转华法令治疗；纠正己知的凝血因子缺乏， 5－8ml/kg的 FFP通常已足够。 FFP用量应该基于可达到血浆内一个因于浓度的30％来计算应给与的FFP剂量。为了纠正继发于凝血因子缺乏的微血管出血，病人被输注血制品的量超过一个人的全身血容量，而且当 PT和 PTT不能及时得到结果时,不应该用FFP来增加血浆容量或白蛋白浓度。

冷沉淀应该通过一个滤器输注且尽可能地快。输注的速度应达到200ml／h，并在解冻后6小时内输完。每单位血小板可增加 7500－10000/mm3，推荐使用剂量 1单位/10kg（24小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的50000／mm3水平。即使PLT计数超过100000／mm3的水平，还要注意CPB，有服用阿司匹林或其他妨碍血小板功能的药物的病人，有尿毒症的病人。体温低至36&ordm;C，标志着低温的出现。术中的1小时的热量散失足以多数病人出现低温。加强临床监测：病史，临床症状，BT、CT，TEG，体温。

五、围术期容量补充关注点

维持有效血容量是非常重要的，必须维持100％正常的有效血容量。围术期失血的补充采用什么液体处理，有的医生认为输注生理盐水，其用量应限制在3000ml。另外有一部分医生的策略是输血，认为既然病人失血就应该用血来补偿。采用晶体扩容的结果是不理想，而输血也存在许多问题。本人强调围术期扩容应采用胶体液，避免晶体扩容造成的组织水肿、肠道水肿、脑水肿或循环不稳定，和避免输血并发症。

胶体液有其优点和缺点，Siddik指出500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。在胶体液中，羟已基淀粉（HAES）可保留在血浆中起扩容作用约 6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容作用约 2小时。

血容量的补充可选择全血、血制品（血浆、白蛋白），人工代血浆（ 6%,10％HAES、明胶）。如果输注全血，其扩容效果仅为输注量的 76％。输注 FFP不应用于治疗低血容量和营养不良而没有凝血因子缺乏病例。输往白蛋白疗效好，但价钱3倍于6％HEAS。常用的白蛋白特性：20－25％白蛋白50－100ml，5％白蛋白250－500ml，HIV和肝炎病毒在巴氏消毒后被清除掉，可被存放于4&ordm;C下5年，室温下三年。

胶体液的毛细血管渗漏是一种晚期而不是早期的效应，因此不应该限制早期胶体液疗法。在前瞻性试验给呼吸衰竭的病人在呼吸衰竭发生40小时内采用输注白蛋白，发现血浆容量，CO，氧输送，氧消耗均升高，而且未出现肺内短路和肺泡毛细血管氧梯度的升高。

许多研究表明胶体液会降低肾功能是错误的。 Lucas和 Ledgerwood研究输注晶体液的病人尿量为 10015±2725mL，输注胶体液的病人原量为 9021±2216 mL，无差别。 HES的干扰凝血作用与其分子量，替代的程度，和C2/C6的比有关。血浆容量的可直接测量，一个专门系统可以通过脉搏分光光度测量法无创测量ICG（吲哚绿）浓度，其原理与光电血氧计相同。细胞外液（ECW）可通过公式计算：ECW＝K χ H2／R其中 H代表病人的身高以 cm为单位， R代表全身生理阻抗的阻力部分单位为Ω，K代表纠正因子（男性K＝0.078，女性K＝0.095）。

结论

1．围术期每日生理需要量和围术期失血、血管扩展量

2．重视人工代血浆的临床使用。

3．加强固术期的监测。

4．重视成分输注血制品
　

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正是需要好好运用围术期液体量的计算方法。昨日做一右腕部完全离断伤患者（女性，46岁）行右腕部再植术，手术时间长达11小时，而自己却忘了如何计算液体需要量，只能根据术中生命体征、尿量、出血量大致估计。患者术中血压平稳，共输注林格4000ml，706代血浆500ml，红细胞4单位，血浆200ml和生理盐水1000ml，低右500 ml。术中尿量3600ml，请大家帮我分析一下这个液体量是否足够或超量了？有不妥的地方请批评指正。

蓝色情缘

第二讲
围手术期补液
围手术期补液包括补充术前液体丢失量、生理需要量、书中丢失量（包括失血量）

一.基础知识：



二.        生理需要量：

三.        术前液体丢失量


准备手术的患者均存在禁食禁饮，所以就有术前液体丢失，其程度与时间有关，丢失量
通过生理需要量×禁饮时间获得。由于肾脏的重吸收作用，使得实际的失水量比计算的要小。术前液体的丢失还包括术前失血、呕吐、利尿、腹泻、过度通气、发热、出汗等异常失水。
  原则上术前丢失量都必须补充，且补充液体的成分尽量与丢失的一致。

四.术中液体的丢失


1.失血：常用的评估术中失血量的方法是测量吸引器内的失血量和术中使用的纱布、棉垫的含血量。一块完全湿透的4×4纱布含血量为10ml，而棉垫为100-150ml.更精确的方法为称重法，常用于小儿手术。

2其他液体的丢失:包括蒸发和体液的再分布。
蒸发引起的液体丢失与创口大小、暴露皮肤面积、手术时间有关。
再分布又称作“第三间隙”可导致血管内大量液体渗出和严重的血管内容量缺失。创伤、炎症、组织感染常可使大量的体液蓄积在组织间隙中并可通过浆膜将体液置换出去，或是进入肠腔，导致细胞外液中无生理作用的液体蓄积。这部分蓄积的液体和细胞外液中的其他液体不能达到平衡。


五.手术中的补液治疗

术中补液包括补充基本的生理需要量+术前丢失量+术中丢失量
补液类型取决于手术过程的大致的失血量，维持生理需要量常用乳酸林格。

1.失血的替代治疗
  在实际的临床工作中，我们常按失血量的3-4倍来输入乳酸林格或等容量胶体来维持血管内容量，直到贫血带来的危险性大于输血的危险性时才考虑输血。对于大多数患者来说，输血的指征Hb在7-8g/dl时或者是Hct在21%-24%时。而老年患者或有严重心肺功能疾病的人其血红蛋白浓度不该低于10g/L。

2.再分布和蒸发引起的液体丢失的替代治疗

问题：1红细胞压积低至30%时，我们如何计算失血量？
2在实际工作中，你是如何把握输血时机的？
3.一个35岁、65Kg、男性患者，行剖腹探查术（怀疑肠梗阻）。术前未进食水18h,入院后补晶体液1000ml.查Hb105g/L,Hct35.0%，余无特殊，入室后HR115次/分，BP92/66,尿约50ml。
术中发现小肠坏死约10cm,行小肠部分切除，肠吻合术。手术历时3小时，术中失血约450ml，吸引肠内容物约1500ml。
请问：该患者是否需要输血，理由是？你的容量复苏方案是？

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2009-1-17 00:08 编辑 ]

xgw1968

我觉得1：1的输注是没有什么意义，尽管晶体液输注可以导致水肿，但是只要患者的心，肾功能正常的话，我们可以在输注过多时采用利尿的方法排出，对于胶体液就不行。至于输血的有关问题我觉得还是可以参照麻醉学会的指南。

enshihuang0212

原帖由 xgw1968 于 2009-1-10 23:51 发表

                               
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我觉得1：1的输注是没有什么意义，尽管晶体液输注可以导致水肿，但是只要患者的心，肾功能正常的话，我们可以在输注过多时采用利尿的方法排出，对于胶体液就不行。至于输血的有关问题我觉得还是可以参照麻醉学会的指 ...

以前做一个妊高征的病人打的硬膜外麻醉，麻醉中补的液体比较多，妇产科的医生就问，麻醉之后怎么办？我当时回答，利尿。汗！自己做的麻醉自己负责。

tina444

我疑惑的是晶胶比为3：1状态下，长时间的 手术后总会出现眼结膜水肿，其中心静脉压正常，心率血压正常。望各位高手指点

doctorhzg

个人认为传统的补液原则不是很完善，虽然术前禁食有一部分液体丢失但病人能够很好的耐受，我们所做的应该是补充术中的丢失量，如果大量输注晶体液会导致组织水肿，要是大量输注胶体液对于心肺功能正常的病人倒没什么，如果病人心肺功能不正常就会增加心脏负担。所以我认为胶体：晶体 1：1比较合适，另外麻醉引起的低血压多由血管舒张引起，可适当应用血管收缩剂，并且在手术结束前利尿，做到出入平衡。以上只是我的一点拙见，有不对之处还请各位老师指正，谢谢。