宫缩频繁的孕妇到底做不做硬膜外
从自己单独工作到现在可能有几个月，先说明一下，我们医院只有硬膜外穿刺包，所以产科麻醉没有特殊都是硬膜外麻醉，但是说实话，我真的是怕了这个东西了，有遇到阻滞不全的，病人痛苦我也痛苦，更纠结的是产科医生真的是太能催了，昨天值班遇到一个病例到现在都是后怕啊，一个26岁的孕妇，体重70kg，一般情况可以（血小板正常，PT时间稍延长，孕后期刷牙还是有出血），宫口已经开全了，但是顺产失败，要更改剖宫产，饱胃病人，患者入室监测生命体征，予以建立静脉通道，摆好体位，患者宫缩频繁，硬膜外针顺利到达硬膜外腔（穿刺间隙要1-2），病人诉疼痛难忍，等待病人宫缩过后，予以置管，不出所料，清楚看到血液从硬膜外导管回流，马上拔出了针，拔针时看到有血从穿刺针流出，后进行第二次穿刺，同样的情况，情况紧急，我没有再试了，让老总来试，同样的情况，但是出血很多，与家属交代后更改了麻醉方式，改为全麻，全麻过程顺利，胎儿娩出时appgar评分5分，复苏了将近5分钟，appgar评分10分，之后一直担心硬膜外出血的情况，担心发生血肿，待病人完全清醒后确认了双下肢的感觉运动情况，又观察了半个小时，然后送回病房，4小时之后又予以了随访，次日清晨再次随访了患者，确认没有硬膜外血肿压迫征象，现在想起，真的后怕啊！想交流几个问题：1：宫缩频繁的孕妇，宫缩时，硬膜外血管是怒张的，这时候置管，出血风险本来就很大，所以是在宫缩过后置管，这例病人我一直在想会不会是穿了，本来硬膜外针是在硬膜外腔，但是宫缩时，硬膜外间隙缩小，导致穿刺针穿破
2：这种病人是不是单次腰麻会安全一些？
3：关于血小板问题，大家可以接受的低限是多少呢？还有关于PT,APTT的参考意义有多大
总之，对于产科的硬膜外麻醉，我真的觉得是怕怕啊！ 单次硬膜外给药，我们医院都是碳酸利多卡因10ml加0.5%左布比卡因10ml混合注入，不置管，前提是确保没有穿破硬脊膜，确定在硬膜外腔 回复 1# stw0509
1、的确是在宫缩间期置管和穿刺安全一些，但是硬模也没想象中那样脆弱，除非有外力向硬膜压迫。
2、二楼的单次硬膜外就算了，风险比单次腰麻不知高多少倍，效果也不够确切，同时如果产科手术时间长，后面就难收场了。
3、《米勒麻醉学》上说血小板要求大于50X10-9/L吧，PT结果，好像是超过3S有意义，哎，我也该回去复习下诊断学了。 1 从你描述的情况看应该是没有穿只是置管时静脉丛出血 孕妇且宫缩时血管怒张还有就是和导管的硬度置管的手法 力量等等有关吧
2单次腰麻就怕时间不够 还有看人的我们单位就有少数做剖宫产很慢的硬膜外肯定要追加局麻药的
3血小板 凝血你这个病人都是正常的啊我们科室规定的也是PLT 50X10-9/L，pt 延长不超过3S 单次腰麻就可以了，效果很好。 回复 2# gaottbn
会不会有点危险啊，我后来一直在想，那么多的出血，可能不是置管置到血管，而是因为病人宫缩的时候，硬膜外间隙缩小，导致硬膜外穿刺针进入蛛网膜下腔，感觉如果一次推药又刚好遇到穿破的话，是不是太危险了 回复 3# 失默林
关于血小板和硬膜外穿刺的问题，前几天论坛上有一个SOAP年会的视频，我看了一下，似乎数量不是绝对因素，临床表现似乎更有参考价值 ，所以现在在临床工作中我也很纠结啊，感觉就是在踩钢丝！ 回复 4# noob
说实话，那个出血太吓人了，我随访了好几次才放心，真的是：哎....可能才工作不久，经验也缺乏，只有慢慢进步了 回复 5# 张桂平
我也觉得单次腰麻不错啊，但是我们主任始终觉得腰麻不安全，大家反应了几次都没有进腰硬联合包，所以只有硬到头皮上了！ 回复 7# stw0509
是的，对于医生来说，更在乎临床表现，但是对于不懂麻醉临床技术的人来说，特别是律师，更在乎的是一些医学指标。
所以对于此类病人，一个是要和产科沟通，实际上她们也未必想做，肯做，敢做，另一方面实在不行就改全麻，无谓做些自己无法承受责任的事情。 回复 10# 失默林
谢谢，的确是这样，所以感觉是在走钢丝啊，这个病人是在试了三次之后才改的全麻，我之所以比较犹豫是因为本身宫口开全了，胎头已经下降了，估计窒息风险大，所以对于全麻一直比较犹豫，但是第三次之后看到那个出血确实吓到了，所以最后还是改的全麻。 2楼的你这不是害人吗。怎么可以不做实验量就推那么多药。这是违反原则的。现在的剖腹产都是主张做腰硬联合。腰麻可以应付手术。硬外置管镇痛。楼主说的这些个问题也是你经验的问题。以后多做些慢慢的就好了。PT时间稍延长，这种情况的多的去了，提高自己的穿刺技术这才是关键的。 足月孕妇置管本来就比一般人容易出血，不一定就是因为宫缩，可以在宫缩间期置管，病人更能配合更安全点 12楼说的有待商榷，主张腰硬联合？貌似反对的人不比支持的人少 我院的剖腹产都用腰硬联合，效果很好。也常遇到置管出血的问题，运气好，还没遇到你这样出血多的病例。
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