 这是今天上午做的一例左房粘液瘤摘除手术，我上体外循环，对此类手术术中麻醉及体外循环管理做下总结。 患者 男 36岁，一周前以“活动后心慌，气短半年”收入院，半年来症状逐渐加重，有咳嗽，无喀血，腹胀，双下肢水肿。入院后查体HR 98bpm，BP110/65mmHg,体重74kg,双肺呼吸音粗，心律齐，腹部膨隆，有移动性浊音，肝脏肿大，双下肢重度水肿。 心脏彩超：左房 53mm,LViDd 57mm，RA 58mm,RV 42mm MP A31mm,升主动脉 22mm，EF 63%,肺动脉增宽，全心扩大，左房内可见52X42mm椭圆形异常回声，活动度较大，舒张期脱入左室腔，收缩期进入左房。 诊断：左房粘液瘤 全心增大 二尖瓣损害 二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 心包积液 血常规:Hb145g/l,血小板134 109g/l ALT,AST，胆红素中度增高，总蛋白，白蛋白轻度降低 B超提示:肝淤血，胆囊壁水肿，腹水，双肾实质弥漫性改变。 X线提示肺淤血，心胸比0.61 术前最近静脉血气结果  H 7.48,PCO2 36mmHg, PO2 50mmHg,K+ 2.86mmol/l,Ca2+ 0.71mmol/l BE +3 Hb 137g/l今日清晨测体重60kg，常规术前30分钟给吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg，入室患者口唇青紫，体虚无力，颈静脉怒张，诉夜间睡眠不佳，无习惯体位。连接监护HR 99bpm，SPO2 89%，给予面罩吸氧后SPO2上升至100%。动静脉穿刺后进行麻醉诱导，插管较困难，过程大体平稳。诱导后HR 95bpm，BP 122/87mmHg，SPO2 100%。穿刺中心静脉后查血钾3.2mmol/l,Hb120g/l，其余正常。给予速尿10mg，控制液体，转机前进胶体400ml,乳酸林格150ml,尿量150ml，抽出心包积液800ml。锯胸骨后给肝素600U/kg，5分钟后查ACT560S，体外循环预充胶体1000，血浆400ml，林格600ml，速尿20mg，肝素4000U。4：1含血冷停跳液灌注，转中液面2500ml左右，血压一直维持在60-80mmHg，转机后10分钟，开放主动脉前查ACT均>600s,35分钟开放主动脉，除颤10WS后复跳，心率70bpm，泵注多巴胺，多巴酚各8ug/kg.min，给654-2 10mg后心率110bpm，血压维持在100/56mmHg左右，20分钟后测左房压15cmH2O,右房压10CmH2O,顺利停机。转中尿量500ml，超滤600ml，回收积血3600ml,停机时Hb 81g/l，其余血气结果均在正常范围。停机后输血浆400ml，积血200ml，尿量900ml，平稳送回ICU。下图为切下的粘液瘤体：  粘液瘤是最常见的原发心脏肿瘤，好发于左房，重度左房粘液瘤的风险主要为： 1.血流阻塞 重度左房粘液瘤体大，可随血流于心动周期在二尖瓣膜口上下移动，彩超表现为二尖瓣狭窄兼关闭不全，若完全堵塞瓣膜口可发生急性血流中断，引起患者晕厥甚至猝死，术中因体位变动均可发生。长期左房排血受阻或全身反应可发生迅速的全心衰竭。 2.动脉栓塞 粘液瘤质软而脆，表面碎片容易脱落引起肺栓塞，体动脉栓塞。栓塞重要动脉可引起严重后果，如脑栓塞，冠脉栓塞。 3.全身反应 粘液瘤出血变形，坏死，充血性水肿可引起全身消瘦，贫血，肺，肝，肾淤血，白蛋白下降，酸碱电解质平衡紊乱等。 围术期管理总结： 1.术前应重点了解患者有无晕厥史，自行缓解血流受阻的习惯性体位。入手术室后尽可能采取其习惯体位，搬动病人时应小心移动，避免因体位搬动导致严重血流阻塞。 2.术前用药不宜过重，长期的肺淤血呼吸功能受限，术前用药剂量过大可导致过度呼吸抑制而致起严重低氧血症，此例患者给予常规剂量术前针入室SPO2仅89%,口唇，末梢紫绀，面罩吸氧后才有所好转。 3.麻醉诱导时应备好急救药物，手术医生最好在场，以便必要时紧急建立体外循环。麻醉诱导应尽量平稳，警惕体位改变引起的血液动力学变化，及时处理心律失常。 4.术中若出现与手术，麻醉关系不明显的血压剧降或CVP急剧上升，心率减慢应高度怀疑二尖瓣口被堵塞，应立即采取头低位并尽快体外循环。 5.此例患者全心衰竭，术前给予抗感染，利尿治疗。一周体重相差14kg，可见液体出入量之大，应高度警惕快速大量利尿导致的低钾，低镁，低钙等电解质失衡，术中尽早查血气进行处理，以免术中发生严重心律失常。 6.左房粘液瘤患者因为抗凝血酶III(AT III)缺乏，容易出现肝素耐药(特别是血小板值偏高者)，因此应增加肝素用量(此例首次即给予1.5 倍肝素剂量，体外循环亦预充4000U肝素)，若ACT仍达不到标准应补充新鲜冰冻血浆或ATIII制剂。粘液瘤患者转机中间特别是复温开始可因肝素代谢较快而导致ACT值下降，因此应加强ACT监测。 7.重度粘液瘤患者右心衰竭较重，循环血量过多，胶渗压不足，因此预充量不宜过大，应以胶体为主，添加血浆和白蛋白对病人是有益的，并根据转前血气结果适当添加电解质。对血色素正常的患者转机开始可以放自体血（10－20ml/kg），停机后回输。心衰患者血容量过多，转机中应加强利尿和超滤，补充电解质，保证停机时Hb>80g/l，电解质维持在正常水平。 8.心脏粘液瘤体易破碎。极易在动静脉插管或者转机过程中发生栓塞，因此转机中间除安装动脉微栓过滤器外还应安装带微栓过滤器的心内储血室，将左右心内吸引器吸引回来的血液初步过滤后再进入氧合器。转机过程中若发现血压持续偏高，血液回流过多，排除引流障碍后应怀疑抗凝不足，可补充肝素和血浆。 9.重度左房粘液瘤患者心功能差，长期肺淤血，血容量过多，术中应加强呼吸管理和利尿，预防水肿，纠正低蛋白，贫血，心律失常以及电解质和酸碱平衡紊乱。停机后注意根据左房压补充容量，并应用多巴胺，硝普钠等药物辅助。 |
rxjde 发表于 2014-6-23 10:43
此类手术原则上体外循环建立后尽快使心脏停跳下施术，但我们这里多在不停跳下做，只有病人有动脉栓塞或脑梗 ...
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