超声引导，依然难免局麻药中毒，学会应对

2014-6-12 22:39| 发布者: xyz-cn99| 查看: 9752| 评论: 38|原作者: hellinsky

摘要: 　　超声引导区域麻醉，依然难以完全避免局麻药中毒，一旦遇到，及时诊断，及时救治是关键，其中在积极对症处理的基础上，尽早使用脂肪乳剂，能够增加抢救成功率，是推荐的方法。病例介绍：患者，女，78岁，60kg ...

　　超声引导区域麻醉，依然难以完全避免局麻药中毒，一旦遇到，及时诊断，及时救治是关键，其中在积极对症处理的基础上，尽早使用脂肪乳剂，能够增加抢救成功率，是推荐的方法。
病例介绍：
患者，女，78岁，60kg，ASA III级，拟行左侧胫腓骨远端粉碎性骨折外固定术。
患者有肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血史。
低蛋白血症，白蛋白30g/l。
术前检查发现右侧胸腔积液，肺动脉压中度增高，三尖瓣轻度反流。血气分析PaO2 62mmHg。
术前3d始给予低分子肝素钙注射液2850IU每日一次皮下注射，凝血酶原时间延长为16s。
麻醉经过：
入手术室后开放外周静脉，HR 98次/分，BP 145/91mmHg，吸空气SpO2 83%，鼻导管吸氧（3L/min）后SpO2升至96%。
在超声引导下进行股神经和前路坐骨神经阻滞，在确认神经部位且回抽无血液后，各注射0.5%盐酸罗哌卡因20ml，总量200mg。
抢救经过：
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转归：
与手术医师商量之后决定完成外固定手术，约15min后术毕运送至ICU。患者于2h后苏醒，有指令动作，6h后拔除气管导管。术后第2天，患者生命体征平稳，从ICU转回普通病房。
成功经验：
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局麻药的作用机制：

中枢神经系统毒性反应：
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心血管系统毒性反应：
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局麻药心血管系统毒性反应，既是药物直接作用于心脏和周围血管，也是间接作用于中枢神经或自主神经系统所致。
药代动力学：
罗哌卡因局部注射后，血浆浓度15-20min达到高峰。
心搏停止时的血药浓度为17.44μg/ml 。
Cardiac arrest after injection of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade.
Huet, O., Eyrolle, L. J. Mazoit, J. X. et al. Anesthesiology, 2003. 99: 1451-3.
Rosenblatt等于2006年首次报道了1例腋路神经阻滞时发生局麻药中毒所致心搏骤停病例，经常规抢救无效使用脂肪乳剂后成功复苏。
快照7.png

输注脂肪乳剂后局麻药血清水平的快速下降可能不仅仅是局麻药在组织器官与血浆中达到的简单的平衡，还有可能与其在高脂血浆中代谢、分布的增加以及组织中的脂肪将受体与局麻药隔离有关。
脂肪乳剂解救局麻药中毒的用法：
快照8.png

Ludot等[6]报道一13岁女童，ASAⅠ级，拟全麻＋腰丛神经阻滞下行膝关节镜术。局麻药为1％利多卡因＋0.75%罗哌卡因总量20ml（含肾上腺素），以3ml /2min 速度输注，注毕15min后心电图出现室速，怀疑局麻药吸收中毒，即予较大剂量（3ml/kg）于3min内快速推注20%脂肪乳剂150ml，2min后转为窦性心律，ST段仍有压低，30min后ST段恢复正常并完成手术。以往成功报道[2-3] 20%脂肪乳剂的推荐剂量为1～3ml/kg，而本文作者选用了最高剂量单次注射，取得了良好的效果。这也是首例将脂肪乳剂成功应用于儿童病例的局麻药中毒的解救。
Warren等[7]报道一60岁男性，拟于锁骨上路臂丛神经阻滞下行左上肢静脉瘘修复术。局麻药为1.5％甲哌卡因30ml＋8.4%碳酸氢钠3ml，并追加0.5%布比卡因10ml（含肾上腺素），注毕5min后出现呼吸困难，旋即意识消失、呼吸心跳停止，即刻实施心肺复苏，包括连续体外除颤11次（最高达360J）无效，再予20%静脉持续输注脂肪乳剂并重复除颤，11min后出现QRS波增宽的窦性心律，不再除颤继续输注脂肪乳剂，总量250ml/30min，预后良好。Foxall等[4]也以相同方法成功解救一左旋布比卡因中毒病例。
Litz等[3]报道一84岁女性， ASAIII级，拟腋路臂丛神经阻滞下行挛缩松解术。局麻药为1％罗哌卡因40ml，注毕15min后患者诉头晕，随即意识消失、全身抽搐，2min后患者心电图出现室性早搏、严重窦缓至心搏停止，常规心肺复苏无效，再予20%脂肪乳剂首剂100ml加持续输注200ml（10ml/min），当总量给至200ml（4ml/kg）时心律恢复，随后的检查未发现心梗或肺栓塞的证据。Litz等[8]在稍后的一份报道中以相似的方法成功解救了1例因局麻药中毒而昏迷合并室性早搏的病例，所不同的是这次在神经系统症状出现后即予脂肪乳剂首剂1ml/kg，3min后重复一次，再予0.25ml·kg-1·min-1维持，首次用药后5min患者神志恢复，总量给至200ml后室性早搏消失。这两例报道说明了脂肪乳剂单次静注＋持续静输的优越性及其对局麻药神经毒性解救的可行性，这也是目前较为常用的给药方法。
脂肪乳剂输注时机：
一旦出现局麻药中毒的表现或疑似症状就应使用脂肪乳剂，早期使用可以防止或减轻局麻药所致的不良后果的进一步恶化。
脂肪乳剂对神经毒性的解救：
早期使用脂肪乳剂既可防止心血管毒性的发生，亦可解救神经系统毒性。
  Reversal of central nervous system and cardiac toxicity after local
   anesthetic intoxication by lipid emulsion injection.
         Litz RJ， Roessel T， Heller AR，et al. Anesth Analg， 2008，106：1575-7.
脂肪乳剂副作用：
增加感染的风险
血栓性静脉炎
损伤网状内皮系统并影响炎性反应过程
诱发过敏反应
在肺、脾、胎盘、脑等组织器官中产生脂肪栓子
导致华法林耐受
干扰体外膜肺的氧合
儿童应用可能引起虚弱和精神状态的改变
重度创伤性脑损伤患者可能引起颅内压增加
建议：
在进行局麻药麻醉时，准备好脂肪乳剂。
对于老年、低蛋白血症患者，酌情减少局麻药用量。