珠江视界 | 左明章教授：携手CASA之产科课程（五）产科困难气道

2022-8-21 20:36| 发布者: xyz-cn99| 查看: 1826| 评论: 1|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 编者按气道管理是麻醉医生临床工作中经常需要面对的问题。针对困难气道，如何妥善管理，做好充足预案，对每个麻醉医生来说都是一种挑战。产妇有其生理的特殊性，且气道安全往往关乎母婴安全，因此产科困难气道管理 ...

编者按

气道管理是麻醉医生临床工作中经常需要面对的问题。针对困难气道，如何妥善管理，做好充足预案，对每个麻醉医生来说都是一种挑战。产妇有其生理的特殊性，且气道安全往往关乎母婴安全，因此产科困难气道管理是产科麻醉的难点之一。本期珠江视界公开课笔记整理自左明章教授的专题讲座：《携手CASA之产科课程（五）产科困难气道》

第313讲：携手CASA之产科课程（五）产科困难气道（左明章教授）

整理：胡瑞点评：王晓瑜

01前言

（一）剖宫产手术的麻醉选择

1、麻醉选择因素：麻醉、产科及胎儿因素、患者倾向、麻醉医生判断；

2、区域麻醉优于全身麻醉，大部分剖宫产手术都使用区域麻醉；

3、大多数产妇分娩时间是不可预测的，10~15%产妇行急诊剖宫产，一旦出现严重的胎儿窘迫，提供麻醉的要求最迫切；

4、全麻的适应症：产妇椎管内麻醉禁忌、胎儿宫内窘迫、子宫破裂、大出血、脐带脱垂、重度胎盘早剥。

（二）产妇气管插管失败率

1、1970~2015产妇全麻插管失败率

（1）气管插管失败发生率：全麻剖宫产2.3‰

（2）全麻剖宫产插管失败：

致产妇死亡比例：2.3/100000
死亡原因：低氧（主要）、误吸（少见）
建立颈前紧急气道比例：3.4/100000

（3）气管插管失败后

1990s前——主张苏醒
1990s后——继续手术（喉罩出现）

（4）气管插管失败后

一过性缺氧比例：2/3
误吸占8%

02产妇安全全麻操作流程

图 1产科气道管理主流程图

（一）做好产妇全麻的术前准备

1、气道评估

对所有孕妇麻醉前进行气道评估

（1）是否存在气管插管困难（针对直接喉镜）

（2）是否存在面罩通气困难

（3）是否存在声门上气道工具置入和通气的困难

困难声门上气道的危险因素：
男性
BMI指数高（BMI>26）
牙列不良
年龄>45
甲颏距离短
颈部活动受限

（4）是否存在颈前紧急气道建立困难

环甲膜定位
超声定位

2、禁食及预防性使用抑酸剂

（1）所有产妇均应视为饱胃状态，都存在反流误吸的风险；

（2）择期行剖宫产术的产妇，常规术前禁食6h、禁清饮2h；

（3）手术前夜及麻醉前2h预防性使用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁100~150mg口服或50mgIV）或甲氧氯普胺（10mg口服或IV）；

（4）诱导前30分钟预防性使用清液型抑酸药（口服15~30ml的0.3M枸缘酸钠）。

3、宫内胎儿复苏

（1）术前评估胎儿宫内窘迫情况

（2）转移至手术室再次评估胎儿

（3）胎儿宫内复苏

4、团队合作

（1）术前常规使用产科安全核查表；

（2）整个产科手术团队术前充分沟通，制定剖宫产麻醉及手术计划；

（3）术前产科医师告知麻醉医生关于产妇、胎儿的一般状况及手术的紧急程度；

（4）麻醉医生需与产科团队研究气管插管失败后的处理方案；

（5）插管失败为新生儿入NICU的独立危险因素，一旦发生插管失败，麻醉医生应告知新生儿医生。

（二）产科患者安全全麻插管操作流程

1、优化插管体位

（1）将子宫移至侧位

（2）头高位20~30度

a. 增加功能残气量

b. 降低喉镜置入困难

c. 改善喉镜显露

d. 降低胃食管反流

（3）倾斜体位

a. 病态肥胖患者

b. 外耳道开口-胸骨上窝齐平

c. 优于标椎嗅物位

（4）发型

2、预充氧

（1）呼出气氧浓度（FETO2）≥0.9

a. 新鲜气体流量≥10L/min

b. 扣紧面罩

c. 时间≥2min

（2）无呼吸氧合技术：配合面罩通气，若面罩通气失败也可使用该方法，插管间隙持续供氧

a. 患者呼吸暂停但未置入气道工具：扣紧面罩+纯氧通气

b. 经鼻高流量纯氧吸入（氧流量15-70L/min）

经鼻湿化快速充气通气技术（THRIVE技术）

无呼吸的窗口期：从患者意识消失、给予肌松剂后到建立安全气道，给予机械通气，期间患者无自主呼吸，也不能给予机械通气

安全“无呼吸窗口期”：整个过程SpO2>90%
如何延长安全“无呼吸窗口期”：

（1）标准的预充氧

（2）无呼吸氧合

THRIVE 技术机制：

①　呼吸末正压效应

②　生理死腔冲刷效应

③　声门上涡流与强湍流

④　心脏的振动

应用范围：

①　用于困难气道，延长安全无呼吸氧合时间

②　紧急插管，呼吸衰竭和危重症患者

③　肥胖患者（无痛胃肠镜检查）

④　儿童

⑤　不插管全麻

3、环状软骨加压+面罩通气

4、麻醉诱导：快速顺序诱导

（1）静脉麻醉药：异丙酚优于硫喷妥钠

a. 抑制气道反应：异丙酚>硫喷妥钠

b. 低剂量硫喷妥钠（<4mg/kg）：术中知晓

（2）肌松剂

a. 司可林：去极化肌松药，增加氧耗，增加胃内压力；恢复自主呼吸需9min

b. 罗库溴铵/环糊精

罗库溴铵：非去极化，不增加氧耗，诱导迅速（1-1.2mg/kg）

环糊精：3min内可完全逆转罗库溴铵的肌松作用（16mg/kg）

5、首次尝试插管

（1）操作者：高年资/低年资

（2）插管工具：

a. 直接喉镜

b. 可视喉镜：备用或首选工具

（3）若声门显露不佳：

a. 减小/去除环状软骨加压

b. 喉外操作手法（BURP）

c. 调整头颈部体位

（4）提高插管成功率

a. 气管插管引导器/管芯

b. 使用较小型号气管导管

6、多次尝试插管

03三、气管插管失败的处理

（一）置入声门上气道

1、维持氧合是目的，通气途径是方式
2、突出SAD应用于困难气道的作用
3、置入SAD上限2次：减少气道损伤，缩短窒息时间
（1）喉镜辅助置入SAD，环状软骨加压不利于SAD置入
（2）SAD囊内压不要超过60cmH2O
（3）第一次置入失败，第二次可更换SAD
4、预防误吸
5、预防术中知晓

（二）面罩通气

04紧急气道（CICO）的处理

05插管失败后，是唤醒还是继续手术

（一）唤醒产妇还是继续手术

1、产科手术团队

术前制定应对插管失败的策略

2、重要程度：胎儿窘迫是行急诊剖宫产的原因，但麻醉医生要将产妇安全作为首要目标。

3、继续全麻手术：

a. 产妇窘迫且对复苏无反应

b. 胎儿窘迫继发于某些不可逆的因素、且无法使用快速腰麻或清醒插管等其他方法。

4、唤醒病人

a. 声门周围组织水肿

优化SAD/面罩通气后仍气道梗阻

（二）唤醒病人或继续手术的影响因素

（三）立即继续手术安全或必须吗

（四）气管插管失败后的麻醉管理

（五）拔出气管导管

拔管时产妇应处于完全清醒状态，能遵循指令，自主呼吸维持，氧合良好，且潮气量足够。将体位调整为头高位，有助于开放气道、恢复呼吸功能和再次插管。如果预计再插管困难，可使用直接喉镜、纤支镜或套囊放气实验评估声门水肿，必要时术后带管入ICU。

06已预料到的产科困难气道的处理——清醒气管插管（ATI）

1、英国困难气道协会ATI技术

（1）气道表面麻醉

口咽部、扁桃体、舌根处10%利多卡因喷洒
吸气时利多卡因喷洒5min以上，约20~30次
经鼻：去氧肾上腺素与利多卡因联合喷剂

（2）镇静

必要时给予镇静
瑞芬太尼TCI泵注浓度为1.0~3.0ng/ml
若有第二名麻醉医生在场，考虑咪达唑仑0.5~1mg

（3）操作

选择合适的气管导管型号
患者坐位
确保患者的心电监护、输液装置和显示器在操作者的视野范围内
清除分泌物
ATI：纤支镜
操作者与患者面对面
气管导管斜面朝向患者背侧
如经口插管，考虑支气管软镜

ATI：可视喉镜
操作者位于患者后侧
全身麻醉诱导前两点检查法确认导管位置

（4）氧合

2、并发症的处理

推荐意见

1、对已预料到的困难气道，必须考虑ATI；

2、在清醒气管插管前和插管期间建议使用认知辅助工具，如检查表；

3、在清醒气管插管过程中应持续给予氧气（高流量）；

4、做好充分的表面麻醉并测试。利多卡因最大剂量<9mg/kg LBW;

5、谨慎使用轻度镇静；不能用镇静替代气道表面麻醉不足；

6、尝试次数应小于3次由有经验的操作人员尝试一次（3+1）

7、两点检查法（看见气管导管在气管内和呼出气二氧化碳波形）确认气管插管位置正确，之后进行麻醉诱导；

8、科室应支持麻醉医生熟悉和掌握ATI。

产科全麻：已预料到的困难气道管理专家建议

气道管理原则：与气道困难的非产科患者基本相似，差别是产妇存在妊娠的生理变化和避免经鼻气管插管。

产前计划包括：

1. 评估产妇的临床特征；

2. 考虑在非工作时间提供安全的气道管理所需的设备和人员（择期剖腹产例外）；

3. 如果需要全身麻醉，必须对产妇麻醉诱导后气道安全管理的风险进行评估，如果不能保证气道安全，应使用清醒气管插管。

07小结

01多学科团队合作、评估、沟通与决策
02充分的气道评估
03寻求帮助
04熟练掌握和应用困难气道管理工具与技术
05熟悉产科困难气道处理流程

√指导老师点评：

产科困难气道一直是产科麻醉的难点，尤其是急诊剖宫产，一且判定为困难气道，事关麻醉和手术能否顺利进行，对于麻醉医生，尤其是经验不够丰富的初级麻醉医生，是一项巨大的挑战。

对于无法进行椎管内麻醉的剖宫产，麻醉医生必须快速了解产妇的气道条件，制定完善的全麻方案，并且需要准备产妇通气困难的处理预案，尽一切有效手段尽可能的保证孕妇和胎儿的生命安全。

√指导老师简介