临床病例 | 缺血性心肌病患者行冠状动脉旁路移植术

2022-8-21 12:18| 发布者: xyz-cn99| 查看: 1034| 评论: 1|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 临床病例 | 缺血性心肌病患者行冠状动脉旁路移植术Charlotte Walter,MD,Katrina Von Kriegenbergh,MD,Spencer Thomas,MD,John Welker,MD安奕译金笛肖玮校病例一位85岁患者拟行冠状动脉旁路移植术，既往有缺血性心 ...

临床病例 | 缺血性心肌病患者行冠状动脉旁路移植术

Charlotte Walter,MD,Katrina Von Kriegenbergh,MD,Spencer Thomas,MD,John Welker,MD

安奕译金笛肖玮校

病例

一位85岁患者拟行冠状动脉旁路移植术，既往有缺血性心肌病。患者的左室射血分数为20%。患者术前在重症监护室输注米力农和呋塞米，以改善心功能并减轻肺淤血。

01.米力农是一种∶

A. 磷酸二酯酶抑制剂B. β1受体激动剂
C. β1受体拮抗剂D. 肌丝钙增敏剂

米力农是一种磷酸二酯酶抑制剂，可增加环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的细胞内浓度，使肌细胞钙离子浓度增加。肾上腺素受体激动剂如去甲肾上腺素和肾上腺素激动β受体，并通过激活腺苷环化酶增加cAMP浓度。β 受体阻滞剂起到拮抗剂的作用。左西孟旦在美国以外地区可用，可作为肌丝钙增敏剂增强肌细胞收缩力。

2.一位年长的同事坚持认为，在患者手术开始之前应使用肺动脉导管测量心输出量和每搏量。你提醒同事，肺动脉导管存在一定风险，并且可能无法改善患者围术期预后。你建议围术期使用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）估计患者心输出量。在下列各项中，哪项不是使用TEE估计心输出量时需参考的指标

A.中心静脉压

B.心率

C.左心室流出道（left-ventricular outflow tract，LVOT）直径

D.LVOT速度时间积分

正确答案∶A。

使用TEE估计心输出量时不需要参考中心静脉压。心输出量（cardiac output，CO）是心率（heart rate，HR）和每搏量（stroke volume，SV）的乘积。

可以通过超声心动图测量LVOT的直径，如下图所示。

以食管中段长轴切面来测量左心室流出道（LVOT）直径。通过LVOT的直径可以计算LVOT的面积（Reproduced with permission from Wasnick J，HillelZ，Kramer D, et al. Cardiac Anesthesia & Transesophageal Echocardiography. New York,NY:McGraw-Hill Education;2011.)

接下来，通过时间速度积分（time velocity integral，TVI）可以获得在单次搏动中血液流经的距离。通过血液在LVOT中流经区域的面积和血液经过的距离（TVI），就可以计算出每次心搏期间通过LVOT的血液容量。

在深胃底切面使用脉冲多普勒技术检查左心室流出道（LVOT）。血液在LVOT 中的流动方向是远离食管的。因此，流速曲线位于基线以下。通过LVOT的流速是46.5cm/s，在LVOT没有病理改变时，此流速被视作沿LVOT射出的正常流速。描记流速环（虚线）可以获得时间-流速间期（TVI）。本病例中的TVI为14cm（Reproduced with permission from WasnickJ，HillelZ，Kramer D，et al. Cardiac Anesthesia & Transesophageal Echocardiography. New York, NY:McGraw-Hill Education; 2011.)

CO = 1.68 L/min

对于一个中等身材的成年人来说，CO为1.7L/min时不能满足机体代谢需求。

3.下列代偿机制与收缩性心力衰竭有关，除了∶

A.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活减少

B.精氨酸加压素释放增加

C.交感神经系统激活

D.心室扩张

正确答案∶A。收缩性心力衰竭的患者试图通过增加交感神经传出、液体潴留以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活来进行代偿。随着时间的延长，心肌出现偏心性肥厚，左心室舒张末期容积增加。

4.心源性休克患者最有可能出现哪条 Starling 曲线（如下图所示）

A. 曲线A

B. 曲线B

C. 曲线C

D. 曲线D

正确答案∶D。曲线D反映的是心源性休克患者的Starling曲线。心力衰竭时，机体需要通过更高的心室充盈量以代偿不断减少的心输出量。健康的心脏在休息和运动（分别为曲线B和A）时，通过相应地降低舒张末期容积增加心输出量。心力衰竭时，代偿机制导致舒张末期容积增加。在休克状态下，心脏泵出的血液不足以满足机体的代谢需求，导致组织缺血、代谢性酸中毒以及乳酸浓度升高。

5.下图所示压力-容积环上的E-A段表示∶

A.等容收缩

B.等容舒张

C.心室收缩射血

D.舒张充盈