珠江视界 | 朱宏伟教授：食管手术的麻醉

• 成人食管是一根长18-26cm的肌性管道，始于口咽处，在气管和左喉返神经后方进入上纵隔，在左主支气管后方进入后纵膈
  

• 食管由副交感神经和交感神经共同支配
• 食管在结构上由4层组成：黏膜、黏膜下层、固有肌层和外膜
  
  

• 食管裂孔疝，胃食管反流病和食管狭窄
• 食管穿孔和破裂
• 贲门失弛缓症与运动障碍
• 食管憩室
• 气管食管瘘
  
  

• 详细询问病史并进行全面身体检查
• 合并症应在手术前进行评估和优化
  
  

• 循环系统：高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、脑血管疾病
• 呼吸系统：COPD、困难插管、戒烟
• 应特别注意食管阻塞的症状，尤其是吞咽困难，可能导致口服摄入量减少和营养不良，从而导致发病率和死亡率增加。
• 严重的胃食管反流病的症状可能包括仰卧时咳嗽、喉咙异物感、喉炎和哮喘样症状
• 反流误吸导致的吸入性肺炎风险增加
  
  

• 血流动力学和营养状态
• 心肺功能
• 纵膈肿块（如果存在）的影响
• 吸入性肺炎的风险
  
  

• 手术预期时长
• 手术方式
  
  

• 手术侧肺快速萎陷
• 非手术侧进行保护性肺通气
  
  

肺隔离是核心技术：①双腔管、②单腔管+封堵器、③单腔管+小潮气量通气

• 双腔管
  
  

○ 优点：

   ○ 吸引分泌物方便

   ○ 单肺通气低氧血症时能做CPAP

   ○ 相同视野所需的CO2气压最小

○ 缺点

   ○ 插管相对困难

   ○ 影响手术操作？（术中处理隆突旁淋巴结时可能损伤气管壁）

• 单腔管+封堵器
  
  

○ 优点

○ 缺点

• CO2气胸、气腹的影响：
  
  

○ 气道压增高

○ PaCO2增高

○ 血流动力学影响

• 不同患者和手术过程中的液体需求差异很大。
• 开放手术的患者需要更多术中液体来维持体内液体平衡。
• 过量液体输注的不良后果在食管切除术患者中可能尤其显著，可能导致吻合口处发生坏死和吻合口瘘风险增加。
• 围术期容量管理原则
  
  

○ 避免循环血容量较少导致的缺氧和组织灌注不足。

○ 避免液体过负荷导致的肺水肿和吻合口瘘的发生。

目标导向的液体管理：应用FloTrac/Vigileo设备监测SVV和CI指导术中液体管理，可缩短术后拔管时间，通气血流比改善，术中液体用量和术后并发症发生率均明显降低。

• 关于液体出入量的计算：
  
  

○ 累计丢失量+生理需要量+持续丢失量（手术出血、蒸发）

○ 总体的液体需要量比传统手术减少20-30%，据上海交通大学附属胸科医院初步统计约为7-8ml/kg/h。

○ 监测手段：中心静脉压、SVV、血气分析

• 低血压可导致：术后心肌损伤、肾损伤、切口感染等
• 低血压预测指数（HPI）是一种基于动脉波形特征的算法，它预测平均动脉压小于65mmHg至少1min的低血压
  
  

• 手术时间长，易发生围术期低体温。
• 低体温会导致应激水平增高（去甲肾上腺素水平增高）及代谢性酸中毒。
• 推荐多种保温方法联合使用。
• 围术期心血管不良事件是非心脏手术后死亡的最重要原因，核心温度每下降1.3度，心血管不良事件增加3倍，并且术中低体温与手术后早期心肌缺血有关。
  
  

• 胸段硬膜外镇痛（TEA）仍是围术期食管切除术的主要镇痛方式。
• 禁用于使用抗凝药物的患者，并可因解剖异常或术后导管移位等导致TEA失败，技术性失败率高达17%-22%。
• 注意低血压
• 椎旁阻滞
  
  

○ 与全凭静脉镇痛相比，恶心呕吐的发生率及住院时间均较低

○ 发生低血压和尿潴留的概率较硬膜外镇痛低

○ 可单侧或双侧应用

（一）食管镜下（ESD）

• 维持病人气道（气管插管）
• 优化氧合
• 防止误吸
  
  

• 正压通气不可避免地导致气体进入食管和胃
• 肺通气困难或无法通气
• 胃肠道积气后导致肺顺应性下降
• 维持自主通气，可以通过吸入诱导或清醒插管来完成。
• 若必要进行正压通气，术前放置胃造口管有助于排空胃。
• 肺隔离技术对于预防瘘管的通气、提供足够的肺通气以及防止肺部受污染至关重要。
• 麻醉计划应注意瘘管在呼吸道的解剖位置。
• 支气管镜检查可以确定气道受累的程度，并且可以在术前进行。
  
  
  

• 围手术期胃内容物吸入的高风险
• 快速序贯诱导
• 肺隔离和OLV
• 术后疼痛控制
• 应用鼻胃管
  
  

• 食管手术患者的术后管理在很大程度上取决于具体的手术操作和患者对麻醉和手术的反应。
  

• 通常可在手术室内拔管。
• 若存在鼻胃管，应吸净口咽部分泌物，等待全麻患者苏醒，自主呼吸恢复后拔管。
• 将患者头部抬高约30度可以改善肺通气，并降低误吸风险。
• 若于术后留置胃管，应在患者恢复自主呼吸和拔管前固定。
• 食管手术后低血压
  
  

○ 术中血容量不足

○ 出血

○ 心律失常（最常见的是快速房性心律失常）

○ 气胸

○ 胸段硬膜外置管引起交感神经阻滞

• 快速房性心律失常常见
• 术前心血管功能评估和血栓预防可显著降低心肌缺血、心衰和肺栓塞性并发症的发生风险
  
  

• 最常见于呼吸功能基线受损的患者，可能与神经肌肉阻滞逆转不足有关。
• 上呼吸道梗阻。
• 其他通气不足的原因：如支气管痉挛，吸入性肺炎、肺水肿、气胸、ARDS等。
• 术后镇痛不充分也会导致潮气量减少和换气功能不足。
• 胸部手术后肌性呼吸失代偿的患者应立即进行胸部X线和动脉血气分析检查。
  
  

• 手术并发症：食管吻合口瘘。
• 麻醉并发症：心血管及肺部并发症。
  
  

• 食管手术患者反流误吸风险较高，应考虑在患者头高位的情况下进行清醒插管或者快速序贯诱导。
  

• 肺隔离和单肺通气对胸腔镜食管手术至关重要。
• 食管手术的理想输液方案应个性化，优化心输出量和氧供，同时避免过量液体输注。
• 食管吻合口瘘是一种常见的并发症，与全身血压、心输出量和氧合息息相关。
• 积极保温，维持患者术中正常体温，可有效减少食管癌手术后心肌损伤。