欧洲失眠指南：2023年失眠诊断和治疗最新进展解读

自2017年以来，失眠领域的进展要求对《欧洲失眠指南》进行更新。失眠症及其合并症的诊断流程建议如下：临床访谈（包括睡眠和病史），使用睡眠问卷和睡眠日记（体格检查以及其他必要的措施）（A）。不建议用活动描记法对失眠症进行常规评估（C），但是它对于鉴别诊断可能有用（A）。如果怀疑有其他睡眠障碍(如周期性肢体运动障碍、睡眠相关呼吸障碍等)、难治性失眠(A)和其他适应症（B），应使用多导睡眠描记法进行评估。失眠的认知行为疗法被推荐作为任何年龄的慢性失眠成年人(包括有合并症的患者)的一线治疗方法，无论是面对面的形式，还是数字化的形式(A)。当失眠的认知行为疗法疗效不足时，可以使用一定的药物干预疗法（A）。苯二氮卓类药物(A)、苯二氮卓类受体激动剂(A)、达利雷生(A)和低剂量镇静抗抑郁药(B) 可以用于短期失眠(≤4周)的治疗。权衡利弊后，在某些情况下开始使用这些物质进行长期治疗(B)。在某些情况下，食欲素受体拮抗剂可使用长达3个月或更长时间(A)。年龄超过55岁的患者可使用褪黑素缓释剂长达3个月(B)。抗组胺能药物、抗精神病药物、快速释放褪黑素、拉美替恩和植物疗法不推荐用于失眠治疗(A)。光疗和运动干预可能是失眠认知行为治疗的辅助疗法(B)。

注：A：非常强烈的推荐，B：强烈的推荐，C：弱， D：非常弱的建议

根据DSM 5、ICSD-3和ICD-11，慢性失眠症的诊断仍然仅仅基于临床病史(记忆)和患者关于入睡困难或睡眠维持困难或早醒的自我报告。同样，在临床上必须考虑这些睡眠症状是否伴有对睡眠的不满意和任何日间功能的损害，以及尽管给予了充足的睡眠时间，也有机会在舒适的环境中睡觉，但仍会出现上述睡眠障碍。诊断失眠症时，与睡眠潜伏期、睡眠持续时间或夜间觉醒频率相关的定量标准不一定要满足。连续3个月，每周至少有3个晚上出现失眠并伴有日间功能受损，是慢性失眠症临床评估的最低标准。

正如2017年指南所认识到的那样，失眠的评估应该通过使用睡眠日记来支持，至少持续7-14天。失眠严重指数(ISI)是衡量失眠症严重程度的既定工具。ISI的评分范围从0到28分。8 ~ 14分表示亚临床失眠，15 ~ 21分表示中度重度失眠，22 ~ 28分表示重度失眠。作者建议将10分作为社区环境中病例的分界线。分值变化8.4分作为中度改善的标志。常用的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）可能有助于获得更广泛的睡眠相关症状，这可能与失眠的判断有关。PSQI提供的值从0到21，高于5的值被认为反映了临床相关的睡眠障碍。然而，应该指出的是，PSQI并不是衡量失眠障碍的指标，但它广泛地询问了一系列其他睡眠障碍的症状。

与此同时，各种调查问卷已经出现，不仅可以衡量失眠情况，还可以测量睡眠障碍的许多其他方面。据我们所知，目前还没有一份针对睡眠和日间障碍的单一的、全面的、有效的问卷用于临床，这是迫切需要的。

尽管关于活动描记术的文献在不断增加，其可用性可能会变得越来越普遍，但在常规临床中支持强制将活动记录仪用于评估和诊断失眠的证据仍然有限。与多导睡眠描记仪相比，活动描记术不能区分失眠患者和睡眠良好的患者。活动描记术可能主要用于鉴别诊断，识别不规则的就寝时间模式，然而，活动描记术不能像多导睡眠描记仪那样提供有效的睡眠相位评估。

当临床怀疑有其他睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍(PLMD)或任何类型的睡眠相关呼吸障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，应该进行PSG检查。然而，对于诊断失眠，PSG并不是必要的。一些关于失眠的PSG文献荟萃分析显示，PSG诊断失眠特异性不足。我们建议在对各种治疗干预(CBT-I和/或催眠药)难以治愈的失眠患者中也应该进行PSG，目的是发现迄今为止隐藏的睡眠障碍。在有疲劳/疲劳相关事故风险的患者中(即专业司机等)，以及在怀疑主观和客观结果之间存在巨大不匹配的患者中，也应该行PSG检测。主观和客观之间存在差异的潜在解释为可能是由于失眠患者睡眠微观结构的改变，包括微觉醒频率的增加（特别是在快速动眼睡眠中）和快频波数量的增加（σ和β波段）。

表格1列出了与失眠相关的一系列医学、精神、神经疾病和物质(请注意:可能任何一种医学疾病都可能是失眠的病因或促成因素)。因此，对疑似合并症的失眠患者进行全面的体格检查，以便能够排除需要治疗的特定医学疾病，甚至必要时将失眠作为合并症进行治疗。有证据表明，慢性失眠是抑郁症或焦虑症等精神健康状况的独立风险因素。事实上，几乎任何一种精神障碍都经常伴有失眠或可能导致失眠症状的恶化(表1)。许多失眠患者同时患有另一种精神障碍，但患者可能不会主动报告。因此，在临床评价失眠的背景下，应积极发现任何一种精神障碍。

必须特别注意其他睡眠障碍，如SRBD/ OSA，不宁腿综合征和周期性腿动综合征。有相当比例的OSA患者同时表现为失眠——现在称为COMISA(共病性失眠和睡眠呼吸暂停)。最近的荟萃分析表明，30%-40%的失眠患者可能患有OSA, 30%-50%的OSA患者符合失眠标准。这些数据表明在诊断失眠时应严格筛查OSA，相反，对每位疑似睡眠相关呼吸障碍的患者进行失眠筛查。如果筛查问卷为OSA阳性，则需要进行家庭睡眠呼吸暂停测试或PSG以有效诊断OSA。失眠是许多不宁腿综合征患者的一个重要症状。周期性腿动综合征极易伴发RLS，并可能独立导致失眠。许多不宁腿综合征的诊断主要是临床诊断，但周期性腿动综合征的诊断需要PSG。鉴于失眠主诉与睡眠呼吸相关障碍、周期性腿动综合征和不宁腿综合征之间的高互为合并症，诊断和鉴别诊断过程应最大限度地注意描述失眠与“其他”睡眠障碍之间可能的双向关系，这意味着在许多情况下，失眠和“其他”睡眠障碍将根据指南/文章的建议同时治疗。

此外，许多物质可能导致失眠的发展、维持或加重。酒精可能发挥着突出作用。通常，酒精也被错误地用作自我治疗入睡困难或睡眠维持困难的药物。因此，应该对酒精和其他物质进行专门调查。一些的物质上也可能引起失眠，包括皮质类固醇，受体阻滞剂，β-交感神经抑制剂，抗生素，抗痴呆药，选择性血清素再摄取阻滞剂等。重要的是要知道，即使在明确的病例中，医学或精神障碍或服用某种特定物质是导致/维持失眠的原因，许多患者可能已经形成了典型的失眠心理生理恶性循环。这包括对糟糕夜晚的预期焦虑，夜间沉思，心理生理觉醒增加和行为改变，比如在床上呆太久。到目前为止，这些临床现象也可能需要作为治疗合并症失眠方法的一部分加以解决。

总之，慢性失眠症的诊断和鉴别诊断过程是复杂的，可能不仅需要临床医生的直接询问，还需要医学检测手段和不同医学专业之间的跨学科合作。由于失眠和几乎任何一种医学障碍之间复杂的双向关系，这个过程并不容易。这需要在非常广泛的医学背景下整合失眠治疗。不用说，在任何治疗之前，无论是CBT-I，数字CBT-I还是任何一种药物，都必须进行适当的诊断和鉴别诊断评估。

截至2016/2017年，已发布的失眠指南倾向于药物治疗而非药物治疗。这两个领域存在于平行世界中(即，一方面，医学专家赞成药物治疗，另一方面，主要是临床心理学家和心理治疗师，赞成CBT-I或其他形式的心理治疗)。在过去的十年中，这种对抗似乎已经得到了调和。关于治疗方案的选择，我们强烈建议遵循共同决策的方法。诊断和治疗方案应由临床医生概述，并与患者一起讨论。

3.1.1 CBT-I

CBT-I通常包括多组分治疗，包括心理教育(包括睡眠卫生)、放松疗法、睡眠限制疗法(SRT)、刺激控制疗法(SCT)和认知疗法。这些治疗由经过认证的保健专业人员(主要是临床心理学家/心理或医学心理治疗师)以单次或小组形式进行，分4 - 8次进行。

心理教育/睡眠卫生

心理教育：这通常包括关于睡眠的作用和功能、与年龄相关的变化以及如何调节睡眠-觉醒(昼夜节律)模式（两个过程的睡眠调节模式）。重要的是，心理教育通常被整合到CBT-I的元素中，而不是作为独立的信息。例如，双过程模型可以用来向患者解释，由于睡眠稳态，“糟糕的夜晚”之后往往是“美好的夜晚”，这有助于强化睡眠限制和刺激控制疗法。

睡眠卫生:包括对可能影响睡眠的卧室因素(如温度、光线和噪音水平、床的舒适度)和习惯(如咖啡因、酒精、建立规律作息、停止看时钟)的建议。然而，需要注意的是，睡眠卫生本身并不构成失眠的循证治疗，睡眠卫生行为有时在失眠患者中具有“安全行为”的功能，增加了无法入睡的感知威胁。最近提出了“良好睡眠健康的五项原则”，这可能是对认知行为方法的有用介绍。

放松疗法：许多早期的失眠研究包括某种形式的放松干预，以促进去唤醒。这与在行为心理治疗中广泛采用的放松作为一种再调节剂是一致的。对失眠的实证研究表明，短期进行性肌肉放松、自体训练和想象练习是治疗失眠最常用的方法。目前没有证据表明其中一种或另一种方法是优越的，但可能性的范围提供了多种治疗选择。

睡眠限制疗法（SRT）：Spielman等人提出的失眠行为模型认为，延长卧床时间在失眠的维持因素中发挥重要的作用。延长在床上的时间(包括午睡)通常是对睡眠不足的一种补偿性反应，可导致睡眠潜伏期增加、睡眠碎片化以及睡眠-觉醒模式的变异性增加。SRT旨在限制睡眠机会，利用增加的睡眠压力来巩固睡眠并使其发生规律性。一旦睡眠得到巩固(以睡眠效率> 85%或90%为指标)，目标是延长床上时间，通常是每周一次，以达到满足夜间睡眠需求、改善睡眠连续性和优化白天功能的睡眠机会。然而，在定义初始卧床时间、最短卧床时间(例如4.5、5或6小时)、睡眠窗口位置和每周滴定参数方面，SRT的设置存在个体差异。据推测，SRT通过限制、调节和修复睡眠机会来发挥作用，从而推动认知、行为和生理途径的级联，以改善睡眠和白天功能。急性实施SRT会增加临睡前的嗜睡，降低睡前觉醒，改善睡眠连续性和睡眠深度。

刺激控制疗法（SCT）：刺激控制的基本概念是，许多失眠患者在床/卧室和醒着之间表现出一种习得的联系。Bootzin认为SCT是一种操作性条件反射范式：我们上床睡觉是为了得到睡眠的奖励。床和(快速)睡眠之间有规律的近端关系。然而，这种联系在失眠患者中被打破，并且会产生反效果的经典条件反射。SCT包括七个主要指令，旨在消除这些不适应的连接，并重新建立“床”对患者来说再次等同于“睡眠”的连接。

认知疗法：认知觉醒困难、干扰睡眠的精神事件、情绪高涨和努力入睡的反效果在失眠中很常见。在过去的几十年里，已经开发和测试了许多认知技术来解决这些问题。在大多数试验和常规临床实践中，这些通常被“捆绑”在CBT-I的“C”部分。干预措施本身在其他地方有详细描述。简而言之，它们是认知控制(睡前“放下一切”)、矛盾意图(放弃睡觉/试图保持清醒的努力)、意象训练(吸引注意力和管理反刍的积极可视化练习)和认知重组(通过苏格拉底对话或行为实验的框架挑战消极思想)。

CBT-I的副作用和禁忌症：CBT-I与睡眠卫生相关的不良反应有：极度嗜睡、疲劳或疲惫、注意力和注意力问题、动机和精力不足、头痛、记忆困难和易怒。在实施CBT-I时应该谨慎采取SRT和SCT，应该初步评估其适用性，对嗜睡(对驾驶的影响)的持续关注，必要时进行适当的调整。当然，应该指出的是，与药物一样，患者和临床医生通常应该熟悉风险-收益考虑和相关决策。CBT-I发生严重或持久不良反应的可能性较低，与药物治疗相比，这是一大优势。

CBT-I联合药物治疗：有研究表明，在急性治疗阶段，CBT-I和药物治疗可以观察到协同效应。然而，急性治疗后，CBT-I单一治疗优于CBT-I联合药物治疗。最近的研究表明，从行为疗法开始，随后使用唑吡坦进行顺序治疗，可在较长时间(1年)内产生最大比例的缓解，这表明二线用药可能是失眠管理的有效策略。

欧洲失眠护理：CBT-I的作用：已发表的证据表明，CBT-I应作为慢性失眠患者的一线治疗。这个建议无论是对单纯性失眠，还是有其他合并症的失眠都是适用的。

3.1.2 其他认知行为/心理治疗干预

正如前面提到的，在过去的几十年里，失眠的治疗范围已经扩大了，而且这些治疗方法经常被合并成多组分方法。最近这一文献的扩展包括所谓的“第三波”疗法，如正念，接受和承诺疗法(简称ACT。“第一波”：行为学；“第二波”：认知)

两项关于基于正念的失眠治疗的当代荟萃分析显示了明确的积极效果。然而，这一领域的研究数量仍然相对较少，两项荟萃分析的作者都强调，需要对长期影响进行更全面的观察。Lam等人对失眠的催眠疗法进行的荟萃分析表明，催眠疗法具有一定的积极作用。然而，原始研究的方法学质量被认为很差，这使人们对这种方法的好处产生了怀疑。强化睡眠再训练是一种较新的行为治疗形式，需要PSG监测。然而，目前的数据仍然太少，无法提供建议。

3.1.3 运动、光疗、音乐和非侵入性脑刺激

关于运动对失眠的治疗效果，有一些证据。然而，进一步的高质量研究是必要的。最近的荟萃分析表明，太极拳是一种特别有效的运动形式。然而，有人强调，仍需要更多高质量的研究。一项关于光疗法治疗失眠的荟萃分析显示，光疗法对睡眠有很小的积极作用，但这是一个值得进一步研究的领域，特别是因为昼夜睡眠-觉醒节律障碍经常与失眠共病。最近一项关于听音乐对失眠患者睡眠影响的荟萃分析也表明，听音乐可能有积极影响。然而，在这些荟萃分析中，现有文献的质量受到批评。一些非侵入性脑刺激技术已经被测试作为失眠的潜在治疗方法，特别是重复经颅磁刺激，经颅电刺激，包括经颅直流电刺激和经颅交流电刺激，以及迷走神经刺激和大脑降温。目前非侵入性脑刺激治疗失眠的疗效可能被高估了，目前还没有建议将脑刺激方法作为失眠的治疗策略。

3.2.1 苯二氮卓类药物(BZ)和苯二氮卓类受体激动剂(BZRA)

表2列出了在欧洲可用的BZ和BZRA药物。大多数荟萃分析表明，BZ和BZRA药物最多服用4周时对睡眠有积极影响。在这个时间框架之外，一些荟萃分析建议，在某些情况下，苯二氮卓类药物在长达6个月的应用期间具有积极作用，但这要根据个人情况决定。与BZ和BZRAs相关的副作用包括产生耐受性和依赖性，夜间混乱和跌倒，对认知功能的负面影响，包括记忆障碍，与驾驶能力受损相关的宿醉效应，特别是半衰期较长的物质，以及戒断后的反弹性失眠。根据我们的评估，科学证据不支持积极推荐在失眠过程中使用BZ和BZRA（超过4周以上）。一般来说，BZ或BZRA的长期治疗(主要是标签外使用)，每日或最好是间歇性，可以在某些情况下开始，但利弊需要逐个讨论。

表2：在欧洲可适用于失眠的BZ和BZRA

3.2.2 低剂量镇静抗抑郁药

表2列出了在欧洲经常用于治疗共病性失眠和单纯性失眠的镇静抗抑郁药。在没有合并症的情况下，在市场上失眠不是这些药物的一般适应症。通常情况下，治疗失眠症时使用的镇静抗抑郁药剂量低于治疗抑郁症时使用的剂量。只有很少的证据表明镇静抗抑郁药可以治疗失眠。多虑平和曲唑酮在短期内(最多4周)有显著但很小的效果。一定要仔细考虑不良的副作用。长期治疗失眠症(无合并症)：在某些情况下，可能会开始使用低剂量镇静抗抑郁药(标签外使用)，但利弊需要逐个讨论。

3.2.3 抗精神病药

表2列出了经常用于治疗失眠症的抗精神病药物，特别是在伴有精神疾病的情况下。在药物信息中明确提到用于失眠的抗精神病药物是美哌隆和匹泮哌隆。目前科学证据不建议使用抗精神病药物(包括喹硫平)治疗无合并症的失眠，无论是短期使用还是长期使用。

3.2.4双重食欲素受体拮抗剂(DORAs)

DORAs的引入可能是最近失眠药物治疗中最重要的发展。在这类药物中，迄今为止唯一获得欧洲药品管理局批准的是盐酸达利雷生。它适合治疗持续至少3个月的成人失眠症，并且对他们日间活动有相当大的影响。虽然盐酸达利雷生改善了客观(PSG定义)参数，但未观察到主观报告的入睡潜伏期或睡眠维持障碍的改善。总的来说，不良反应是轻微的，它们的发生率在盐酸达利雷生和安慰剂之间是相当的(鼻咽炎，头痛和嗜睡是最常见的)。考虑到在撰写本文时，盐酸达利雷生尚未在大多数欧洲国家推出，因此应保持谨慎。总的来说，食欲素受体拮抗剂可以使用长达3个月。在个别病例中，在与患者讨论1年研究报告的优点和缺点后，治疗可以延长更长时间(长达1年)。

3.2.5 抗组胺类药物

表2描述了欧洲可用的抗组胺药。该表总结了非处方(OTC)药物(苯海拉明、多西米明)，以及必须由医生开处方的羟嗪和异丙嗪等物质。有关抗组胺药治疗失眠的证据不足。科学证据不支持推荐抗组胺药治疗失眠，无论是短期还是长期。最近发表的证据表明抗组胺药与死亡率增加有关，建议进一步谨慎。

3.2.6 褪黑素

褪黑素在大多数欧洲国家是免费提供的，也可以由大多数欧洲国家的医生为失眠患者开处方。一种物质(缓释褪黑素)已被批准用于治疗55岁以上患者的失眠。根据最近荟萃分析，由于缺乏疗效，不推荐快速释放褪黑激素和拉美替龙用于治疗失眠(除非涉及昼夜节律因素)。考虑到缓释褪黑素研究的证据，以及欧洲许多卫生当局批准其使用超过4周的事实，在权衡利弊后，可以考虑缓释褪黑素的短期和长期给药(≥55岁)。

关于褪黑素的一个主要警告是，它的生产来源非常不同，可以通过超市、互联网、化学家和药店等多种途径购买。因此，我们敦促谨慎，并建议患者只能通过许可药房或通过医生的处方获得褪黑激素。

3.2.7 草药/植物治疗

表2列出了欧洲可用的草药/植物治疗物质。荟萃分析显示缬草与安慰剂相比优势较小。还有证据表明，同样来自低质量的原始研究以及来自中药的多种植物鸡尾酒可能在一定程度上有效。对于本指南的作者来说，在传统中医的背景下评估这些原始研究是有问题的，因为大多数原始研究不是用英语发表的。因此，鉴于大多数荟萃分析纳入研究的方法学质量相当薄弱。因此，草药/植物治疗干预不能推荐用于短期或长期治疗失眠。

3.2.8 药物长期治疗

失眠的药物治疗研究主要是短期治疗。大多数BZ/BZDA和低剂量镇静抗抑郁药的研究治疗持续时间短于4周，而盐酸达利雷生的III期研究持续时间为3个月(延长至12个月)。然而，所有的催眠药都是对症治疗，失眠症状通常在停药后复发。因此，就长期治疗而言，到目前为止，科学证据仍不足以对任何超过4周或12周的药物(取决于所使用药物的类型)给出普遍的积极建议。但在某些情况下，在仔细权衡利弊后，可能会开始更长的治疗期。盐酸达利雷生或缓释褪黑素能否长期使用还有待观察。因此，考虑到应采取预防措施以避免潜在的耐受性和依赖性，使用这些药物3个月也是一种选择。

关于睡眠药物，一般认为短期(最多4周)或长期(超过4周)每天服用。间歇性用药不会导致反弹现象增加。然而不能确定间歇给药是否等于或优于连续给药。到目前为止，我们的建议是每天服用，但我们承认，在日常临床实践中，事情可能会处理得非常不同——所以一些患者可能长期服用多年或数月，但可能每周服用一到两粒药。理论强烈反对间歇性使用潜在的滥用物质，指出间歇性的正向强化保证了给定物质和吸毒行为之间的最强联系。

当我们考虑急性失眠时，这个问题变得更加相关，这个问题在很大程度上被失眠领域所忽视。我们的指南是针对慢性失眠症(持续时间超过3个月)，对于急性/短期失眠症我们没有任何建议。然而，在医疗领域，急性失眠是许多医生每天例行面对的临床问题，例如，在紧急情况下，如急诊或紧急入院，或病人必须接受即将到来的救生程序/手术。我们会假设，在这种情况下，根据临床情况和特定“病例”的所有后果，速效药物可能非常有用。

一个主要的悬而未决的问题是，当患者因为药物副作用，要求减药时，或者觉得他们需要支持才能停止药物治疗时，是否应该开始CBT-I治疗？对于BZ/BZDA，已经提出了具体的模式，并取得了很好的成功。关键的问题是是否所有的睡眠药物都应该在开始CBT-I之前逐渐减少，或者是否可以接受重叠。有证据表明，CBT-I在停止睡眠药物治疗后效果更好。然而，在临床实践中，这可能是不可行的。建议失眠领域的专家与成瘾医学领域的专家密切合作，在这一重要领域实现可行的解决方案。另一个重要的考虑是，如果病人有动机这样做，并明确要求得到帮助，如何逐渐减少任何睡眠药物。如果预期在停药期间失眠症状的极端复发会对药物合并症产生负面影响，例如，在急性精神病或躁狂的情况下，可能存在合并症失眠的情况，人们会想要反对停药。

表4：失眠的诊断建议

图1：失眠的治疗建议

表5：失眠的治疗建议

进一步的治疗方案目前缺乏坚实的经验基础，需要在未来的调查中考虑，例如大麻素。治疗失眠和合并症的研究仍然不足。例如，应注意“合并症失眠和睡眠呼吸暂停”(COMISA)。一些初步证据似乎支持CBT-I与睡眠呼吸暂停的治疗，但进一步的试验将是受欢迎的。

进一步的研究步骤必须包括在日常临床实践中实施任何一种失眠管理。我们的知识主要基于随机对照试验的高质量证据。然而，众所周知，高质量的随机对照试验可能与临床常规相差甚远。因此，我们需要来自日常临床实践的数据，包括被接受和执行的诊断程序、治疗接受度、依从性、损耗、副作用和治疗效果。例如，CBT-I在急性精神科治疗失眠症患者中的实用适应性目前正在开发中，并且非常有前景。

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。同时还致力于皮肤病、慢性肾脏病、强制性脊柱炎等病种的探索研究。