实战经验：围术期电子软镜使用——技巧与学习路径

2024-5-3 08:08| 发布者: 论坛助手| 查看: 2021| 评论: 4|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 吕瑞兆李孝圆王建华作者单位：061001 沧州市，河北省沧州中西医结合医院（沧州二院）麻醉与围术期医学科；河北省中西医结合神经康复重点实验室；河北省中西医结合骨关节病研究重点实验室（筹）通信作者：王建华 ...

吕瑞兆李孝圆王建华

作者单位：061001 沧州市，河北省沧州中西医结合医院（沧州二院）麻醉与围术期医学科；河北省中西医结合神经康复重点实验室；河北省中西医结合骨关节病研究重点实验室（筹）
通信作者：王建华，Email：[email protected]

01.引言
02.电子软镜各部分介绍
03.软镜进阶之路概览
04.进镜子操作
05.置管困难技巧
06.我科清醒表面麻醉流程
07.经鼻插管表面麻醉知识更新（科室特色）
08.辅助工具插管介绍
09.学习路径
10.总结

引言

电子软镜作为一项内窥镜诊疗技术已被广泛应用于临床，通常呼吸内科医师使用电子软镜主要用于进行支气管镜检查，以检查和诊断呼吸道疾病。而电子软镜在围术期也有着广泛的应用，是麻醉科医师解决围术期困难气道的利器。我科早年引进过奥林巴斯纤维支气管镜（断了一根光纤，仍能工作），近几年引进的是国产电子软镜。这些镜子（图1）都给我科解决困难气道立下了汗马功劳。纤维支气管镜由于较娇嫩，光纤容易断，且弯曲角度受限，而且多为目镜观察无显示屏可供多人观察，在围术期使用逐渐减少。所以本文介绍软镜主要以电子软镜为蓝本展开。笔者对气道管理有着浓厚的兴趣，研一时即能熟练操作纤支镜引导气管插管，刚参加工作时科里的软镜还只限于双腔管定位，经过几年的推广，大家已经接受了电子软镜在困难气道优先使用、尽早使用、平时要多用的认知。也有隔壁医院兄弟科室好心调侃笔者：那么贵重的仪器要保管好，不应该经常使用，用了就有损耗。而我科观念则是：平时多流汗，战时少流血，平时用不熟练，关键时刻也别指望能派上用场。也希望这样的认知能被广大麻醉同道接受，平时就把封在柜子里的电子软镜拿出来用。

图1 我科部分软镜/纤支镜设备

电子软镜各部分介绍

工欲善其事，必先利其器。我们首先对电子软镜的构造和基本功能和基本操作展开，电子软镜分为：操作部、插入部、弯曲部、前端部、目镜/屏幕部，如图2。

图2 电子软镜各部介绍

特别需要注意的是，工作通道配合负压/给氧阀可以喷洒局麻药、吸痰、输送氧气（如图3）。

图3 喷洒局麻药和给氧示意图

软镜进阶之路概览

如果说软镜学习曲线有不同阶段，笔者根据多年的学习经历和书籍/文献阅读绘制了一个阶段图，在四个不同的操作水平段位如下图4。

图4 软镜学习曲线

进镜子操作

介绍进镜操作前，我们有必要认识电子软镜围术期使用适应症：1、需要清醒气管插管的患者；2、术前预测直接喉镜插管困难或失败患者；3、无法使用直接喉镜的患者；4、患者张口度受限，颈部活动受限、颈椎不稳定或者一些特殊体位。而禁忌证如下：1、操作者软镜操作无经验或经验较少；2、患者咽部充满血液和大量分泌物；3、患者咽喉腔消失，无法明确观察确定咽喉部的解剖结构。4、患者无法配合。

操作步骤如下：1、取出镜子，连接显示屏和镜身，开机确认电量充足和镜头清晰；2、测试气管导管套囊有无漏气后抽干套囊后，润滑套囊；3、纱布蘸少许达克罗宁润滑镜身后，套上气管导管；4、胶带固定导管接头和镜子；5、根据自己身高选择降低手术床或踩脚凳；6、麻醉诱导后，请经验丰富的助手协助托起下颌，打开咽部空间；7、左手持镜，左手拇指时刻放在操作杆上，右手拇、食指捏住镜子前端3~5公分处；8、进镜前，注视屏幕，依次观察嘴唇、牙齿、硬腭、软腭、悬雍垂、会厌、声门、气管软骨环、隆突；9、看到隆突后，停止进镜子，松开胶带，观察气管导管Murphy孔位于12点方向后，送管；10、看到屏幕上导管越过镜子后，停止送管，后撤镜子，观察导管前端距离隆突是否3~5个软骨环；11、充气套囊，连接麻醉机，确认呼气末二氧化碳，听诊双肺，再次确认导管位置合适；12、清洗软镜。

总结电子软镜引导插管失败原因如下：1、缺少相关培训，操作者经验不足；2、口咽腔分泌物、血液污染软镜前端导致视野模糊；3、镜干偏离中线或推进过快；4、会厌无法上抬:会厌囊肿，口咽部肿瘤，炎症水肿，颈椎严重弯曲畸形；5、呼吸道解剖严重变形:肿瘤，感染，外伤；6、插入气管导管困难:镜干未充分润滑，镜干粗细与气管导管内径差距过大，气管狭窄或移位；7、退出镜干困难:镜干误入气管导管前端侧孔，镜干与气管导管紧贴，润滑不足。

置管困难技巧

当软镜到达气道合适位置后，置入气管导管往往会遇到阻碍，此时往往是导管尖端碰到了勺状软骨。此时如果暴利置管会导致勺状软骨脱位等并发症。也有老师习惯顺时针或逆时针旋转进入，都不是最佳方案。我们推荐置入导管时将气管导管的侧孔朝向操作者正前方12点方向后，一次性即可顺利置入气管导管，其原理如视频5。

视频5 置管技巧操作讲解（李孝圆主治医师）

我科清醒表面麻醉流程

（声明：我科清醒表麻流程借鉴自复旦大学眼耳鼻喉医院麻醉科，向老师们无私的传授知识致敬！）

三种辅助用药（辅助用药可以与下面表麻同步进行）

镇痛：舒芬太尼0.1ug/kg。

镇静：右美托咪定0.5-1ug/kg 10分钟内泵完（泵完不要维持量）。

止涎：阿托品5ug/kg。

一、经鼻插管（4次表麻）：

口咽部：嘱病人张嘴伸舌（或用纱布牵拉舌体），舌根、口咽部利多卡因喷雾*1~2喷

鼻腔：判断优势鼻孔，利多卡因喷雾*1~2喷

喉咽部：病人牵拉舌体，软镜（2%利多卡因2~3ml，必要时重复）

声门下：病人牵拉舌体，软镜（2%利多卡因2~3ml，必要时重复）

二、经口插管（3次表麻）：

口咽部：嘱病人张嘴伸舌（或用纱布牵拉舌体），舌根、口咽部利多卡因喷雾*1~2喷

喉咽部：病人牵拉舌体，软镜（2%利多卡因2~3ml，必要时重复）

声门下：病人牵拉舌体，软镜（2%利多卡因2~3ml，必要时重复）

经鼻插管表面麻醉知识更新（科室特色）[1]

首先使用利多卡因喷雾剂对鼻腔（确定通气较强的一侧鼻腔）和口咽部进行表面麻醉后，收缩鼻粘膜药滴鼻以减少鼻腔出血。放置一根经过利多卡因软膏润滑的鼻咽通气道（图5）后，将电子软镜插入鼻咽气道，通过软镜观察并

图5 鼻咽通气道+喉麻管

调整鼻咽气道开口对准声门（图6）后退出软镜。插入一根喉麻管装置（图7A）

图6 镜下调整鼻咽通气道位置对准声门

图7 喷洒局麻药效果图

进入鼻咽通气道（温馨提示，部分喉麻管前端可拆卸，使用前要确认牢固性避免插管变成气道异物取出，或者使用一体化的喉麻管），通过雾化器喷洒2%利多卡因3 ml进行声门、声门上表面麻醉（图7B）。拔出喉麻管后，放置软镜进入鼻咽通气道，当软镜声至门后经软镜给药通道注射2%利多卡因3 ml进行气管内表面麻醉。准备气管导管，将气管导管经利多卡因乳膏充分润滑后套入电子软镜，拔出鼻咽通气道后，再次经鼻腔置入电子软镜，在电子软镜引导下，放置气管插管。

该表面麻醉采用了一种新的思路：（1）首先提出利用鼻咽通气道充当“工作通道”的概念，电子软镜进出鼻腔进行喷洒局麻药均通过鼻咽通气道，未与鼻粘膜有任何接触，减少了操作时间和鼻腔出血的风险，患者未感受到传统操作中软镜反复进出鼻腔带来的不适感。（2）使用喉麻管装置完全插入鼻咽通气道时，由于喉麻管的尖端直接位于声门上方，声门上和声门麻醉效果较好。传统声门上、声门表面麻醉往往需要通过软镜工作通道进行喷洒局麻药，由于工作通道较长，局麻药喷洒效果往往较差。使用喉麻管给予表面麻醉往往使用更少的局麻药就能产生较好的表麻效果，减少了局麻药毒性反应。喉麻管产生的局麻药颗粒更小，起效时间较快，容易吸收达到表面麻醉效果，减轻插管对气道带来的刺激，减轻患者痛苦。（3）清醒气管插管需要给予病人一定程度的镇静和镇痛增加操作期间的舒适感，过度的镇静会使患者出现舌后坠而阻塞上呼吸道，从而引发低氧血症和二氧化碳蓄积威胁患者安全。（4）相对于传统的鼻腔表面麻醉操作，使用经过利多卡因软膏润滑的鼻咽通气道可以最大程度对鼻腔粘膜进行充分的表麻。

辅助工具插管介绍

传统的麻醉诱导后置入软镜需要助手协助托起下颌打开口咽腔空间。而一些辅助插管工具如Berman Intubating Airway和Williams Airway Intubator有助于单人实现操作（图8）。Berman Intubation Airways是一种类似于口咽通气道的装置，将其放置于口咽腔，使用软镜从其中置入气管导管到气道后可以将Berman Intubation Airways侧面打开拆下。

图8 Berman Intubating Airway（右）和Williams Airway Intubator（左）装置

学习路径

我们还是推荐循序渐进的方式向前推进，先熟悉镜子的各种装置，接受电子软镜在困难气道优先使用、尽早使用、平时要多用的认知。系统的读一遍相关书籍（如：《实用纤维支气管镜下气管插管技术》），对镜子有基本的了解。如果是为了全麻后建立气道使用，那就练吧（建议经鼻/口的两手都要抓），量变引发质变。练到最后你就会发现清醒纤支镜下建立气道是最后需要掌握的也是最重要的。我们关注的主要是“上海气道”公众号（复旦大学眼耳鼻喉医院麻醉科的经验），更深入的知识可以关注，非常感谢老师们无私的知识分享。

总结

在最后简单总结一下，看着好“摆弄”的电子软镜上手感觉却不是那么回事儿。您需要：1、以系统的方式学习，遵循客观规律(学习曲线)；2、耐住性子，平时抓住和创造一切机会去使用它；3、平时多“流汗”，战时少“流血”。

谢谢各位老师阅读，有不正确/争议的地方欢迎留言区指出或联系通讯作者邮箱。