专家共识 |《硬脊膜穿破后头痛的国际多学科共识实践指南》解读

2024-5-5 22:42| 发布者: 论坛助手| 查看: 2392| 评论: 0|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 以下文章来源于古麻今醉网，作者麻醉与复苏吴奇1,2 廖兴志2 薄禄龙1 邓小明1 1海军军医大学第一附属医院麻醉学部，上海 200433；2联勤保障部队第九〇四医院麻醉科，无锡 214000国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(4): ...

以下文章来源于古麻今醉网，作者麻醉与复苏

吴奇1,2 廖兴志2 薄禄龙1 邓小明1

1海军军医大学第一附属医院麻醉学部，上海 200433；2联勤保障部队第九〇四医院麻醉科，无锡 214000

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(4):337-341 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20231007‑01006

【专家共识】

硬脊膜穿破后头痛（postdural puncture headache, PDPH）是硬脊膜外操作时意外刺破硬脊膜、进行脊髓麻醉、诊断性或介入性椎管内操作时出现的一种并发症，常伴有颈部僵硬和（或）主观听力症状，一般可在2周内自行缓解。在产科麻醉实施硬脊膜外操作时意外刺破硬脊膜或进行脊髓麻醉后PDPH的发生率分别为50%~80%、0.8%~5.0%。鉴于既往预防和治疗PDPH的综述大多缺乏结构化建议，美国区域麻醉和疼痛医学会等6个学术团体于2023年8月发布《硬脊膜穿破后头痛的国际多学科共识实践指南》，为预防、诊断和治疗PDPH提供了一份全面翔实的循证医学证据。鉴于我国目前尚无针对PDPH的专门指南，现将其主要内容予以解读。

1 指南制定过程及证据分级

该指南由美国区域麻醉和疼痛医学会指南委员会发起，联合欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会、产科麻醉与围产医学会、产科麻醉医师协会、美国脊柱放射学会和美国介入性头痛学会的专家共同制定。在指南小组确定涉及PDPH预防、诊断和治疗的10个问题后，通过文献检索和证据回顾，基于修改版Delphi方法对形成的建议进行投票。根据美国预防服务工作组证据分级指南对建议进行评估。证据分为A、B、C、D或I级，可信度则被评定为高、中或低。其中，A级为强烈推荐，B级为适度推荐，C级为选择性推荐或依据临床情形而定，D级为不推荐，I级为证据不足无法分级。当无法提出建议或证据不充分时，则以声明形式呈现。声明进行可信度评定而不进行分级，而建议则同时进行可信度评定和分级。最终，该指南共形成47个建议和37个声明。

2 指南内容和解读

2.1　PDPH的诊断时机
在实施椎管内操作后5 d内出现头痛或神经系统症状，躺平时可缓解，应高度怀疑PDPH（中）。指南建议对接受椎管内操作的住院患者应进行复查和评估以了解是否发生PDPH的症状。

对门诊患者实施椎管内操作后应告知患者若出现PDPH症状应及时报告医师（A级，高）。

2.2　与PDPH发病率有关的患者因素
患者因素参见表1。其中，年轻成年人、女性与PDPH风险增加相关（高）。

2.3　与PDPH相关的椎管内操作因素
进行椎管内操作时避免造成PDPH的操作因素见表2。指南推荐在所有人群中常规使用非切割式穿刺针（A级，高）。如果使用切割式穿刺针，指南推荐使用较窄口径的穿刺针以降低PDPH风险（A级，高）。对于使用较窄口径的非切割式穿刺针是否可以降低PDPH风险，当前研究证据有限（C级，中）。如果选择使用切割式穿刺针进行椎管内操作，穿刺时应首选将切面平行于脊柱长轴，这可能有助于降低PDPH风险（B级，中）。

2.4　PDPH的预防措施
PDPH的预防措施包括3个声明。① 在意外将硬膜外导管置入蛛网膜下腔后，将导管留滞于鞘内是否可以降低PDPH和使用硬膜外血补丁（epidural blood patch, EBP）的风险暂时缺乏明确的证据（低）。② 通过已有硬膜外导管进行预防性EBP或单独进行预防性EBP的效果参差不齐，因此常规预防性EBP会使部分患者面临不必要的潜在风险。③ 预防性卧床休息能够减轻PDPH的严重程度的证据并不明确（中）。

PDPH的预防措施包括5个建议。① 在硬脊膜外导管放置过程中发生硬脊膜意外穿孔后，可以考虑直接更改麻醉方式为蛛网膜下腔麻醉或连续脊髓镇痛，但必须考虑与蛛网膜下腔导管置入相关的潜在风险（C级，低）。② 尚无足够的证据支持预防性EBP在预防PDPH的有效性，故不推荐常规使用（I级，低）。③ 由于目前尚缺乏随机对照试验验证常规卧床休息可以加速PDPH的缓解，且考虑产妇在生产后处于高凝状态，虽然在实际工作中可以观察到卧床可以暂时缓解PDPH，综合其风险及收益后该指南不建议将常规卧床作为预防PDPH的策略（D级，中）。④ 不推荐常规注射任何物质到蛛网膜下腔或硬脊膜外腔来预防PDPH（I级，低）。⑤ 目前尚无足够证据推荐常规使用全身性药物来预防PDPH（I级，低）。

2.5　PDPH的保守治疗措施
PDPH的保守治疗措施共有7个建议。① 当前证据不支持常规使用卧床休息来治疗PDPH，尽管其可作为临时措施来缓解症状（C级，低）。② 应保持充足的口服液体摄入，如无法维持可使用静脉输液（C级，低）。③ 当前证据不支持常规使用腹带或芳香疗法治疗PDPH（D级，低）。④ 除非有禁忌证，应向所有PDPH患者提供常规多模式镇痛治疗，包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物（B级，低）。⑤ 当常规多模式镇痛治疗无效时，可考虑短期使用阿片类药物治疗PDPH（C级，低），但不推荐长期使用阿片类药物治疗PDPH（D级，中）。⑥ 可在PDPH症状出现的前24 h内使用咖啡因，最大剂量为900 mg/d（如正在哺乳，则为200~300 mg/d），但应避免多途径给药以预防不良反应（B级，低）。⑦ 当前证据并不支持常规使用氢化可的松、茶碱、曲坦类、新斯的明或阿托品、哌曲酮、甲尔吡嗪和加巴喷丁治疗PDPH（I级，低）。

2.6　PDPH的侵入性治疗措施
PDPH的侵入性治疗措施有3个声明。① 枕大神经阻滞治疗PDPH的效果尚不清楚（低）。② 硬脊膜外注射生理盐水可能会有短暂益处，但不能期望其能提供缓解PDPH的长期效果（低）。③ 使用纤维蛋白胶治疗PDPH可能导致过敏反应和无菌性脑膜炎，且无法量化风险（低）。

PDPH的侵入性治疗措施有7个建议。① 当前证据不支持常规使用针刺疗法治疗PDPH（I级，低）。② 当前证据不支持常规使用蝶鼻神经节阻滞治疗PDPH（I级，低）。③ 对使用较细针头（≤22 G）引起的PDPH，可尝试枕大神经阻滞，尽管头痛可能会在相当比例的患者中复发，且头痛更严重时需行EBP（C级，中）。④ 当前证据不支持使用脊髓和硬脊膜外吗啡治疗PDPH（D级，低）。⑤ 当前证据不支持常规使用硬脊膜外注射右旋糖酐、明胶或羟乙基淀粉治疗PDPH（I级，低）。⑥ 当前证据不支持常规使用纤维蛋白胶治疗PDPH（I级，低）。⑦ 但是对EBP无效的PDPH或自体血注射存在禁忌时，可谨慎使用纤维蛋白胶（I级，低）。

2.7　处理PDPH的影像学策略
当前证据不足以评估在行EBP治疗PDPH前是否需常规实施头颅成像（低）。2个建议如下：① 在发生初始直立性头痛后出现或发展为非直立性头痛，或疑似PDPH超过5 d时，可考虑行脑成像（C级，低）；② 若出现局灶性神经功能缺陷、视觉变化、意识改变或癫痫（特别是在产后期），应当进行神经影像学检查以评估其他潜在并发症（B级，中）。

2.8　EBP禁忌证
EBP禁忌证有2个声明。① 当孕妇接受椎管内操作时，如血小板计数≥70×109/L且无血小板功能缺陷或其他凝血异常时，EBP的风险较低（中）。② EBP前是否需预防性使用抗生素的证据不足（低）。

2个建议如下：① 临床医师应遵循有关接受抗血栓治疗患者或血小板计数较低患者椎管内阻滞的相关指南（B级，中）；② 出现发热或其他全身感染征象的患者，应谨慎实施EBP，如存在血行感染风险，可能推迟EBP较为恰当（C级，中）。

2.9　EBP的操作时机和方法
EBP的操作时机和方法是该指南的最重要内容，共有6个声明和14个建议。流程图见图1。
相关声明如下：① 早期研究中报道使用EBP治疗PDPH成功率高的结论，未能在近期研究中被复制（低）。② EBP的最佳容量尚不明确，且可能因患者因素而异，如体型、年龄、脊椎退行性变化程度和硬脊膜孔相对大小（低）。③ EBP容量与成功率没有关联，但最佳推荐血液容量为15~20 ml（低）。④ 注射超过30 ml血液并不能增加EBP成功的可能性（中）。⑤ 超声引导可用于EBP操作定位或无法接受X光透视、CT扫描的患者（低）。⑥ 目前尚无足够证据推荐EBP后的卧床时间（低）。

14个建议如下：① 当PDPH对保守疗法无效且影响患者日常生活时，应考虑采用EBP治疗头痛和其他低颅内压的神经后遗症（B级，中）。② 在PDPH伴严重神经症状（如听力受损和颅神经病变）患者中，EBP应作为治疗策略（C级，中）。③ 如在蛛网膜穿刺后48 h进行EBP，应告知患者可能需再次行EBP以达到症状缓解（B级，中）。④ 在症状缓解前应定期随访患者，以确定是否需再次行EBP，尤其当患者存在持续或严重脑脊液漏时（C级，低）。⑤ 在蛛网膜穿刺部位已知的情况下，应在前次穿刺水平上或下1个间隙进行EBP操作（B级，中）。⑥ 在蛛网膜穿刺部位附近曾行椎板切除术或经椎板间隙行EBP无效时，可以考虑采用影像学引导下的椎间孔入路（C级，中）。

2.10　PDPH的远期并发症和随访

① 当前证据显示，硬脊膜意外穿破和（或）PDPH与慢性头痛、背痛、颈痛、抑郁症、颅神经麻痹、硬脑膜下血肿或静脉窦血栓形成存在关联（中）。② 当前证据不足以确定EBP是否能缓解、预防或治疗上述后遗症（低）。③ 最后，PDPH与慢性头痛的发生有关（中）。

相关建议如下。① 出院前应向患者传达有关PDPH后遗症的信息，并安排适当随访（B级，中）。② 操作导致PDPH的临床医师（或团队成员）应确保其他医师了解PDPH的管理及症状（B级，中）。③ 应持续随访PDPH患者直至头痛缓解（B级，中）。④ 任何出现PDPH的患者，如头痛加重、出现新的局灶性神经症状或头痛性质改变，应立即行神经影像学检查并转诊至合适的专科医师（B级，中）。

3 该指南的临床意义

椎管内麻醉是麻醉科医师常用的一种麻醉方式，防治PDPH对改善患者围手术期恢复质量具有重要意义。尽管目前针对PDPH的研究仍存在不足，但该指南提供了PDPH的当前最佳科学理解和共识依据，以帮助临床医师识别和治疗PDPH。

该指南的制定背景是当前PDPH的治疗和管理并不统一，且受制于临床研究证据的匮乏。尽管当前大多麻醉科医师对PDPH的临床识别、诊断和处理相对熟悉，但对各类治疗方法的有效性仍存在较大知识空白。例如，卧床休息、补液扩容等保守治疗策略在临床工作中被大量应用，尽管其具有暂时缓解头痛的作用，但其是否能够确实治疗PDPH还有待商榷，不过对于大多数患者而言，也许他们所需要的也正是头痛暂时的缓解以渡过最难受的时期。另外，硬膜外血补丁、针灸及神经阻滞的效果依然期待更多的证据支持。该指南由多个国际学会联合制定，通过再次明确PDPH的定义和临床表现，综合考虑了PDPH预防、诊断和治疗等方面的10个问题，给予了具体且可操作性强的声明或建议，并予以了相应的证据分级。

针对PDPH的预防和治疗，目前的指南中尚存在争议问题，需要更多证据支持的部分为PDPH未来的研究提供了方向。比如，常规卧床休息及补液治疗在该指南中被列为不建议，但是在日常工作中这一方法却被广泛使用，因此如果能够证明卧床休息能够治疗而不是暂缓PDPH，该研究应该是有意义的。再比如，推荐使用常规多模式镇痛的可信度为低，进一步的研究可以致力于为该方向提供更加有力的证据。另外，研究者还应继续探索新的预防方法，如使用不同类型的腰椎穿刺针或药物，以最大程度降低PDPH的发生率。应进一步研究并比较不同治疗方法的疗效，以制定更个体化的治疗方案。此外，对患有PDPH的患者进行长期随访观察，了解头痛持续时间、复发率及对生活质量的影响，将为更好地管理和改善患者症状提供依据。

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