全麻术中突发肺栓塞的排查与急救（2025版）

2025-5-17 08:14| 发布者: 论坛助手| 查看: 57| 评论: 5|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 全麻术中突发肺栓塞的排查与急救（2025版）全麻术中突发肺栓塞（Pulmonary Embolism PE）是麻醉科最严重的危机事件之一，为了帮助大家提高术中突发肺栓塞的抢救水平，新青年团队组织力量参考麻醉学权威教材和最新 ...

全麻术中突发肺栓塞的排查与急救（2025版）

全麻术中突发肺栓塞（Pulmonary Embolism PE）是麻醉科最严重的危机事件之一，为了帮助大家提高术中突发肺栓塞的抢救水平，新青年团队组织力量参考麻醉学权威教材和最新多学科指南，使用新青年麻醉AI辅助制作该流程，供各级医院同行参考！

急性肺栓塞示意图

01、术中肺栓塞高危人群和风险因素

分类	高危因素
一、患者自身因素
1. 基础疾病	- 既往肺栓塞或深静脉血栓形成（DVT）病史（单侧下肢深静脉触痛、肿胀） - 恶性肿瘤：转移性肿瘤、胰腺癌、卵巢癌、胶质母细胞瘤 + 顺铂/来那度胺方案 - 遗传性易栓症：抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺陷（中国人主要类型） - 肥胖或代谢综合征：BMI≥30 kg/m²
2. 生理状态	- 高龄：≥65岁风险显著增加 - 制动状态：住院或术后制动≥72小时 - 妊娠/产后：合并子痫前期、羊水栓塞史或剖宫产术后
3. 近期事件	- 重大创伤：骨盆/下肢骨折、脊髓损伤 - 中心静脉置管：股静脉置管
二、手术相关因素
1. 手术类型	- 骨科手术：髋、膝关节置换术（未预防时PE风险30%-50%） - 肿瘤手术：腹腔、盆腔恶性肿瘤切除术（术中瘤栓脱落风险） - 多发创伤手术：复合伤或大血管损伤 - 神经外科手术：后颅窝或脊柱手术（俯卧位＞3小时）
2. 手术操作	- 止血带使用：下肢手术＞1小时 - 骨水泥应用：骨髓腔内压骤升致脂肪/血栓入血 - 血管腔内操作：动脉瘤或肿瘤血管内介入治疗
3. 手术时长	- 手术时间＞3小时（手术时间延长增加PE风险）

02、术中肺栓塞预警征象

1. 呼吸监测

● SpO₂骤降：排除探头干扰后下降＞10%或绝对值＜90%

● PETCO₂断崖式下降：较基线下降≥5mmHg或相对下降≥20%

● PETCO₂与PaCO₂差值≥15mmHg

● 气道压升高（排除气道痉挛/分泌物潴留）

2. 循环监测

● 顽固性低血压：MAP＜65mmHg持续＞5min

● CVP急剧升高：较基线升高＞50%

● 脉压差＜20mmHg（特异性右心衰竭指标）

● 超声提示右心负荷增高：右心（RV）/左心（LV）直径比＞0.6（TEE）、室间隔矛盾运动

3. 心电图动态变化

● S1Q3T3模式：I导联S波加深（≥1.5mm）+ III导联Q波≥1.5mm伴T波倒置

● aVR导联ST段抬高 ≥ 1mm

● 非特异性改变：窦性心动过速（HR＞100bpm）

03、快速排查流程

Step 1：即时鉴别（ABCDEF法则）

● A（Airway）：

关注急性气道风险、确认气管导管位置、气道压变化

● B（Breathing）：

排除气胸、支气管痉挛、呼吸回路故障

● C（Circulation）：

右心功能评估（CVP急剧升高、顽固性低血压、脉压差＜20mmHg），排除：急性心包填塞、过敏性休克、急性冠脉综合征

● D（Drugs）：

核查术前抗凝管理、促血栓药物应用、血管活性药物误用等

● E（Equipment）：

排除监护仪故障（如误判SpO₂下降）、呼吸机参数设置不当（如过高PEEP）等

● F（Focused ultrasound）：

快速完成心脏超声（TEE/ TTE）系统评估

Step 2：床旁超声重点（POCUS）

检查部位	关键征象	相关说明
心脏（TEE/ TTE）	- 主肺动脉内血栓（TEE敏感） - RV/ LV直径比＞1（TTE）或＞0.6（TEE） - 室间隔矛盾运动（D字征） - McConnell征：右室游离壁运动减弱而心尖部保留	- 优先食道超声（TEE）检查，可持续监测循环功能且不干扰抢救 - 严重低氧注意排查卵圆孔未闭（可能右向左分流）
下肢静脉	股静脉/腘静脉可压缩性消失（DVT证据）	DVT阳性可以为肺栓塞诊断提供重要线索，但DVT阴性不能排除PE

Step 3：实验室快速检测

● 血气分析：PaO₂/FiO₂＜300+肺泡-动脉氧分压差（A-a梯度）＞30mmHg

● D-二聚体阈值（排除诊断）：年龄×10μg/L（＞50岁）

● 乳酸：＞2mmol/L提示组织低灌注

Step 4：确诊检查：

CT肺动脉造影（CTPA）：

● 金标准（敏感度95%，特异度97%）

● 术中床旁可行性：需中断手术，仅限生命体征相对稳定者

经食管超声心动图（TEE）：

● 直接显示主肺动脉/左右肺动脉近端血栓（敏感度92%）

● 可替代CTPA用于循环崩溃患者诊断

04、多学科急救处理（分层策略）

1. 循环崩溃型（高危PE）

● 目标：维持冠状动脉灌注（MAP≥65mmHg）

药物联用方案：

去甲肾上腺素：

0.05-0.3μg/kg/min，根据MAP滴定至目标值 + 多巴酚丁胺：5-20μg/kg/min

± 肾上腺素：

0.02-0.1μg/kg/min（严重右心功能障碍加用）

± 血管加压素：

0.03U/min（顽固性低血压加用）

溶栓指征：

● 收缩压＜90mmHg持续15min

● 乳酸≥4mmol/L

● 无活动性出血/颅内病变（溶栓禁忌症）

溶栓方案：

● 肝素预处理60U/kg 静注

● 阿替普酶（rt-PA）：

0.6mg/kg（最大50mg）静推+40mg/2h泵注（标准剂量）

● 减量方案：50mg/2h（体重＜60kg或出血高风险）

● 尿激酶：200万-400万IU，静脉输注（尿激酶为备选方案，一线溶栓药物首选阿替普酶）

VA-ECMO启动标准：

心脏骤停（PE-CPR）、乳酸＞4mmol/L进行性升高、右心收缩功能进行性恶化（TAPSE＜16mm）

2. 代偿型（中危PE）

● 目标：稳定右心功能，预防恶化

● 普通肝素：首剂70U/kg（最大 5000U）静注 → 15U/kg/h维持（APTT 50-70s）

● 右心保护：限制性补液（CVP 8-12mmHg）、吸入NO/伊洛前列素（降低PVR）

3. 外科/导管取栓指征：

● 溶栓禁忌或失败

● 血栓位于肺动脉主干或分叉处且血流动力学不稳定（TEE确认）

● 导管取栓/溶栓：可作为药物溶栓和外科取栓之间的补充和桥梁手段，适用于溶栓禁忌或高出血风险，但血流动力学仍不稳定的患者

4. 溶栓治疗前禁忌症排查：

● 6个月内颅内出血/手术史

● 已知脑血管畸形/动脉瘤（需神经外科会诊）

● 活动性内脏出血/凝血功能异常（血小板＜100×10/L，INR＞1.7）

5. 溶栓后神经系统功能监测：

● 每30分钟神经查体（瞳孔对光反射、肢体活动、NIHSS评分）

● 术后24小时头颅CT（排除迟发性脑出血）

05、术后管理（结构化路径）

时间窗	措施
0-2h	- 持续监测RV功能（超声）- 每30min测乳酸、启动依诺肝素1mg/kg q12h（非神经外科手术）
2-24h	- 床旁超声评估右心功能、NT-proBNP检测
24-72h	- 下肢肌间静脉超声筛查、易栓症基因检测（年龄＜50岁无诱因PE）