陶为科教授：麻醉工作正规化－从基本做起

陶为科 德克萨斯大学西南医学中心副教授

　　大家谈精深理论固然好，但更重要的是搞好基本功，才能立于不败之地。英语中，No Surprises = 安全，不出差错。以下为我的一些麻醉正规化和基本功的建议。

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1.有关硬膜外试验剂量（Test Dose）的正规化：

　　试验剂量（Test Dose）在同行中有部分人，没有作为一个标准展开。

我在上面说道，Test Dose 就是要防止硬膜外的两个最常见的两个意外：蛛网膜下腔注射，和血管内注射。前者可以导致“惊心动魄”的全脊麻，后者如果使用的是布比卡因，心脏和中枢毒性足够把你送上审判台。

　　美国的硬膜外盘里，有配好的 1.5% lidocaine + 1:200,000 肾上腺素（见图中醒目的红色针剂）。麻醉纪录中，什么时候给的Test Dose，结果是阴性还是阳性，都要明确纪录在案。在给 Test Dose （3毫升）的时候，要问病人能否活动下肢（排除蛛网膜下腔注射），有无耳鸣，口腔金属感，并查看病人的心律和血压（排除血管内注射）。这些已经成为我们的下意识的套活，已经铭刻在记忆里，溶化在血液中，落实在行动上（***语），没有可以商讨或灵活的地方。如果我的住院医生，没有做 Test Dose 就给药，他就可能要重复本月的轮转。It is THAT important !!

　　这里我谈谈标准化。医学中的 Protocol 就是标准化。美国心脏协会制定的心肺复苏，什么时候按什么频率心外按摩，什么时候通气，除颤，什么时候给什么药，都有明确规定，一方面是使抢救工作规范化，以免遗漏，另一方面也是要防止错误发生，在法律上站不住脚。住院医生的训练，也是一个广义的 protocol，看似机械，但可以保证水平一致。抛开医学不说，生活各类事情，特别是高风险工作，都有 Protocol。美国中学生成绩全优者，机车保险就有降价折扣，因为有数据表明，这类学生把交通规则（也是 Protocol ）掌握得好，出车祸几率就底。在美国坐航班，无论干线支线，一定是要根据联邦航空管理局（FAA）制定的 Protocol 逐一过关，check，cross check 后，飞机才开始滑行。任何一个报警灯亮，都要向 FAA 报告，待 FAA 发话后才能起飞。虽然美国的飞机机龄比国内老许多，但大家仍然觉得飞行是安全的。

我乘坐国内公司的航班，有些很规范，有些就差一些。有的航班甚至一边关机门，一边滑行。表面看起来，没有什么，但这意味着 Protocol 被破坏 （violate the protocol )，为事故留下隐患。一个航空公司的好坏，不是看它成功多少，而是看它失事多少。又如，刚从国内来到美国的人开车，到十字路口，有停车标志（STOP sign），看看周围没车，就耍点小聪明，未停稳就过了（本人就曾干过，在此认错），而美国人则都要完全停稳后再起动。中国人来后的车祸往往就出现在这些看似小事的问题上，尽管99％的时候都没事儿。

　　做麻醉就如同开飞机，不能心里无数，每天在最后庆幸自己过了关，要在事先就要严格按照 Protocol 操作，没有任何冒险的余地。每个手术前，无论全麻区麻，对麻醉系统的检测 （system check），要严格按照 Ms. Maid (machine, suction, monitors, airway, iv, drugs) 的记忆术语顺序一一检测，以放遗漏。记得我当住院医生时，抽屉里少放了一个不常用的喉镜，被主治医告到主任那里，差点出大麻烦。

试验剂量（Test Dose）是硬膜外的必不可少的程序之一，国人做那么多硬膜外，应该熟悉，每个病人都要做 Test Dose，没有讨价还价的余地。

　　一个麻醉医生的成败，不是看你做成了多少麻醉，而是看你出了多少可以避免的意外。我以前谈过，国内高层麻醉人士说，中国的麻醉死亡是美国的七倍。这样的差别，不是以成功的麻醉，而是从失败的麻醉中，反映出来的。

　　顺便指出一下，照片中显示的无菌标签，是在打开盘后用来标记注射器的。这时最近新加的内容。就是要防止推错药的可能 － 尽管这种可能极小。

废话一通，一言以蔽之：Follow the protocol, and stay out of trouble.！

下面一段是我在和其他战友交流后补充上的：

　　硬膜外药物应该分次给的（每次推药前要回抽），而且不断测层面，这也是我们教住院医生的基本功。如果住院医生一次推20毫升，那我们还真要批评他 － 因为人是有个体差异的，而且即使试验剂量是阴性，仍然有蛛网膜下或血管内注射的可能（硬膜划伤，导管移动）。分次给药，有利于你及时发现异常，出现了异常，抢救起来也容易一些。此外，如果病人事先已经有硬膜外镇痛，然后改破宫产，这时候硬膜外的剂量变化很大，分次给药，勤测平面，就更有必要了。

　　此外，我们测平面，多喜欢用冰，因为交感阻滞比运动纤维早，这样比较敏感（当然，事后还要试疼痛）。有时后硬膜外麻醉，即使疼痛完全，运动功能并没有完全被阻滞掉。所以不要光从肌松效果测平面。

2.面罩给氧的基本功：

　　上月，一名高年住院医做破宫产，做腰麻以及腰麻完成后，没有给病人带氧气面罩。我问他为什么，他说病人的氧饱和度已经是100％，再不可能提高了。月底这位医生获得的评语是：对呼吸生理缺乏了解。

为什么？因为尽管病人的氧饱和度是100％，但她的功能残气量中的氧浓度低于0.21，且由于妊娠，卧位，功能残气量减低，和氧耗量增高，如果病人出现高位脊麻，吸如或其他意外，她恐怕只有1－2分钟的存活时间。而通过面罩给氧，把功能残气量中的氧浓度提高一倍，我们就获得了这珍贵的1－2分钟。Simple !

　　我有一为资深的同行，是复杂气道的专家，本人兼做耳鼻喉科的教授，什么困难气道的东东（盲插，逆行）都会。据说他自信到可以不给病人氧和就敢诱导。如果他是住院医生，他肯定不会及格。他现在是主治，大家也就尊重他的“风格。” 但就这样的一位高手，却在多年前因为丢失气道，伤害了另一位同行。

　　氧气是麻醉医生的终身伴侣。她是那么的便宜，又是那么的救命。我在国内看到同行们胆囊手术这样的高位硬膜外，病人没有戴氧气，很纳闷。有时侯病人带者血氧饱和度检测，但没有声音，更纳闷。

　　我相信，大部分同行是认真，负责，有知识的。但正如原帖说的，麻醉的好坏，不是看成功之时，而是看不成功之时。

3.肌松剂和快速诱导的规范：

A. 在建立有效通气以前，不能给中长效肌肉松弛剂；

B. 饱胃和食管返流者，不能加压通气，只能用快速诱导。

这个问题我在《中外麻醉执业理念差异的探讨》谈过。

A. 在给了病人 vecuronium 或更长效的肌松剂后，病人在20多分钟内不能自主呼吸，生命就掌握在你的皮囊中。没有事先证实你能面罩通气，就给病人 vecuronium，就等于把你的全部积蓄押在彩票上。我作了许多全麻，每次推 vecuronium 以前，都要问自己：我能给这位患者通气吗，心里还有一点不踏实的感觉。国内的同行，有的用起 vecuronium 来，象喝糖水似的，太随意了。

B. 由于饱胃，返流的患者，加压通气后会增加胃内压，故不主张面罩加压通气。这就要求病人要在预先氧和好后，在不再额外加压给氧的情况下，在功能残气量里的氧消耗完以前，快速诱导，把管插进。同时要求，如果插不进，病人还要在功能残气量里的氧耗完以前，恢复自主呼吸。能满足这两个要求的肌松剂只有 succinylcholine。Rocuronium 能满足第一个要求，但不能满足第二个。所以目前还没有哪种药物能取代 succinylcholine。Succinylcholine 有它的副作用，和禁忌症（大家要滚瓜乱熟地记住），所以 Rocuronium 也有它自己的市场和用途。

　　关键是，大家要理解，肠梗阻（饱胃），食管下段返流（GERD），产妇（饱胃＋返流），要快速诱导，尽可能用 succinylcholine。这类患者给了 vecuronium ，你就不得不面罩通气，这样就违背了原则。同时，如果你在没有证实能面罩通气时就给 vecuronium, 那就更错了。

4.麻醉医生不能脱岗，且要了解手术步骤：

　　这也许是老生常谈，但是极为重要的规范和基本功。

　　有同道说，在外科医生和公众心目中，麻醉医生好像就是打一针就完的人物，永远得不到应有的尊重。我想，手术是个复杂而多变的过程，我们人不在场，别人对我们的形象怎么会改变？你想别人尊重，自己就要多投入。拿体外循环为例，开胸骨时血压应该是多少？转流时血压多少？停机前前后负荷如何优化？破宫产的每一步，失血多少，子宫张力如何？LC 手术不同阶段体位不同，肌松剂要用到什么时候，保证胆囊顺利完整取出？我们不在场，或在场不看，不管，别人也就不会把你作为做决定的一员。

　　麻醉医生不能离开病人一步，而且要对手术的每一步和下一步要了如指掌。不要说脱岗了，我的住院医生如果将布帘放到挡住自己视线的高度，或是长时间背对病人埋头写字，就会受到批评。

顺便玩笑一句：那个布帘我不知道应该叫什么，我戏称它为血脑屏障：那边出血，这边用脑。。

5.产科麻醉的基本概念和操作理念：

饱胃和禁食问题：

　　所有产妇都是饱胃。 由于内分泌导致胃排空减慢，胃内分泌增多，食道下段扩约肌松弛，腹内胎儿将胃上压近成水平， 所有产妇都是饱胃，一直到产后48小时。病人到产房后，不要吃固体，半固体食物，以及非透明液体（牛奶，混悬果汁等），只可以咀嚼少量冰块，透明果汁和黑咖啡（老美），或少量糖水（老中）。你让病人吃东西，看是爱，实是害。可以给静脉糖盐液体（LR in 5% Dextrose or Glucose），但到手术时，换成普通 LR或 NS。

　　任何手术或麻醉操作，包括无痛分娩，输卵管结扎，人流，破宫产，术前要给胃动力药（如 metoclopromide）和中和胃酸药 （如枸盐酸钠）。

全麻操作：

　　如果需要全麻，需要快速诱导（喉头加压）。通常不正压通气，仅在插管不成功，病人缺氧时，可考虑在喉头加压的同时，轻度加压通气（面罩或喉罩）。由于产妇功能残气量小，氧耗高，饱和度下降快，气道狭小肿胀，为确保插管顺利，适用略小插管（6.5），管内防好金属杆。多准备几种喉镜片。喉罩，支纤镜等，要知道在什么地方，作为第二计划（Plan B）。产科麻醉的最常见死亡是丢失气道，我们要好自为之。此外，插管后放胃管是常规

补液体问题：

　　硬膜外镇痛和破宫产前，没有禁忌症时，应常规补液。我一般给500－1000毫升。特别使当日从家里来的患者，一夜禁食禁饮，体内已经缺失1000毫升，补液更要充分。

体位问题：

　　剖宫产腰麻或硬膜外打完后，立即习惯性地把病人放成轻度左侧卧位（left uterine displacement），以防卧位低血压综合症（supine hypotension syndrome）：把右侧骨盆下放一个布卷，注意不要放得太高，压迫下腔静脉。

6.术前评估的规范：

　　每一个需要手术或有可能需要麻醉参与（见下文）的病人，都要有术前评估。

　　病人性质不同，评估性质也不同。SICU, BICU 的病人，严重性不言而喻。我们要了解病人的原反病理，手术和住院经过，目前器官功能状况。病人有没有气管插管/造口，有什么动静脉管，有什么血管药，需要什么新的动静脉管，需要多少血液制品等。

　　由于大多病人都是有门诊直接来手术的，所以病人如果是在医院里（Patient is on the floor， or patient is in house），我们就会提高警觉：病人是不是有重病史，或是疾病没有得到控制，我们要在第二天手术前，要有什么处理。

　　大部分门诊来的病人，我们没有机会直接评估。由专门的麻醉术前门诊（Anesthesia Preopoperative Clinic）的医生评估，将评估表填好后，手术前一天送到手术室，我们去查找。需要问的主要问题有：诊断，手术，年龄，身高，体重，气道分级，既往手术史，自己和家人麻醉史，其他系统疾病，和目前的用药和生命体征，及必要的实验室检查。

　　心血管系统中的最重要的问题是，运动耐受能力（Exercise tolerance），因为有糖尿病的患者，周围神经疾病，不一定能感受胸痛等症状。我们最常见的问题是，你步行一英里，会感到心慌气短吗？AHA 中指出的 4 mets ，我们觉得太低（洗个澡就是 4 mets）。一份没有 Exercise tolerance 说明的书前评估，是不完全的。

　　在产科等病情变化快，随时可能需要我们干预的地方，术前评估要做到病人一到，就要评估，要有提前计划 （ Plan Ahead ）。三年前，有一位围产期心肌病患者，有点呼吸困难，坐着吸氧，看看还可以， 我们就持观望态度。等到该病人开始宫缩，病人状况急转直下（可能是宫缩导致的自体输血，或疼痛交感兴奋），等我们再次赶到时，病人血压很低，放动脉管都很困难。我后来告诉同行，产科同事不一定能很好地从麻醉角度了解病人，任何一个产科重病人，随时可以成为你的重病人，我们不能等到产科叫我们才去，要主动。

　　没有预先术前评估，手术中若是应为我们没有预先准备好，如血压没有控制好，冠心病认识不足，导致术中术后心梗，我们有不可推卸的责任。外科医生掌握手术时机，在一定程度上，可以筛选一些病人，但最终的责任在我们身上。

　　我的老师形象地告诉我： 我们是危险因素的评估人，我们挣的就是这钱 （We assess risks, that's what we get paid big bucks for）。

7.药物方面的规范：

　　这方面，个人爱好不同，我不多谈，但有些药是必备，抽好，标记好，随手可得的：

普通手术：

诱导剂，即使已经全麻好，因为随着手术野情况变化，病人可能会受到疼痛刺激，血压波动。诱导后剩下的 Propofol 放在手边即可；

司可林： 即使病人已经插好管，剩下的司可林不要扔掉 （本人范过这类错误），遇到喉头痉挛的，20毫克司可林可以救命；

血管活性药物：麻黄素，新福林。阿托品现在没有特别要求（用的少）。

心血管手术：

新福林和硝酸甘油的输液泵上好，预充（试运行）好，一按键钮就能给药。此外，准备好不同浓度的肾上腺素，硝酸甘油推剂，抽好 esmolol, labetolol 等。（陶为科教授供稿　新青年麻醉论坛）

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