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【精华】麻醉机运行"故障"一例(有图有真相)

2016-4-17 17:27| 发布者: xyz-cn99| 查看: 14410| 评论: 51|原作者: qqwwqqww

摘要: 麻醉机运行故障一例 前几天,常规全麻,麻醉机通过例行检查,通过无异常,“手控”诱导通气,气管插管后,改机控前,把潮气量从原来的450 ml改成 500 ml, 确定后,转“机控”呼吸,发现机控呼吸气囊轻微摆动,无明 ...
麻醉机运行"故障"一例
    前几天,常规全麻,麻醉机通过例行检查,通过无异常,“手控”诱导通气,气管插管后,改机控前,把潮气量从原来的450 ml改成 500 ml, 确定后,转“机控”呼吸,发现机控呼吸气囊轻微摆动,无明显通气约有1分钟,且无报警提示,急忙改成“手控”呼吸,无异常,再改为“机控”呼吸,还是如上述情况,来回3次,急更换麻醉机,进行麻醉,麻醉结束后,通知厂家来检修,在来之前,麻醉机又能正常运行,厂家维护时没有发现异常情况,并且把“使用日志”下载到U盘,回厂进行分析事故原因。
     第二天,厂家工程师回复,出现上述现象与麻醉机无关,为使用者错误设置参数所致,并且根据使用日志,回放了“事故”全过程:
1.       手控呼吸(诱导)
2.       设置呼吸参数:潮气量450ml----50ml (本应当设置成500的却设置为 50)
3.       改为机控呼吸 (以50ml 的潮气量机控,运行正常,无报警―――低潮气量运行显示为气囊摆动)
4.       改为手控呼吸  (因为一时找不出原因,以为麻醉机故障,改为机控呼吸)
5.       改为机控呼吸  (结果同上)
6.       ………………
分析:
     此麻醉机为高端麻醉机,为触模屏,所以在设置参数时,是通过点击屏幕上的数字进行设置,在设置时,由于点击的速度,或者接触力度的原因,本应500 的结果 一个“0”没有输入进去,变成了50,确定后麻醉机以 50 ml的潮气量运行,由于潮气量低,麻醉机运行表现为气囊为轻微摆动现象,而使用者一时紧张,主观认为麻醉机故障,没有观察各项设置及运行参数,进行分析,经过几次转换,事故并没有排除。
结论:
1.   许多麻醉设备,在运行中,应当严格按照操作流程,在更改设置时,一定要进行再次核查后再进行确定,再行操作。
2.   面对麻醉设备故障,要多因素分析事故原因,在保证病人安全的前提下,做一些事故分析及排查工作.
3.   要充分地认识到,麻醉设备的故障除了机器本身,还有可能人为操作错误引起,要在操作过程中多注意观察,以防不良事件的发生。
4.  随时观察各类设备的运行状况,及时发现设备故障,减少事故发生。

抛砖引玉,希望大家把工作中的一些麻醉设备运行异常在这里进行分享,以便减少类似事件的发生,前车之鉴,后人之师。
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最新评论

引用 qqwwqqww 2016-3-10 22:28
下图为麻醉机的运行日志,问题就出现在:VT 450--50 这一操作上:

引用 lindijian 2016-3-11 14:33
谢谢你的运行贴,非常受益。
引用 anhero88 2016-3-11 15:05
不同麻醉机的设置不同,有的麻醉机在"待机"的情况下可以"手控"呼吸,但不支持"机控"呼吸,只能在退出"待机"界面后,进入运行界面后才能进行"机控"呼吸,不同品牌麻醉机因国家不同,设计理念不同,就造成了不同的操作流程,因此使用者应当对不同品牌麻醉机的操作流程要熟悉 ,才能减少误操作,防止不良事件发生。
引用 Auckland 2016-3-11 17:53
是什么牌子的麻醉机?有照片吗?

引用 老李2015 2016-3-11 22:01
发现问题及时总结!真是有心人!
引用 mgb 2016-3-11 22:30
高大上呀,我们这有个呼吸机就不错了
引用 qqwwqqww 2016-3-11 23:13
本帖最后由 qqwwqqww 于 2016-3-11 23:16 编辑

之所以没有说明麻醉机的品牌有以下几个原因:
1. 不清楚这个文章是否会影响到此麻醉机的品牌效应。
2. “事故”中,并非麻醉机的技术问题,并且厂家做了及时的售后维护,并且给了一个很好的学习机会
3. 此“事故”是所有触模屏设备所具有的通病,玩过手机的人都清楚,触模屏确实输入文字方便,但其出错率远远高于键盘和鼠标,所以事故与品牌无关,只要是触屏输入数字,都可以会发生此类事故。
4.  最重要一点是,这个厂家没有给我广告费(玩笑)
引用 joqiuma 2016-3-12 06:48
那潮气量每分钟通气量会显示的,怎么可能发生这低级错误呢?
引用 黑色2123 2016-3-12 08:35
还有运行日志
引用 lirrr 2016-3-12 10:57
写的很好,受益
引用 Jasonchou 2016-3-12 15:16
细节,感觉细节比什么都重要
引用 丹江口 2016-3-12 17:58
其实很期待论坛上有这样的文章。
引用 丹江口 2016-3-12 17:59
我们基层医院偶尔会遇到麻醉机故障但也没分析出什么原因!
引用 zglms 2016-3-12 21:01
工作习惯。良好习惯的养成靠平时坚持规范地操作和对细节的注意,像楼主这种情况,只要在每次调整参数后对比一下设置的参数和实测数据就可杜绝。
引用 qqwwqqww 2016-3-12 23:01
本帖最后由 qqwwqqww 于 2016-3-12 23:18 编辑

     之所以把这么低级的错误与大家分享,是希望同仁在今后的工作中少犯这么低级的错误:
     其实每个重大的医疗事故往往都是一些低级的错误,事后分析中会发现真的很低级,但每个错误的出现总是有其内在的因素,其原因如下:
1.   自身知识层面的问题,以及见识的问题(见识过我这个病例的人,以后一定不会有此事发生,也就成了有见识的人了!)
2.   对突发事件的应急反应分析能力的问题
3.   非规范操作,引起错误操作
4.   不熟悉设备操作流程(前期一个设备培训技术人员明确指出,今天没有参加培训的人不准用我这台机子)
5.   命中注定,此“劫”难逃(别不信命)。
       此次事故是在麻醉“诱导”过程中发生,是一个全麻最重要而紧张的环节,所以一旦出现意外,就会出现紧张,易导致错误判断,我们知道,麻醉机上有两组相对应数据:一组是“设定’”运行数据,一组中实际“监测”运行数据,当出现麻醉机气囊机控呼吸只做轻微摆时,其实就明白,“监测”的潮气量只有几十ml,有了经验判断,自然也就没有看实际“监测”数据,更没有与“设定”运行的数据进行比较,(一比较就会发现是设定数据错误)自然就能发现问题,但很遗憾,他自认为设定的就是500ml,这两眼都没有看,只想当然地做出判断,我设定500ml潮气量,麻醉机的呼吸气囊没有运行,麻醉机坏了!
     从事故应急处理模式来说,先排除最坏的结果:麻醉机坏了,其实这种思维也是对的,至少可以减少因为麻醉机运行的故障而导致麻醉意外,让病人远离未知的风险,其结果也说明处理是对的:病人安全结束手术麻醉。
      所以把这个病例分析放在这里,只是希望大家在应急处理时,从容地进行多思维地判断。如果这个设置在麻醉“维持”过程中,并且也错误把500ml设置成50ml,设置完后并没有去看呼吸机运行状况,也没有去看“监测”参数,那后果真有点不可想象,因为你设置的机控参数这么低,麻醉机是不会报警的。只能等监护仪上病人出现异常生命体征时才会报警,后果已经产生,危险真就来了!应当说,我们在这次“事故”处理中,至少做到了观察病人仔细,及时更换“故障”麻醉机,防止了一起医疗不良事件的发生,虽然这个不良因素是自己造成的,但处理是得当的。
      所以说我们在科内对此案例进行充分地讨论,让大家举一反三地认识到如何安全使用麻醉设备,如何观察设备的运行,减少类似不良事件的发生。
引用 孙小麻 2016-3-13 10:40
机控潮气量太低,呼吸频率正常,分钟通气量肯定过低(MV),麻醉机还是会报警的,呵呵,楼主能写这篇文章本身就值得赞扬,但是你说麻醉维持时麻醉机不会报警我不能苟同,
引用 孙小麻 2016-3-13 10:43
起码会诱导完了看一眼麻醉机各参数和运行是否正常,确保各项指标都是在正常范围哈,并不是麻完就走人哈
引用 孙小麻 2016-3-13 10:44
有呼末CO2监测,也会报警,
引用 kofer 2016-3-13 21:29
保持麻醉过程中人不离开还是很对的

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