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标题: 【精华】麻醉机运行"故障"一例(有图有真相） [打印本页]

作者: qqwwqqww 时间: 2016-3-10 22:07
标题: 【精华】麻醉机运行"故障"一例(有图有真相）

麻醉机运行"故障"一例

前几天，常规全麻，麻醉机通过例行检查，通过无异常，“手控”诱导通气，气管插管后，改机控前，把潮气量从原来的450 ml改成 500 ml, 确定后，转“机控”呼吸，发现机控呼吸气囊轻微摆动，无明显通气约有1分钟，且无报警提示，急忙改成“手控”呼吸，无异常，再改为“机控”呼吸，还是如上述情况，来回3次，急更换麻醉机，进行麻醉，麻醉结束后，通知厂家来检修，在来之前，麻醉机又能正常运行，厂家维护时没有发现异常情况，并且把“使用日志”下载到U盘，回厂进行分析事故原因。

第二天，厂家工程师回复，出现上述现象与麻醉机无关，为使用者错误设置参数所致，并且根据使用日志，回放了“事故”全过程：

1. 手控呼吸（诱导）

2. 设置呼吸参数：潮气量450ml----50ml （本应当设置成500的却设置为 50）

3. 改为机控呼吸（以50ml 的潮气量机控，运行正常，无报警―――低潮气量运行显示为气囊摆动）

4. 改为手控呼吸（因为一时找不出原因，以为麻醉机故障，改为机控呼吸）

5. 改为机控呼吸（结果同上）

6. ………………

分析：

此麻醉机为高端麻醉机，为触模屏，所以在设置参数时，是通过点击屏幕上的数字进行设置，在设置时，由于点击的速度，或者接触力度的原因，本应500 的结果一个“0”没有输入进去，变成了50，确定后麻醉机以 50 ml的潮气量运行，由于潮气量低，麻醉机运行表现为气囊为轻微摆动现象，而使用者一时紧张，主观认为麻醉机故障，没有观察各项设置及运行参数，进行分析，经过几次转换，事故并没有排除。

结论：

1. 许多麻醉设备，在运行中，应当严格按照操作流程，在更改设置时，一定要进行再次核查后再进行确定，再行操作。

2. 面对麻醉设备故障，要多因素分析事故原因，在保证病人安全的前提下，做一些事故分析及排查工作.

3. 要充分地认识到，麻醉设备的故障除了机器本身，还有可能人为操作错误引起，要在操作过程中多注意观察，以防不良事件的发生。

4. 随时观察各类设备的运行状况，及时发现设备故障，减少事故发生。

抛砖引玉，希望大家把工作中的一些麻醉设备运行异常在这里进行分享，以便减少类似事件的发生，前车之鉴，后人之师。

作者: qqwwqqww 时间: 2016-3-10 22:28
下图为麻醉机的运行日志，问题就出现在：VT 450--50 这一操作上：

: 登录/注册后可看大图

作者: lindijian 时间: 2016-3-11 14:33
谢谢你的运行贴，非常受益。

作者: anhero88 时间: 2016-3-11 15:05
不同麻醉机的设置不同，有的麻醉机在"待机"的情况下可以"手控"呼吸，但不支持"机控"呼吸，只能在退出"待机"界面后，进入运行界面后才能进行"机控"呼吸，不同品牌麻醉机因国家不同，设计理念不同，就造成了不同的操作流程，因此使用者应当对不同品牌麻醉机的操作流程要熟悉，才能减少误操作，防止不良事件发生。

作者: Auckland 时间: 2016-3-11 17:53
是什么牌子的麻醉机？有照片吗？

作者: 老李2015 时间: 2016-3-11 22:01
发现问题及时总结！真是有心人！

作者: mgb 时间: 2016-3-11 22:30
高大上呀，我们这有个呼吸机就不错了

作者: qqwwqqww 时间: 2016-3-11 23:13
本帖最后由 qqwwqqww 于 2016-3-11 23:16 编辑

之所以没有说明麻醉机的品牌有以下几个原因：
1. 不清楚这个文章是否会影响到此麻醉机的品牌效应。
2. “事故”中，并非麻醉机的技术问题，并且厂家做了及时的售后维护，并且给了一个很好的学习机会
3. 此“事故”是所有触模屏设备所具有的通病，玩过手机的人都清楚，触模屏确实输入文字方便，但其出错率远远高于键盘和鼠标，所以事故与品牌无关，只要是触屏输入数字，都可以会发生此类事故。
4. 最重要一点是，这个厂家没有给我广告费（玩笑）

作者: joqiuma 时间: 2016-3-12 06:48
那潮气量每分钟通气量会显示的,怎么可能发生这低级错误呢？

作者: 黑色2123 时间: 2016-3-12 08:35
还有运行日志

作者: lirrr 时间: 2016-3-12 10:57
写的很好，受益

作者: Jasonchou 时间: 2016-3-12 15:16
细节，感觉细节比什么都重要

作者: 丹江口 时间: 2016-3-12 17:58
其实很期待论坛上有这样的文章。

作者: 丹江口 时间: 2016-3-12 17:59
我们基层医院偶尔会遇到麻醉机故障但也没分析出什么原因！

作者: zglms 时间: 2016-3-12 21:01
工作习惯。良好习惯的养成靠平时坚持规范地操作和对细节的注意，像楼主这种情况，只要在每次调整参数后对比一下设置的参数和实测数据就可杜绝。

作者: qqwwqqww 时间: 2016-3-12 23:01
本帖最后由 qqwwqqww 于 2016-3-12 23:18 编辑

   之所以把这么低级的错误与大家分享，是希望同仁在今后的工作中少犯这么低级的错误：
   其实每个重大的医疗事故往往都是一些低级的错误，事后分析中会发现真的很低级，但每个错误的出现总是有其内在的因素，其原因如下：
1. 自身知识层面的问题，以及见识的问题（见识过我这个病例的人，以后一定不会有此事发生，也就成了有见识的人了！）
2. 对突发事件的应急反应分析能力的问题
3. 非规范操作，引起错误操作
4. 不熟悉设备操作流程（前期一个设备培训技术人员明确指出，今天没有参加培训的人不准用我这台机子）
5. 命中注定，此“劫”难逃（别不信命）。
   此次事故是在麻醉“诱导”过程中发生，是一个全麻最重要而紧张的环节，所以一旦出现意外，就会出现紧张，易导致错误判断，我们知道，麻醉机上有两组相对应数据：一组是“设定’”运行数据，一组中实际“监测”运行数据，当出现麻醉机气囊机控呼吸只做轻微摆时，其实就明白，“监测”的潮气量只有几十ml,有了经验判断，自然也就没有看实际“监测”数据，更没有与“设定”运行的数据进行比较，（一比较就会发现是设定数据错误）自然就能发现问题，但很遗憾，他自认为设定的就是500ml,这两眼都没有看，只想当然地做出判断，我设定500ml潮气量，麻醉机的呼吸气囊没有运行，麻醉机坏了！
   从事故应急处理模式来说，先排除最坏的结果：麻醉机坏了，其实这种思维也是对的，至少可以减少因为麻醉机运行的故障而导致麻醉意外,让病人远离未知的风险，其结果也说明处理是对的：病人安全结束手术麻醉。
   所以把这个病例分析放在这里，只是希望大家在应急处理时，从容地进行多思维地判断。如果这个设置在麻醉“维持”过程中，并且也错误把500ml设置成50ml,设置完后并没有去看呼吸机运行状况，也没有去看“监测”参数，那后果真有点不可想象，因为你设置的机控参数这么低,麻醉机是不会报警的。只能等监护仪上病人出现异常生命体征时才会报警，后果已经产生，危险真就来了！应当说，我们在这次“事故”处理中，至少做到了观察病人仔细，及时更换“故障”麻醉机，防止了一起医疗不良事件的发生，虽然这个不良因素是自己造成的，但处理是得当的。
   所以说我们在科内对此案例进行充分地讨论，让大家举一反三地认识到如何安全使用麻醉设备，如何观察设备的运行，减少类似不良事件的发生。

作者: 孙小麻 时间: 2016-3-13 10:40
机控潮气量太低，呼吸频率正常，分钟通气量肯定过低（MV），麻醉机还是会报警的，呵呵，楼主能写这篇文章本身就值得赞扬，但是你说麻醉维持时麻醉机不会报警我不能苟同，

作者: 孙小麻 时间: 2016-3-13 10:43
起码会诱导完了看一眼麻醉机各参数和运行是否正常，确保各项指标都是在正常范围哈，并不是麻完就走人哈

作者: 孙小麻 时间: 2016-3-13 10:44
有呼末CO2监测，也会报警，

作者: kofer 时间: 2016-3-13 21:29
保持麻醉过程中人不离开还是很对的

作者: yifeng 时间: 2016-3-13 21:58
德国爪哥感觉问题比国产都多~小毛病

作者: 13057105 时间: 2016-3-14 07:40
是不是每台机器都有运行日志？

作者: anhero88 时间: 2016-3-14 11:41
日志不是每台麻醉机都有，并且要进入维修界面，进入之前会要求输入密码，找到回顾日志，查找相应内容。

作者: 刘玉小鱼 时间: 2016-3-19 05:21
感谢分享，认真学习了，避免以后有同样的错误发生。

作者: 冲天飞侠 时间: 2016-3-26 16:49
这种问题也遇到过。

作者: 冲天飞侠 时间: 2016-3-26 16:52
还有把气道压上限设置过低，机器有的有"保护”功能，压力到了就停了。不明白时，只见风箱小幅活动。以为机器坏了。

作者: 冲天飞侠 时间: 2016-3-26 16:55
还有，部分麻醉机有总气源开关，平时一般是开的(部分机器有，部分机器没的医院常这样)，偶有人关掉，下一个人会怎么扭氧流量也不起来。

作者: anhero88 时间: 2016-3-26 20:21
有可能，有的设备在待机或者关机状态，氧气开关无效

作者: anhero88 时间: 2016-3-27 10:52
为什么我们玩手机时，轻轻点触摸屏，便能产生输入，而我们在此案例中怎么明明点了，没有反应，主要是麻醉机等医疗设备的能摸屏用的是"电阻屏"，而目前手机主流屏都是"电容屏"，两屏的操作是有明显区别：
一，触摸敏感度
1、电阻触屏：需用压力使屏幕各层发生接触，可以使用手指（哪怕带上手套），指甲，触笔等进行操作。支持触笔在亚洲市场很重要，手势和文字识别在哪里都被看重。
2、电容触屏：来自带电的手指表层最细微的接触也能激活屏幕下方的电容感应系统。非生命物体、指甲、手套无效。手写识别较为困难。
二，精度对比
1、电阻触屏：精度至少达到单个显示像素，用触笔时能看出来。便于手写识别，有助于在使用小控制元素的界面下进行操作。
2、电容触屏：理论精度可以达到几个像素，但实际上会受手指接触面积限制。以至于用户难以精确点击小于1cm2的目标。
为什么医疗设备使用电阻屏，主要是防止误操作，必须有一定的压力，系统才能确定有效触屏，这也就造成了轻触屏并不被设备识别的原因，第二个轻触的"0"没有被输入。

作者: gongtw 时间: 2016-3-29 08:46
没有风箱吗？当显示屏不准确时，可以参考风箱的刻度线

作者: huanglangye 时间: 2016-4-2 15:47
我也遇到过一次，还是做小孩的，不过马上被我发现了，手控没问题，后来叫技术人员过来说好像是过滤器有问题

作者: jinzifu 时间: 2016-4-2 22:49
好机器，我们的机器永远不会出现上述情况，调潮气量边看风箱变调旋钮

作者: 麻醉春哥 时间: 2016-4-3 22:34
每个细节都很重要

作者: maggie51423 时间: 2016-4-13 09:06

qqwwqqww 发表于 2016-3-11 23:13

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之所以没有说明麻醉机的品牌有以下几个原因：
1. 不清楚这个文章是否会影响到此麻醉机的品牌效应。
2. “ ...

还是旋钮的更确实些。建议厂家更换设置，改触屏为旋钮确认。这个事发生一次，就会有下次，根还是在麻醉机设计上。

作者: 草原狼 时间: 2016-4-13 18:58
这呼吸机太先进了。

作者: gxy2008gxy 时间: 2016-4-14 10:08
自己粗心大意还认为机械问题，应该反省，否则还会出问题

作者: 医人在线 时间: 2016-4-14 10:34
旋钮调控的不会出现这情况

作者: 新入小青年 时间: 2016-4-15 10:01
国产麻醉机很容易出问题，上次病人气道压升高之后，麻醉机反应不过来，一直在那里一挺一挺的，重启了才可以，有时候甚至重启都没用！

作者: 4哥 时间: 2016-4-15 10:51
曾经做一台小儿插管全麻，诱导时发现漏气，差点出事。当时是上一个医生的小儿手术被取消了，准备好的麻醉机和药品留给了我的带教老师，当时我送病人刚回来，老师就开始给药诱导。我扣面罩的时候发现完全漏气，后来发现是螺纹管的接口裂了，急忙换了螺纹管。当时刚新开放的手术室，快退休的带教老师从没在这间手术室操作过，跟上一个医生交接后又没重新测试机器，就匆忙赶台诱导，差点出事……

作者: 4哥 时间: 2016-4-15 11:18
当年开始学麻醉的时候，还碰过另一例接台做插管全麻差点出事的。当时带教的退休返聘的麻醉科老主任，病人是他的熟人，所以就把螺纹管拿去清洗一下，结果插管后气道压力老是高，整个过程都是老师手动抓皮囊。原因就是当时刚刚开始用轻便型螺纹管，和麻醉机的接口处自带过滤膜，老主任不明就里拿去冲洗，过滤膜浸湿后阻力变大……

作者: yizhe 时间: 2016-4-15 14:44
很高大上的麻醉机，我们只有几十年前省上下拨的凯泰～宜安麻醉机

作者: 黑曼巴 时间: 2016-4-19 06:18
谢谢分享，学习了

作者: 枫雪夜归来 时间: 2016-4-19 22:42
是德尔格的麻醉机吧

作者: 枫雪夜归来 时间: 2016-4-19 22:45
其实只要人在能及时发现问题手动能给进氧去就不要慌，就怕类似哮喘的病人给不进去氧

作者: 小路弯弯 时间: 2016-4-21 13:37
这种事情说出来只会笑掉大牙

作者: hush 时间: 2016-4-22 00:46
学习学习麻醉做到认真仔细

作者: mhzchina 时间: 2016-4-26 19:26
学会忙而不乱，说起来容易！人人都会犯错，所以我们一直强调严谨，细心！

作者: mhzchina 时间: 2016-4-26 19:27
学会忙而不乱，严谨，细心！每个麻醉医师都会犯错，在错误中成长！

作者: 小小麻f 时间: 2016-5-12 12:59
告诉我们要细心

作者: 麻将的麻 时间: 2019-7-26 11:49
可以看风箱潮气量啊！!

作者: wealth 时间: 2019-7-31 13:06
这也算精华帖？看走眼了的现象在临床工作中似乎并不少见，一些麻醉医生求快的心理更易发生这种情况。

作者: xueran 时间: 2021-2-22 15:53
核对参数设置是最基本的要求，甚至有时候一急，还给监管部门上报不良事件，各方都尴尬

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