【精华】麻醉机运行"故障"一例(有图有真相）

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     之所以把这么低级的错误与大家分享，是希望同仁在今后的工作中少犯这么低级的错误：
     其实每个重大的医疗事故往往都是一些低级的错误，事后分析中会发现真的很低级，但每个错误的出现总是有其内在的因素，其原因如下：
1.   自身知识层面的问题，以及见识的问题（见识过我这个病例的人，以后一定不会有此事发生，也就成了有见识的人了！）
2.   对突发事件的应急反应分析能力的问题
3.   非规范操作，引起错误操作
4.   不熟悉设备操作流程（前期一个设备培训技术人员明确指出，今天没有参加培训的人不准用我这台机子）
5.   命中注定，此“劫”难逃（别不信命）。
       此次事故是在麻醉“诱导”过程中发生，是一个全麻最重要而紧张的环节，所以一旦出现意外，就会出现紧张，易导致错误判断，我们知道，麻醉机上有两组相对应数据：一组是“设定’”运行数据，一组中实际“监测”运行数据，当出现麻醉机气囊机控呼吸只做轻微摆时，其实就明白，“监测”的潮气量只有几十ml,有了经验判断，自然也就没有看实际“监测”数据，更没有与“设定”运行的数据进行比较，（一比较就会发现是设定数据错误）自然就能发现问题，但很遗憾，他自认为设定的就是500ml,这两眼都没有看，只想当然地做出判断，我设定500ml潮气量，麻醉机的呼吸气囊没有运行，麻醉机坏了！
     从事故应急处理模式来说，先排除最坏的结果：麻醉机坏了，其实这种思维也是对的，至少可以减少因为麻醉机运行的故障而导致麻醉意外,让病人远离未知的风险，其结果也说明处理是对的：病人安全结束手术麻醉。
      所以把这个病例分析放在这里，只是希望大家在应急处理时，从容地进行多思维地判断。如果这个设置在麻醉“维持”过程中，并且也错误把500ml设置成50ml,设置完后并没有去看呼吸机运行状况，也没有去看“监测”参数，那后果真有点不可想象，因为你设置的机控参数这么低,麻醉机是不会报警的。只能等监护仪上病人出现异常生命体征时才会报警，后果已经产生，危险真就来了！应当说，我们在这次“事故”处理中，至少做到了观察病人仔细，及时更换“故障”麻醉机，防止了一起医疗不良事件的发生，虽然这个不良因素是自己造成的，但处理是得当的。
      所以说我们在科内对此案例进行充分地讨论，让大家举一反三地认识到如何安全使用麻醉设备，如何观察设备的运行，减少类似不良事件的发生。

孙小麻

机控潮气量太低，呼吸频率正常，分钟通气量肯定过低（MV），麻醉机还是会报警的，呵呵，楼主能写这篇文章本身就值得赞扬，但是你说麻醉维持时麻醉机不会报警我不能苟同，

孙小麻

起码会诱导完了看一眼麻醉机各参数和运行是否正常，确保各项指标都是在正常范围哈，并不是麻完就走人哈

孙小麻

有呼末CO2监测，也会报警，

kofer

保持麻醉过程中人不离开还是很对的

yifeng

德国爪哥感觉问题比国产都多~小毛病

13057105

是不是每台机器都有运行日志？

anhero88

日志不是每台麻醉机都有，并且要进入维修界面，进入之前会要求输入密码，找到回顾日志，查找相应内容。

刘玉小鱼

感谢分享，认真学习了，避免以后有同样的错误发生。

冲天飞侠

这种问题也遇到过。

冲天飞侠

还有把气道压上限设置过低，机器有的有"保护”功能，压力到了就停了。不明白时，只见风箱小幅活动。以为机器坏了。

冲天飞侠

还有，部分麻醉机有总气源开关，平时一般是开的(部分机器有，部分机器没的医院常这样)，偶有人关掉，下一个人会怎么扭氧流量也不起来。

anhero88

有可能，有的设备在待机或者关机状态，氧气开关无效

anhero88

为什么我们玩手机时，轻轻点触摸屏，便能产生输入，而我们在此案例中怎么明明点了，没有反应，主要是麻醉机等医疗设备的能摸屏用的是"电阻屏"，而目前手机主流屏都是"电容屏"，两屏的操作是有明显区别：
一，触摸敏感度
1、电阻触屏：需用压力使屏幕各层发生接触，可以使用手指（哪怕带上手套），指甲，触笔等进行操作。支持触笔在亚洲市场很重要，手势和文字识别在哪里都被看重。
2、电容触屏：来自带电的手指表层最细微的接触也能激活屏幕下方的电容感应系统。非生命物体、指甲、手套无效。手写识别较为困难。
二，精度对比
1、电阻触屏：精度至少达到单个显示像素，用触笔时能看出来。便于手写识别，有助于在使用小控制元素的界面下进行操作。
2、电容触屏：理论精度可以达到几个像素，但实际上会受手指接触面积限制。以至于用户难以精确点击小于1cm2的目标。
为什么医疗设备使用电阻屏，主要是防止误操作，必须有一定的压力，系统才能确定有效触屏，这也就造成了轻触屏并不被设备识别的原因，第二个轻触的"0"没有被输入。

gongtw

没有风箱吗？当显示屏不准确时，可以参考风箱的刻度线