2014年2月，AA杂志发表来自匹兹堡大学医学中心医院麻醉科Brandom教授作为通讯作者的研究，其领衔的研究团队针对北美恶性高热登记系统（AMRA）记录的病例进行总结，分析麻醉剂与恶性高热（MH）发作之间的关系，并分析MH的人群特点。 本导读选择文中部分内容翻译，欢迎讨论：
MH是使用麻醉剂期间或之后的灾难性致死反应，疑似MH反应更常发生在吸入麻醉剂与司可林联用时，而类MH反应也在未使用麻醉剂情况下出现。
该研究分析了1987年1月1日-2010年1月1日北美MH登记系统中的712例麻醉相关的代谢/骨骼肌不良反应病例（只囊括了美国与加拿大的病例）。研究主要分析所使用的吸入麻醉剂、是否使用司可林、临床分级评分（CGS）、MH发作时的性别及年龄、MH的详细情况等。
纳入病例标准：记录了麻醉剂开始使用的时间、MH首发症状出现时间及判断可能发生MH。只有经治医生判断疑似MH或爆发MH的病例方被纳入。对于经治医生提交病例时未能清楚表明为疑似MH、爆发MH或非MH的，则由作者会同医学专家综合判断后决定是否纳入。疑似MH的定义为：经治医生提交病例至AMRA系统时怀疑发生MH、将患者转往MH诊断中心，或直接使用了丹曲林。如果有潜在的病理状况或外科因素可能导致相关的不良反应，则定义该病例为非MH。两例病例被排除研究。477例AMRA登记的病例被纳入研究分析。MH发作时间定义为开始使用麻醉剂至记载的MH首发症状出现之间的时间。
根据导致MH的药物不同，将记载的MH发作时间分为四组：吸入麻醉剂与司可林组（Inh/Sux）、吸入麻醉剂/非司可林组（Inh/No Sux）、非吸入麻醉剂/司可林组（No Inh/Sux）、非吸入麻醉剂/非司可林组（No Inh/No Sux）。研究对四种常用的吸入麻醉剂（氟烷、七氟烷、地氟烷、异氟烷）导致的MH发作时间进行分析，但并未进一步分析同时使用多种吸入麻醉剂时的情况。
AMRA记录的MH首发表现有：高碳酸血症、窦性心动过速、咬肌痉挛、全身肌肉强直、气促、紫绀、皮肤斑纹、体温迅速升高、出汗、高钾血症、室速、室颤、酱油色尿及失血过多。
结果发现，477例AMRAs记载的病例（456例有年龄记载），其中最小患者不足1岁，最大患者90岁。70%为男性，29.1%为女性，其余性别不详。
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图1为每年发生MH的情况2.jpg (74.49 KB, 下载次数: 166)
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图2为使用吸入麻醉剂与发生MH的情况，53.9%联合使用吸入麻醉剂与司可林，41.7%只使用了吸入麻醉剂，只有2.9%的病例仅使用了司可林。有7例患者未使用吸入麻醉剂或司可林。
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联用司可林时，氟烷麻醉后的MH发作时间明显短于其他吸入麻醉剂，而其他吸入麻醉剂间并无差别。
未用司可林时，氟烷麻醉后的MH发作时间明显短于地氟烷与异氟烷，但与七氟烷并无差别。七氟烷麻醉后的MH发作时间短于地氟烷与异氟烷。地氟烷与异氟烷之间无差别。
MH首发表现：322例仅有单一表现，最常见的为高碳酸血症（30.7%）、咬肌痉挛（24.8%）、窦速（21.1%）。四组间有显著差异（图3）。
`.jpg (209.14 KB, 下载次数: 150) 2014-2-28 16:08 上传 MH首发表现只有上述三种的一种时，四种吸入麻醉剂间存在差异。咬肌痉挛最常发生在使用氟烷时（60.8%），其次为异氟烷（15.3%）、地氟烷（13.5%）、七氟烷（12.9%），且更易发生在女性（42.1%），男性为17.9%。
1.jpg (194.46 KB, 下载次数: 139) 2014-2-28 16:13 上传 表2为MH发作时间与首发表现间的关系。MH发作时间与首发表现之间存在差异。
2.jpg (203.33 KB, 下载次数: 152) 2014-2-28 16:14 上传 表3为MH发作时间、咬肌痉挛与司可林间的关系
4.jpg (200.97 KB, 下载次数: 130) 2014-2-28 16:14 上传 表4为未出现咬肌痉挛患者的MH发作时间 登记的病例中氟烷主要用于20岁以下，而地氟烷主要用于20岁以上患者，因此，很难单独评估年龄与吸入麻醉剂的相关性影响。于是作者分别分析了20岁以上或以下的病例，结果发现，是否使用司可林两组间并无统计学意义，但使用单一吸入麻醉剂的患者，年轻患者的中位MH发作时间明显缩短，见表5。而低于20岁的178名年轻患者中，42.7%使用了氟烷（表6）。对大于20岁的患者进行同样的分析，结果发现199名患者中，使用司可林的患者MH发作时间更短，而吸入麻醉剂的类型与年龄间并无统计学差异（表6）。
1.jpg (196.83 KB, 下载次数: 121) 2014-2-28 16:15 上传 表5为不同年龄组MH发作时间
2.jpg (278.5 KB, 下载次数: 118) 2014-2-28 16:16 上传 表6为使用不同吸入麻醉剂的MH发作时间 仅使用司可林时的MH发作时间：未使用吸入麻醉剂而仅使用了司可林后14例，其中11例（78.57%）疑似MH，3例（21.42%）为MH爆发。与其他药物相比，司可林组的MH发作时间最短（表7），中位年龄26岁。最常出现的表现为咬肌痉挛（50%）与心动过速（50%），其次为高碳酸血症（35.7%）、体温升高（28.6%）、体温速升（28.6%）。14例中有10例最初仅一种临床表现，咬肌痉挛为6例（60%），高碳酸血症为2例（20%）（图3），紫绀与高钾血症各1例。
3.jpg (200.8 KB, 下载次数: 134) 2014-2-28 16:17 上传 表7为MH发作时间与不同吸入麻醉剂的中位年龄间的关系 MH发作时间与MH类型：疑似MH病例MH发作时间短于MH爆发病例。疑似病例中咬肌痉挛是最可能首发与唯一的临床表现。
1.jpg (228.51 KB, 下载次数: 142) 2014-2-28 16:18 上传 MH发生年度、MH发作时间及麻醉剂间的相关性：1997年后MH发作时间明显缩短。1997年前后使用吸入麻醉剂与司可林的次数明显差异（这个与麻醉药物的进展有很大相关性，如司可林与氟烷、异氟烷的使用下降，而七氟烷与地氟烷的使用明显增加）。1997年前更容易出现咬肌痉挛（35.4% VS11.5%）。剔除咬肌痉挛的病例后，MH发作时间与发作年度间并无显著相关。
1.jpg (244.08 KB, 下载次数: 126) 2014-2-28 16:23 上传 表9为MH发作时间与随着时间的推移麻醉药的使用变化间的关系 不明确药物导致的MH发作时间：疑似MH病例中有7例，没有使用吸入麻醉剂与司可林。这些患者术前评估为疑似MH，因此麻醉计划中并未包含吸入麻醉剂或司可林。与有药物使用史的其他患者相比，这些患者年龄最低，MH发作时间最长（表7）。最常见的表现为体温速升为6例（86%），其次为心动过速或体温升高，各有3例（57%），高碳酸血症2例（29%），咬肌痉挛或全身强直各1例（14%）。只有2例仅有单一表现（图3）：咬肌痉挛或体温速升。 AMRAs系统中关于MH的临床表现、治疗及并发症，参见文献： Larach MG, Gronert GA, Allen GC, BrandomBW, Lehman EB. Clinical presentation, treatment, and complications of malignanthyperthermia in North America from 1987 to 2006. Anesth Analg 2010;110:498-507 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20081135 英国报道的75例MH病例，参见文献： Hopkins PM. Malignant hyperthermia:pharmacology of triggering. Br J Anaesth 2011;107:48-56 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21624965 本研究中咬肌痉挛最先出现，可能与麻醉医生最开始以及最重要的任务之一就是麻醉诱导后需要气管插管，这样如果出现插管时因咬肌痉挛导致的开口困难即可以在第一时间发现。 总之，吸入麻醉剂与司可林联合使用时MH发生最快。使用司可林之后当采用咬肌痉挛作为MH首要表现时，MH发作时间很短。排除年龄的印象因素后，在未使用司可林，又没有咬肌痉挛的患者中，氟烷导致的MH发生快于地氟烷与异氟烷。同样情况下，七氟烷的MH发作时间短于异氟烷。年轻患者MH发作时间更快。 2.jpg (299.34 KB, 下载次数: 140) 2014-3-1 08:23 上传 1.jpg (253.1 KB, 下载次数: 136) 2014-3-1 08:23 上传 1.jpg (219.15 KB, 下载次数: 127) 2014-3-1 08:30 上传 2.jpg (224.73 KB, 下载次数: 123) 2014-3-1 08:34 上传 1.jpg (246.76 KB, 下载次数: 129) 2014-3-1 08:34 上传 1.jpg (216.88 KB, 下载次数: 127) MH诊断 2014-3-1 08:39 上传 1.jpg (281.35 KB, 下载次数: 105) 2014-3-1 10:17 上传 1.jpg (206.07 KB, 下载次数: 134) 2014-3-1 09:17 上传 1.jpg (245.38 KB, 下载次数: 156) 2014-3-1 09:35 上传 1.jpg (262.34 KB, 下载次数: 125) 2014-3-1 09:44 上传 1.jpg (278 KB, 下载次数: 152) 2014-3-1 09:48 上传 1.jpg (98.45 KB, 下载次数: 102) 2014-3-1 09:59 上传 1.jpg (305.71 KB, 下载次数: 147) 2014-3-1 11:51 上传 2.jpg (276.66 KB, 下载次数: 119) 2014-3-1 11:51 上传 3.jpg (290.16 KB, 下载次数: 118) 2014-3-1 11:51 上传 1.jpg (258.81 KB, 下载次数: 166) 2014-3-1 11:56 上传 MH.jpg (459.45 KB, 下载次数: 129) 2014-3-1 12:07 上传 1.jpg (93.63 KB, 下载次数: 121) 2014-3-1 12:17 上传 1.jpg (69.47 KB, 下载次数: 147) 2014-3-3 19:25 上传 1.jpg (42.11 KB, 下载次数: 136) 2014-3-3 19:27 上传 1.jpg (77.83 KB, 下载次数: 135) 2014-3-3 19:30 上传
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美国MH协会：http://www.mhaus.org/
麻醉诱导后MH的发生率为1/5000-1/100000，因为死亡率高，早期发现至关重要，方能尽早介入治疗。有家族史及既往史患者必须进行筛选试验，麻醉前麻醉机进行相关处理
Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K. Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis. 2007 Apr 24;2:21. Review.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17456235
可能导致的麻醉剂有：氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷。司可林是唯一可能导致MH的非吸入麻醉剂，而笑气是唯一不会导致MH的吸入麻醉剂。
Hopkins PM. Malignant hyperthermia: pharmacology of triggering. Br J Anaesth. 2011 Jul;107(1):48-56. doi: 10.1093/bja/aer132. Epub 2011 May 30. Review.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21624965
MH的发生与RYR1受体变异有关，导致细胞内钙超载，产生肌肉收缩，代谢增高，肌凝蛋白水解ATP导致体温升高。
丹曲林是RYR1受体拮抗剂。
MacLennan DH, Chen SR. Store overload-induced Ca2mutations + release as a triggering mechanism for CPVT and MH episodes caused by in RYR and CASQ genes. J Physiol. 2009 Jul 1;587(Pt 13): 3113–3115
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2727021/
MH诊断的金标准为咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验（关于该试验可参考：http://d.wanfangdata.com.cn/periodical_zgyxkxyxb200802015.aspx）
MHAUS Guidelines: Testing for Malignant Hyperthermia Susceptibility. Malignant Hyperthermia Association of the United States. Web. <MHAUS.org>.
http://www.mhaus.org/testing
MH早期临床表现：
1、代谢表现：呼吸急促、CO2生产增加、氧耗增加；合并代酸与呼酸；大汗及皮肤色斑
2、心血管表现：心动过速；心律失常
3、肌肉：咬肌痉挛；全身肌强直
MH进展期表现：
体温速升（5min升高1-2度）；横纹肌溶解；血液CPK及肌红蛋白显著升高；酱油色尿；高血钾；严重心律失常；DIC
Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, Müller CR, Snoeck MM, Urwyler A, Wappler F;European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignanthyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group.Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20.
http://bja.oxfordjournals.org/content/105/4/417.long
Rosenberg H, Sambuughin N, Riazi S, et al. Malignant Hyperthermia Susceptibility. 2003 Dec 19 [Updated 2013 Jan 31]. In: Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1146/
MH鉴别诊断：麻醉过浅；感染或败血症；通气不足，麻醉机故障；过敏；嗜铬细胞瘤；甲状腺危象；脑缺血；神经肌肉疾患；腔镜手术呼末CO2升高；药物滥用；恶性神经安定综合征
Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, Müller CR, Snoeck MM, Urwyler A, Wappler F;European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignanthyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group.Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20.
http://bja.oxfordjournals.org/content/105/4/417.long
MH的治疗：
1、一旦怀疑，立即开始对症治疗；
2、立即停用可能诱发MH的麻醉剂，改用其他麻醉药物；
3、通知外科医生停止/推迟手术；
4、纯氧过度通气（正常分钟通气量的2-3倍）；
5、使用丹曲林。
丹曲林的使用方法：
1、丹曲林2.5mg/kg快速静注，至少不能低于1mg/kg；
2、必要时可重复静注或使用更高剂量，直至MH症状减退；
3、最大剂量一般不超过10mg/kg，但也有达到30mg/kg的情况；
4、肾功能衰竭无需调整剂量，活动性肝病须谨慎使用。
Malignant Hyperthermia Association of the United States: Emergency Therapy for Malignant Hyperthermia. Malignant Hyperthermia Association of the United States. Sherburne, NY. 2008.
丹曲林可通过胎盘，影响胎儿，需权衡利弊。
http://www.drugs.com/search.php?searchterm=Dantrolene
Malignant Hyperthermia Association of the United States: Emergency Therapy for Malignant Hyperthermia. Malignant Hyperthermia Association of the United States. Sherburne, NY. 2008.
Burkman JM, Posner KL, Domino KB. Analysis of the clinical variables associated with recrudescence after malignant hyperthermia reactions. Anesthesiology. 2007 May;106(5):901-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17457120
关于MH的视频及其他信息、文献，附件
http://www.mhaus.org/videos
呼吸回路中吸入麻醉药的清除过程
Kim TW1, Nemergut ME. Preparation of modern anesthesia workstations for malignant hyperthermia-susceptible patients: a review of past and present practice.Anesthesiology. 2011 Jan;114(1):205-12. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181ee2cb7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21169802
目前关于多大剂量的吸入麻醉剂可导致MH尚不清楚，但是对有明确MH病史的患者手术前必须充分准备：
1、尽可能的采取区域麻醉；
2、采取静脉全身麻醉，避免使用氟烷类吸入麻醉剂及司可林；
3、麻醉机的充分准备：对疑似MH病史的手术患者麻醉机内的吸入麻醉剂浓度必须低至5.0ppm以下；
4、准备好相关的急救药物及抢救设备。
这里提出一个问题供大家思考，答案周一发布：如何将麻醉机内的吸入麻醉剂浓度降至5.0ppm以下？（答案可参考附件文献）
如何将麻醉机内的吸入麻醉剂浓度降至5.0ppm以下？
1、断开CO[sub]2[/sub]吸收罐及挥发罐，丢弃CO[sub]2[/sub]吸附剂；
2、将螺纹管患者端与麻醉机测试阀相连接；
3、采用手控呼吸模式快速通气2min，同时设置新鲜气体流量为17L/min，APL阀压力为10cmH[sub]2[/sub]O（见下图）；
4、更换全新螺纹管、手控呼吸囊、采样管及积水杯等（见下图）；
5、重复步骤3，时间5min；然后维持新鲜气体流量17L/min不变，麻醉机置于手控模式下静置25min（见下图）；
6、关闭麻醉机，安装新的CO[sub]2[/sub]吸收罐。
最新一期Critical Care杂志上发表了在ICU中使用吸入七氟烷镇静导致的MH疑似病例。
使用七氟烷5h后出现血流动力学不稳定，酸中毒，CO2为70.4mmHg，体温在30Min内由39.6升至40.7°C，CK与肌红蛋白明显升高。
停用七氟烷，使用丹曲林，痊愈出院。
9月后行肌肉组织活检，离体咖啡因氟烷骨骼肌收缩试验，证实为MH阳性患者。
作者表示，在ICU使用吸入麻醉剂镇静的患者，出现突发不明原因的血流动力学及代谢异常时，需要鉴别诊断MH。因此，危重病医学专科医生亦应掌握MH的相关理论知识。
The presented case underlines that MH is an important differential diagnosis in intensive care patients with hemodynamic and metabolic breakdown if volatile anesthetics are used for sedation. Hence, every ICU physician must be aware of the symptoms of MH to rapidly initiate sufficient treatment.
Anesthetic drugs and onset of malignant hyperthermia..rar
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The effect of succinylcholine on malignant hyperthermia events in susceptible swine
Frank Schuster1*, Stephan Johannsen1, Susanne Moegele1, Thomas Metterlein2, Norbert Roewer1 and Martin Anetseder3
http://www.biomedcentral.com/1471-2253/14/14
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