AA：关注恶性高热—麻醉药物与MH

南粤麻医 · 发表于 2014-2-28 15:45:15

本帖最后由南粤麻医于 2014-2-28 15:48 编辑

2014年2月，AA杂志发表来自匹兹堡大学医学中心医院麻醉科Brandom教授作为通讯作者的研究，其领衔的研究团队针对北美恶性高热登记系统（AMRA）记录的病例进行总结，分析麻醉剂与恶性高热（MH）发作之间的关系，并分析MH的人群特点。

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2014-2-28 10:31 上传

本导读选择文中部分内容翻译，欢迎讨论：

MH是使用麻醉剂期间或之后的灾难性致死反应，疑似MH反应更常发生在吸入麻醉剂与司可林联用时，而类MH反应也在未使用麻醉剂情况下出现。

该研究分析了1987年1月1日-2010年1月1日北美MH登记系统中的712例麻醉相关的代谢/骨骼肌不良反应病例（只囊括了美国与加拿大的病例）。研究主要分析所使用的吸入麻醉剂、是否使用司可林、临床分级评分（CGS）、MH发作时的性别及年龄、MH的详细情况等。

纳入病例标准：记录了麻醉剂开始使用的时间、MH首发症状出现时间及判断可能发生MH。只有经治医生判断疑似MH或爆发MH的病例方被纳入。对于经治医生提交病例时未能清楚表明为疑似MH、爆发MH或非MH的，则由作者会同医学专家综合判断后决定是否纳入。疑似MH的定义为：经治医生提交病例至AMRA系统时怀疑发生MH、将患者转往MH诊断中心，或直接使用了丹曲林。如果有潜在的病理状况或外科因素可能导致相关的不良反应，则定义该病例为非MH。两例病例被排除研究。477例AMRA登记的病例被纳入研究分析。MH发作时间定义为开始使用麻醉剂至记载的MH首发症状出现之间的时间。

根据导致MH的药物不同，将记载的MH发作时间分为四组：吸入麻醉剂与司可林组（Inh/Sux）、吸入麻醉剂/非司可林组（Inh/No Sux）、非吸入麻醉剂/司可林组（No Inh/Sux）、非吸入麻醉剂/非司可林组（No Inh/No Sux）。研究对四种常用的吸入麻醉剂（氟烷、七氟烷、地氟烷、异氟烷）导致的MH发作时间进行分析，但并未进一步分析同时使用多种吸入麻醉剂时的情况。

AMRA记录的MH首发表现有：高碳酸血症、窦性心动过速、咬肌痉挛、全身肌肉强直、气促、紫绀、皮肤斑纹、体温迅速升高、出汗、高钾血症、室速、室颤、酱油色尿及失血过多。

结果发现，477例AMRAs记载的病例（456例有年龄记载），其中最小患者不足1岁，最大患者90岁。70%为男性，29.1%为女性，其余性别不详。

南粤麻医 · 发表于 2014-2-28 16:08:18

本帖最后由南粤麻医于 2014-2-28 16:11 编辑

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南粤麻医 · 发表于 2014-2-28 16:18:55

MH首发表现只有上述三种的一种时，四种吸入麻醉剂间存在差异。咬肌痉挛最常发生在使用氟烷时（60.8%），其次为异氟烷（15.3%）、地氟烷（13.5%）、七氟烷（12.9%），且更易发生在女性（42.1%），男性为17.9%。

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2014-2-28 16:13 上传

表2为MH发作时间与首发表现间的关系。MH发作时间与首发表现之间存在差异。

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2014-2-28 16:14 上传

表3为MH发作时间、咬肌痉挛与司可林间的关系

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2014-2-28 16:14 上传

表4为未出现咬肌痉挛患者的MH发作时间

登记的病例中氟烷主要用于20岁以下，而地氟烷主要用于20岁以上患者，因此，很难单独评估年龄与吸入麻醉剂的相关性影响。于是作者分别分析了20岁以上或以下的病例，结果发现，是否使用司可林两组间并无统计学意义，但使用单一吸入麻醉剂的患者，年轻患者的中位MH发作时间明显缩短，见表5。而低于20岁的178名年轻患者中，42.7%使用了氟烷（表6）。对大于20岁的患者进行同样的分析，结果发现199名患者中，使用司可林的患者MH发作时间更短，而吸入麻醉剂的类型与年龄间并无统计学差异（表6）。

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南粤麻医 · 发表于 2014-2-28 16:24:08

MH发生年度、MH发作时间及麻醉剂间的相关性：1997年后MH发作时间明显缩短。1997年前后使用吸入麻醉剂与司可林的次数明显差异（这个与麻醉药物的进展有很大相关性，如司可林与氟烷、异氟烷的使用下降，而七氟烷与地氟烷的使用明显增加）。1997年前更容易出现咬肌痉挛（35.4% VS11.5%）。剔除咬肌痉挛的病例后，MH发作时间与发作年度间并无显著相关。

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2014-2-28 16:23 上传

表9为MH发作时间与随着时间的推移麻醉药的使用变化间的关系

不明确药物导致的MH发作时间：疑似MH病例中有7例，没有使用吸入麻醉剂与司可林。这些患者术前评估为疑似MH，因此麻醉计划中并未包含吸入麻醉剂或司可林。与有药物使用史的其他患者相比，这些患者年龄最低，MH发作时间最长（表7）。最常见的表现为体温速升为6例（86%），其次为心动过速或体温升高，各有3例（57%），高碳酸血症2例（29%），咬肌痉挛或全身强直各1例（14%）。只有2例仅有单一表现（图3）：咬肌痉挛或体温速升。

AMRAs系统中关于MH的临床表现、治疗及并发症，参见文献：

Larach MG, Gronert GA, Allen GC, BrandomBW, Lehman EB. Clinical presentation, treatment, and complications of malignanthyperthermia in North America from 1987 to 2006. Anesth Analg 2010;110:498-507

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20081135

英国报道的75例MH病例，参见文献：

Hopkins PM. Malignant hyperthermia:pharmacology of triggering. Br J Anaesth 2011;107:48-56

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21624965

本研究中咬肌痉挛最先出现，可能与麻醉医生最开始以及最重要的任务之一就是麻醉诱导后需要气管插管，这样如果出现插管时因咬肌痉挛导致的开口困难即可以在第一时间发现。

总之，吸入麻醉剂与司可林联合使用时MH发生最快。使用司可林之后当采用咬肌痉挛作为MH首要表现时，MH发作时间很短。排除年龄的印象因素后，在未使用司可林，又没有咬肌痉挛的患者中，氟烷导致的MH发生快于地氟烷与异氟烷。同样情况下，七氟烷的MH发作时间短于异氟烷。年轻患者MH发作时间更快。

结论：地氟烷与异氟烷的MH发作时间长于七氟烷。与1998年之前相比，1998年以后因为氟烷与司可林使用的下降，MH发作更晚，更长出现在麻醉后的2h或3h。

南粤麻医 · 发表于 2014-3-1 08:42:24

本帖最后由南粤麻医于 2014-3-1 08:57 编辑

美国MH协会：http://www.mhaus.org/

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2014-3-1 08:23 上传

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麻醉诱导后MH的发生率为1/5000-1/100000，因为死亡率高，早期发现至关重要，方能尽早介入治疗。有家族史及既往史患者必须进行筛选试验，麻醉前麻醉机进行相关处理

Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K. Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis. 2007 Apr 24;2:21. Review.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17456235

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南粤麻医 · 发表于 2014-3-1 10:11:12

本帖最后由南粤麻医于 2014-3-1 10:19 编辑

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2014-3-1 10:17 上传

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MH早期临床表现：

1、代谢表现：呼吸急促、CO2生产增加、氧耗增加；合并代酸与呼酸；大汗及皮肤色斑

2、心血管表现：心动过速；心律失常

3、肌肉：咬肌痉挛；全身肌强直

MH进展期表现：

体温速升（5min升高1-2度）；横纹肌溶解；血液CPK及肌红蛋白显著升高；酱油色尿；高血钾；严重心律失常；DIC

Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, Müller CR, Snoeck MM, Urwyler A, Wappler F;European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignanthyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group.Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20.

http://bja.oxfordjournals.org/content/105/4/417.long

Rosenberg H, Sambuughin N, Riazi S, et al. Malignant Hyperthermia Susceptibility. 2003 Dec 19 [Updated 2013 Jan 31]. In: Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1146/

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南粤麻医 · 发表于 2014-3-1 12:05:10

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南粤麻医 · 发表于 2014-3-1 12:11:05

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南粤麻医 · 发表于 2014-3-1 12:32:26

上边回顾了MH的病理生理、诊断、治疗等内容，如果临床中遇到有MH病史的手术患者，又该如何处理？这个在华西专家意见中并未述及（https://www.xqnmz.com/thread-59555-1-1.html），经检索发现，可采取的如下方法处理。

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南粤麻医 · 发表于 2014-3-3 19:32:43

本帖最后由南粤麻医于 2014-3-3 19:36 编辑

如何将麻醉机内的吸入麻醉剂浓度降至5.0ppm以下？

1、断开CO₂吸收罐及挥发罐，丢弃CO₂吸附剂；

2、将螺纹管患者端与麻醉机测试阀相连接；

3、采用手控呼吸模式快速通气2min，同时设置新鲜气体流量为17L/min，APL阀压力为10cmH₂O（见下图）；

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南粤麻医 · 发表于 2014-3-3 21:38:35

http://ccforum.com/content/18/1/411

最新一期Critical Care杂志上发表了在ICU中使用吸入七氟烷镇静导致的MH疑似病例。

使用七氟烷5h后出现血流动力学不稳定，酸中毒，CO2为70.4mmHg，体温在30Min内由39.6升至40.7°C，CK与肌红蛋白明显升高。

停用七氟烷，使用丹曲林，痊愈出院。

9月后行肌肉组织活检，离体咖啡因氟烷骨骼肌收缩试验，证实为MH阳性患者。

作者表示，在ICU使用吸入麻醉剂镇静的患者，出现突发不明原因的血流动力学及代谢异常时，需要鉴别诊断MH。因此，危重病医学专科医生亦应掌握MH的相关理论知识。

The presented case underlines that MH is an important differential diagnosis in intensive care patients with hemodynamic and metabolic breakdown if volatile anesthetics are used for sedation. Hence, every ICU physician must be aware of the symptoms of MH to rapidly initiate sufficient treatment.

南粤麻医 · 发表于 2014-3-18 21:09:44

主题全文，仅供学习参考用

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[期刊导读] AA：关注恶性高热—麻醉药物与MH

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