Pediatric Anesthesia：小儿中心静脉穿刺，没有最好，只有更佳

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[size=1em]Landmark Technique
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What is a Tunneled Central Line (CVC)？

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一抹黛绿

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Cuffed CVCs

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Totally implantable venous access devices (TIVAD)

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回到该研究：

CVC的选择

Ø平均时间50-70min

ØNontunneled CVCs仅用于短时间（<3ds）使用患者，其余均为tunneled CVCs。Cuffed CVCs用于预期使用超过3周的患儿。Totally, implantable venous access devices (TIVADs, ‘ports’)为麻醉医生经皮置入用于周期性长时间静脉通路患儿。Wide-bore double-lumen CVCs置入右颈内静脉（RIJ）用于血透、血浆去除（plasmapheresis）或细胞单采（cytapheresis）。使用超过2周的患儿，使用tunneled cuffed wide-bore CVCs。

CVC直径

Ø<3kg：3Fr

Ø3-10kg：4Fr

Ø10-25kg：5Fr

Ø>25kg：6.6Fr

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CVC穿刺

Ø多选择颈内静脉，如果选择股静脉则置入至胸腔附近

Ø采用LT技术：仰卧头低位，肩下垫起，头转向对侧。穿刺点为胸锁乳突肌肌间沟顶点（ Needle insertion was performed at the apex of the sternocleidomastoidheads），尾端方向25°（婴儿或新生儿）或45°（较大患儿）。只有77例（1%）使用了超声引导。置入CVCs采用Seldinger technique

CVC位置确认

Ø胸透确认CVC尖端位置位于上腔静脉远端

Ø穿刺结束放低静脉观察是否自行流出（Free flowing venous return）

ØPACU进行X线摄片确认

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主要结果

Ø76%（4114例）选择右颈内静脉，19%（1011例）为左颈内静脉，锁骨下静脉、股静脉及其他静脉占5%

Ø操作成功率为99.5%，并发症为1.3%，最主要为CVC静脉易位（32例，0.58%）、CVC置入失败（ 29例，0.55% ），失败多发生在低体重、透析置管、早期操作

Ø11例患儿出现13种可能威胁生命的机械并发症：血胸（4例，0.6/1000）、气胸（4例，0.6/1000）、纠正的操作性血管外导丝易位 （3例，0.6/1000）、 术后动脉CVC易位（1例，0.2/1000）、 右房穿孔（1例，0.2/1000）。没有发生大静脉穿孔、气栓、心脏填塞。置入CVC后30天内导致死亡2例（0.4/1000），霍纳综合症1例

Ø术后X线并发症阳性率为7/1000，40例病人中33例易位、3例血胸、3例气胸、1例血气胸

Ø文献报道的血胸及气胸发生率为1-2%。

Ø有两例患儿发生死亡，一例为多脏器功能衰竭，CVC后48h发生血胸并死于心脏呼吸功能衰竭；另一例出生时房室间隔缺损并伴有肠闭锁，出生当天即接受肠切除并置入CVC，第12天时因穿刺部位通道感染而拔除CVC，随之严重葡萄球菌感染，第13天死亡

Ø推荐小儿长时间留置CVC时进行胸透确保其位置正确，即便如此，也应该常规进行术后X线摄片定位