 讲者 | 邓小明 教授 整理 | wangbuguo  1、硬膜外导管置管困难 原因： ①针尖端可能不在硬膜外腔 ②顶住硬膜、静脉或神经根 （腰部硬膜外腔大概0.5cm） ③位于硬膜外侧腔 处理： ①略退（无阻力情况，如有阻力禁忌退管，连同硬外针一起拔出），再试。 ②深吸气时置管或重新调整针 ③重新置管 2、硬膜外试验剂量 ①确认不在蛛网膜下隙
②确认不在血管内 肾上腺素（1:20万）5ug/ml，用3ml利多卡因与肾上腺素的混合液即60mg利多卡因和15ug肾上腺素。具体配法：向5ml利多卡因中滴一滴1:1000的肾上腺素。 如果HR增加≥30次/分、≥30s提示硬膜外导管误入血管。 ③每次硬膜外利多卡因不超过100mg 亚中毒症状与体征（恶心、头晕、眼花），则提示硬膜外导管在血管内。 抽出回血可能导管在血管内，但抽不出回血不能排除导管不在血管内。盲端多侧孔导管回抽见血的血管内试验不可靠。 ④每次注药前、中、后回抽。 3、椎管内用药及用药方式 ①硬膜外 1:20万肾上腺素于利多卡因，或利多卡因中加芬太尼2ug/ml。芬太尼用量超过2ug/ml，不增加镇痛作用，反而会增加副作用。 经导管给药，每次相当于100mg/5min。试验剂量一定经过导管给药，不能直接通过硬外针给试验剂量。 Fence剂量（首次剂量后10-15min注入首次剂量1/5-1/4） ②脊麻
③局麻药比重问题
4、硬膜外阻滞不全或无效 需大量局麻药以满足阻滞起效时，首先应用少量局麻药以确定双侧阻滞良好； 如果单侧阻滞或阻滞效果差，则应重新置管，这样可允许下次置管后应用足够局麻药，而不应试图追加药量、调整患者或导管位置来改善阻滞效果。 5、硬膜外阻滞复合全身麻醉注意事项 ①硬膜外血肿风险 ②麻醉诱导与术后低血压（禁食禁饮、硬外交感神经阻滞、全麻药物心血管抑制作用） ③宜全麻前确认硬膜外效果 6、腰硬联合注意事项 腰麻针超出硬外针12mm，常规检查硬外针、腰麻针。 ①局麻药的用法 脊麻：0.5%布比卡因 1.5-2ml或0.75%布比卡因 1-1.5ml； 脊麻后在硬膜外腔追加局麻药或追加生理盐水都能使脊麻的麻醉平面升高。其原理是通过增加硬膜外腔压力，从而增加腰麻药物向头端扩散。 ②硬膜外阻滞 试验剂量：脊麻后15min平面低于T8可硬膜外给予1.5-2% 利多卡因 1.5ml。相当于利多卡因20-30mg。 如果平面上升仅约为两个脊椎平面，提示硬膜外导管位置合适。 如果导管在蛛网膜下隙，则阻滞平面升高明显，但是该试验剂量一般不会引起膈肌麻痹。 膈神经由C3-C5神经根发出。 此后可每5分钟给予2%利多卡因3ml，直至阻滞达到理想平面，一般每次升高1-2个脊椎平面。 90min-120min后可考虑硬膜外追加局麻药：2%利多卡因或者0.5%-0.75%布比卡因5-8ml。 7、硬膜穿破后头痛 预防： 单纯斜面腰麻针穿刺最好与脊柱纵轴平行进针，减少硬脊膜的损伤。 ①卧床休息 ②在蛛网下腔置管且要留置24h ③鞘内注入生理盐水10ml 治疗： 血补丁（EBP） 成功率75%-93% ①时间：患者出现症状时，行血补丁的最佳时间是在硬脊膜穿破24h后 ②容量：20ml以下自体血 ③穿刺点选择：穿破点以下的椎间隙行EBP ④并发症：背痛、心动过缓、马尾综合征、颅内积气、脑缺血 ⑤20ml血液在硬膜外扩散7-14个节段，平均向上6个，向下3个。MRI显示主要凝聚在硬膜外后腔。 8、椎管内麻醉神经并发症 ①穿刺针或导管直接损伤
②药物相关 短暂性神经症（临产妇容易发生，局麻药毒性、局麻药辅剂、药物浓度、孕激素水平，孕激素水平越高孕妇神经组织对局麻药的毒性反应越强）、马尾综合征。 ③椎管内血肿：穿刺、置管与拔管、止血功能 9、止血功能障碍 或应用抗血小板药/抗凝药患者椎管内麻醉的问题 ①止血功能异常患者行椎管内麻醉 血小板不低于80×109/L； INR不低于1.4。 ②应用抗血小板药/抗凝药患者椎管内麻醉 预防剂量阿司匹林无影响（凝血功能正常，肝功能正常）。   ③该类患者实施椎管内麻醉时应该由经验丰富的麻醉医师操作 10、椎管内麻醉对患者远期预后的影响 ①推荐对胸部和腹部大手术的患者，特别伴心血管、呼吸系统或长时间肠梗阻风险的患者，使用椎管内麻醉/镇痛，以降低围术期并发症发生率。 ②椎管内麻醉/镇痛能降低急性术后疼痛及阿片类药物用量。 ③硬膜外镇痛能降低胸腹部手术并发症，并改善远期预后。 ④硬膜外麻醉可能有助于预防开胸手术后6月的慢性疼痛。 ⑤椎旁阻滞可能有助于预防乳腺癌术后6月的慢性疼痛。 ⑥与全麻相比，椎旁麻醉与阻滞可减少乳腺癌早期复发。 ⑦硬膜外镇痛可减少老年患者肠癌术后复发，提示硬膜外镇痛可能与肿瘤性质相关。 ⑧区域麻醉并不有益于所有肿瘤患者 ⑨多模式镇痛：NSAIDS可安全应用，阿片类依然是围手术期镇痛的重要组成部分。 ⑩麻醉药物选择及优劣：丙泊酚 注： 整理来自邓小明教授的“椎管内麻醉经典与热点问题解析”讲座视频 上述问题解析都是我们经常在临床工作中可以碰到或是每天都在做的事情，但是我们每天做的工作是不是够规范?关于硬膜外麻醉试验剂量和腰硬联合麻醉后硬膜外试验剂量的给予时机和药物剂量，论坛里也出现过由于注药不规范而出现问题的。 关于药物比重的问题，讲座中提到的结果是邓教授通过自己实验室测量得出的结果，虽然和课本上的数据略有不同，但让我从中看到邓教授治学的严谨和实事求是，医学来不得半点马虎。 今天分享这些总结的内容，就是想让我们平时做的不规范的慢慢变得规范，尽量降低临床麻醉风险。可能大家有不同的声音，欢迎进行讨论。 视频 ▲ 椎管内麻醉经典与热点问题解析 — END — 声明本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。  |
openmeng 发表于 2019-1-15 09:58
说错了吧 INR不低于1.4？
wangbuguo 发表于 2019-1-17 14:50
应该是不高于，也就是小于1.4。记得当时给管理员纠正了，但最终电脑版的还是没改过来。
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