 椎管内麻醉并发症的防治 课程要点总结 撰稿：周磊 卜叶波 审核：虞建刚 亲爱的各位同道，本文来源为《2017版椎管内阻滞并发症防治专家共识》共同执笔人中国医科大学附属第一医院麻醉科虞建刚老师对于指南的解读内容，观点深刻前沿，综合了最新的文献和国外同类指南的进展，论坛内几位资深老师共同推荐给大家，非常欢迎后期热情的讨论。 1、椎管内阻滞（如全脊麻、异常广泛的脊神经阻滞等）导致的心跳骤停的抢救复苏特点是什么？ 此种心跳骤停的复苏特点：早期使用肾上腺素（在心跳骤停和机械通气之前），而非传统的“C-A-B”,循环复苏的延迟将导致心跳骤停抢救的失败。 该项建议证据来源于脊麻后心跳骤停犬模型实验：单纯心脏按压并未取得明显的效果，对于维持冠状动脉灌注压是无效的。 脊麻所致心跳骤停的早期，延迟使用肾上腺素，会降低存活率，影响预后；早期使用肾上腺素及时恢复循环，还有一项优点在于自主呼吸可能随之恢复，避免了后期的通气支持。 划重点： 由椎管内阻滞引起严重低血压和心动过缓而继发的心跳骤停，心肺复苏的关键在于迅速地增加回心血量、改善循环，强调早期及时使用肾上腺素（在心脏按压和机械通气之前），患者有可能在使用肾上腺素后心跳及呼吸随之恢复。 2、椎管内阻滞后出现呼吸困难临床上该怎样处理？ 呼吸困难一旦发生，先应排除高平面阻滞的存在；呼吸困难多与呼吸肌麻痹而引起患者不能体验深呼吸有关。 如患者能够说话，以及有力地握手（臂丛：C5-8、T1）证明麻醉平面在颈段以下及膈肌功能尚未受累，此时无需特殊处理，给予吸氧即可。 划重点： 椎管内阻滞后患者出现呼吸困难，如果能够说话及用力握手，此时测试麻醉平面并吸氧观察。 如患者出现呼吸困难伴低氧血症、高碳酸血症时应考虑面罩辅助通气，必要时进行气管插管机械通气。 3、异常广泛的脊神经阻滞的表现和发病原因是什么？ 临床特征：延迟出现（10-15分钟）的广泛的神经阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状不对称分布。 发生原因主要由于局麻药物误入硬膜下间隙，或者患者有并存病理生理因素，如妊娠、腹部巨大包块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少。 划重点： 全脊麻和异常广泛的脊神经阻滞两者的鉴别：全脊麻为硬膜外阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔引起，5分钟内迅速出现意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、四肢软瘫、血流动力学急剧变化，甚至出现室性心律失常或心搏骤停。 异常广泛的脊神经阻滞一般于10-15分钟出现广泛神经阻滞，为节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，神经阻滞症状可不对称分布。 4、局麻药的全身毒性反应的治疗中控制气道和癫痫的重要性如何？治疗策略有哪些？ ①控制气道和癫痫是局麻药全身毒性治疗中首要的重要环节。 a 低氧血症和酸中毒加重中毒症状并影响脂质复苏效果； b 控制气道的重要性在于防止低氧血症和呼吸性酸中毒，通常纯氧面罩通气即可，如患者处于饱胃状态或有血流动力学指标不稳定的迹象时则需气管插管。 C 控制癫痫的重要性在于大范围的抽搐情况下机体会出现代谢性酸中毒，加重症状或者影响复苏效果。 ②治疗策略为早期发现、早期治疗仍然是成功复苏的关键点，故需要加强监测和提高警惕。 操作上注意： 控制气道，给予纯氧吸入；抑制惊厥，可给予苯二氮卓类药物；对于严重患者，尽早准备心肺转流装置；控制心律失常，注意需要减少肾上腺素用量（＜1μg/kg），避免使用血管加压素、钙通道阻断药、β-受体阻断药、局麻药； 一旦出现中毒表现或疑似症状脂质复苏推荐尽早使用；成功复苏后仍需延长监护12小时以上。 划重点： 患者在使用局部麻醉药物时出现任何精神或神经症状以及心血管不稳定要时刻警惕毒性反应的发生，出现局麻药全身毒性反应的症状及体征应进行早期治疗是救治成功关键。 5、局麻药中毒使用脂质复苏方法和传统复苏药物的关系如何评价？丙泊酚能否作为局麻药中毒时控制惊厥和脂质复苏用药？ ①小剂量肾上腺素联合脂肪乳剂能提高冠脉压力，得到更好的复苏结局，剂量过大会加重酸中毒、肺水肿等； 大剂量肾上腺素和血管加压素会减弱脂肪乳剂治疗效果；ASRA指南推荐：小剂量使用肾上腺素（＜1μg/kg），避免使用血管加压素。 ②不能。 丙泊酚（1%Prop,10%脂肪酸）有较强的心血管抑制作用，并可与线粒体中特异性的局麻药毒性作用靶点结合，加重心血管抑制效应；丙泊酚中的脂质成分不会在脂质复苏中产生有益影响。 划重点： 一旦出现局麻药中毒表现或疑似症状，应在进行其他治疗的同时早期使用脂质治疗，推荐剂量为：20%脂肪乳剂单次静脉注射1.5ml/kg，注射时间应超过一分钟，然后0.25ml/(kg.min)持续静脉输注。 对于顽固性心血管抑制患者可重复单次注射1-2次，持续输注剂量可增加至0.5ml/(kg.min)，建议最初30分钟内脂肪乳使用剂量上限为10ml/kg。 患者循环稳定后继续输注至少10分钟。在使用脂质治疗局麻药中毒时，同样要警惕脂肪乳剂并发症的发生。 6、脊麻时马尾综合征的危险因素有哪些？施行椎管内阻滞时马尾综合征的预防措施有哪些？ ①危险因素 a 正常穿刺的情况下，最重要的危险因素是蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度，而决定这一浓度的最重要原因是局麻药的剂量，其次原因是局麻药的浓度，以及局麻药在蛛网膜下腔的分布。 局麻药在蛛网膜下腔的分布与以下因素有关：重比重溶液、更接近尾端的穿刺间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管：过慢注药，在美国已被废止）等，将导致局麻药的分布受限而加重神经毒性。 b 局麻药物的种类也是发生马尾综合征的危险因素：与布比卡因和丁卡因相比，利多卡因有更高的发生率和更大的风险。 c 脊麻液中的血管收缩剂也是危险因素：肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但是在局麻药中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和氯普鲁卡因引起的神经损害。 ②预防措施 a 连续脊麻导管置入深度不超过4cm; b 最小局麻药剂量，严格执行脊麻最高限量； c 最低有效局麻药浓度； d 腰麻药液葡萄糖终浓度不超过8%； e 利多卡因和2-氯普鲁卡因腰麻时避免合用肾上腺素； f 硬膜外阻滞常规采用试验剂量，注药前回吸及分次给药方法，防止将该剂量误入蛛网膜下腔； g 硬膜外阻滞剂量局麻药物误入蛛网膜下腔，应多次回吸少量（5-10ml）脑脊液并以等容量生理盐水注入； 同时改变体位促进局麻药扩散（局麻药的扩散可能加重患者循环功能的恶化，需要更多的血管活性药物进行支持，权衡循环风险和硬膜外剂量局麻药进入脑脊液带来的神经毒性风险，必要时第一时间需要进行该种操作）。 划重点： 麻醉策略考虑内容除了血流动力学稳定和效果因素外，不能忽视局麻药可能存在的神经毒性，尤其是鞍区麻醉和重比重脊麻。 马尾综合征一旦发生，目前尚无有效的治疗方法，所以预防尤为重要。 利多卡因和2-氯普鲁卡因用于蛛网膜下隙阻滞推荐最高限量为60mg，国内制剂均不推荐选择此两类药物进行蛛网膜下隙阻滞用药。 7、局麻药物内添加肾上腺素的不良反应有哪些？ ①血流动力学效应：心动过速、高血压和心输出量增加； ②肾上腺素无直接的神经毒性，但动物实验显示局麻药中添加肾上腺素用于脊麻会增加局麻药引起的神经损伤； ③动物实验和临床观察显示硬膜外腔注药常规添加的肾上腺素并不减少脊髓的血流，但动物实验显示肾上腺素可明显减少外周神经的血流。故不推荐肾上腺素用于外周神经阻滞时的添加。 划重点： 不推荐肾上腺素用于外周神经阻滞时的添加。在无禁忌症的情况下，局麻药中添加5ug/ml或更低的浓度。 8、发生蛛网膜炎和皮肤消毒液是否存在关系？ 最近有关皮肤消毒液（特别是洗必泰-酒精混合物）引起蛛网膜炎的可能性越来越引起广泛关注； 椎管内阻滞操作过程中，消毒剂的使用应暂时远离穿刺器具和穿刺托盘（要求将消毒剂托盘与穿刺托盘分离后盛取消毒液）； 等待皮肤上消毒溶液完全干燥后（2-3min）再行穿刺针的置入；尽量避免穿刺针和导管受到洗必泰溶液或蘸有洗必泰的皮肤消毒棒的污染。 划重点： 在进行椎管内穿刺皮肤消毒时，消毒剂应避免污染局麻药物及生理盐水，消毒剂托盘与穿刺托盘分离后再盛取消毒液。 9、短暂神经症（TNS）的表现和危险因素有哪些？ 多在脊麻作用消失后24小时内发生；大多数患者表现为单侧或双侧臀部酸胀或疼痛，少数患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝，50%以上患者有后腰部疼痛，一般均不出现背疼； 疼痛VAS平价评分约为6.2分；症状在6小时至4天内缓解；体检或影像学检查无神经学病史。 危险因素如下： a 局麻药的种类，利多卡因风险最大，布比卡因风险反而最小； b 患者体位：截石位或膝关节镜手术最易发生； c 其他：肥胖、门诊手术等，产科患者脊麻后神经功能障碍发生率较高，但术后TNS发生率并不高。 划重点： 目前TNS的治疗方法并不对所有患者都有效，所以预防更加重要，因利多卡因发生TNS风险最大，且降低浓度并不能降低TNS的发生率，所以建议采用布比卡因代替利多卡因进行蛛网膜下隙阻滞。 TNS患者50-100%有后腰部疼痛，所有患者均不出现背痛，如果患者椎管内穿刺后新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁应高度怀疑椎管内血肿形成而非TNS，应立即进行影像学检查。 10、硬脊膜穿破后，减少头痛发生的预防措施有哪些 ①在穿刺针退出硬脊膜前，置入管芯（防止在退针时蛛网膜穿过硬膜，而促进脑脊液的长期流失） ②蛛网膜下腔注射无菌生理盐水（10ml） ③蛛网膜下腔留置导管24小时以上，刺激无菌性炎症修复 ④相邻硬膜外间隙重新穿刺置管 ⑤硬脊膜穿破后，硬膜外分次注入或者连续输注生理盐水，可能只是拖延并不能阻止头痛症状的发生 ⑥不推荐预防性应用硬膜外自体血充填法 划重点： 在行蛛网膜下腔穿刺时，穿刺成功后蛛网膜下腔的脑脊液流动时可能会促使部分蛛网膜进入穿刺针内，在退出穿刺针时引起蛛网膜穿过硬脊膜，形成一个蛛网膜破口，促进长期脑脊液流失。 所以在穿刺针退出硬脊膜前置入管芯，可有效的降低硬脊膜穿破后头痛的发生。 11、椎管内穿刺或置管时伴有肢体异感的麻醉决策 临床表现：弹跳、异感、疼痛等；如症状为短暂性，通常无远期后遗症，可重新调整进针或者导管方向，必要时重新定位及穿刺； 如症状持续存在，为潜在神经损害警示信号，应立即撤回穿刺针或者拔出导管，建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。 借本次公开课良机，我们邀请广大麻醉同道参与椎管内阻滞并发症的病例分享和2017版椎管内阻滞并发症防治专家共识的意见反馈活动。 您的意见和反馈有希望对共识的完善起积极的促进作用，欢迎各位同道踊跃参与！ 活动负责人  第195讲：椎管内并发症的防治（虞建刚教授） 声明本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。  |
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