珠江视界 | 王儒蓉教授：超声引导骶管阻滞技术在肛周手术中的应用

2021-5-13 07:37| 发布者: xyz-cn99| 查看: 8063| 评论: 3|原作者: xyz-cn99

摘要: 编者按超声引导技术近年来发展迅速，临床上的应用也越来越普及。相较超声引导血管及外周神经阻滞而言，超声引导椎管内阻滞在临床麻醉实践上相对较少，一方面由于椎管及周围结构相对复杂，变异情况更为常见，学习曲 ...

编者按
超声引导技术近年来发展迅速，临床上的应用也越来越普及。相较超声引导血管及外周神经阻滞而言，超声引导椎管内阻滞在临床麻醉实践上相对较少，一方面由于椎管及周围结构相对复杂，变异情况更为常见，学习曲线较长；另一方面，椎管内操作无菌要求更为严格，实施超声引导操作更为繁琐。骶管阻滞作为会阴部手术的一种很好的椎管内镇痛麻醉方式，在倡导加速康复与舒适医疗的背景下重新得到了临床医生的重视。在本期公开课笔记整理的王儒蓉教授的《超声引导骶管阻滞技术在肛周手术中的应用》，王教授带我们在超声的视角下重新认识这项传统技术，并分享了她在肛周手术中的镇痛实践经验。

第272讲：超声引导骶管阻滞技术在肛周手术中的应用（王儒蓉教授）

整理：张珍点评：刘辉

概况

骶管阻滞的概念：将局麻药经骶裂孔注射于骶尾部硬膜外间隙，阻滞骶神经，使其支配的区域暂时性麻痹，称为骶管阻滞，简称骶麻，是硬膜外麻醉的一种。

骶管阻滞适应症：
1、广泛应用于婴幼儿下腹部手术的麻醉和镇痛，直肠、肛周及会阴部手术。2、成人的直肠、肛周及会阴部手术。3、成人的各种慢性疼痛治疗。

骶管阻滞禁忌症：中枢神经系统疾病；穿刺部位感染；骶尾部畸形者；接受抗凝治疗者/凝血异常；患者不配合或者拒绝；外科不愿意。

骶管阻滞相关解剖

骶骨角：第5骶椎下关节突的残留物，为手法定位骶管裂孔的骨性标志。大量研究表明，骶骨角仅有19%可以触及，单侧骶骨角25%可触及，约54%的患者骶骨角是不能触及的。

骶裂孔：骶管尾部终止点。骶裂孔顶点距尾骨尖距离约7～8cm，骶裂孔顶点前后径（AP）4.6+_2.1mm到6.1+_2.1mm。<3.7mm时增加传统穿刺困难。有研究表明有2-3%的患者，骶骨裂隙是闭合的。

骶裂孔顶点位置：65-68%的患者位于S4，15%患者位于S3，3-5%的患者位于S1-2水平。位置越高，与硬膜囊的位置越接近，则穿刺风险越高；位置越低，骶裂孔前后径越小，穿刺置管越困难。

硬膜囊的终止点：大部分终止在S2水平，约1-5%的患者硬膜囊终止在S3水平。

骶管腔内容物：马尾神经、静脉血管网（位于前部）、骶神经根（位于两侧）、外包纤维鞘和脂肪、囊肿（少数）

骶管穿刺定位——传统方法：

1、直接触摸法：两骶角之间2、间接触摸法，尾骨尖法：食指指尖触及尾骨尖，拇指从食指指根向上寻找骶裂孔（4-6cm）（另外文献报道有表面定位法、丁氏垂直法、臀纹末端与骶尾关节联合定位法等）

骶管阻滞优势：操作简单，创伤小，并发症低，镇痛效果明显

传统骶管阻滞劣势：
1、骶管静脉丛丰富，易穿刺损伤出血，引起局麻药中毒反应2、硬膜囊下端终止于S2水平，1-5%骶裂孔顶点终止于S1-S3水平，穿刺过深，有误入蛛网膜下腔的风险3、传统穿刺的成功率低（68-75%）

超声技术在骶管穿刺的应用

探头选择：通常7-13MHz线阵探头，非常肥胖的患者可用2-5MHz的凸阵探头

超声定位：提前进行筛选、定位，根据定位点穿刺给药

超声引导：平面内、平面外进针

超声下骶管典型图像—蛙眼征，楼梯征

短轴切面，蛙眼征

长轴切面，楼梯征

骶裂孔顶点前后径<1.6mm可能出现超声下穿刺困难，此值远低于传统穿刺的<3.7mm。

超声在骶管阻滞的优势：精确定位骶裂孔，特别是肥胖者；估计穿刺深度；增加第一次穿刺成功率；减少穿刺相关并发症；增加外科医生的认同度；提高患者满意度。

骶管阻滞的要点

穿刺前准备（同其他椎管内阻滞前准备）：
1、设备、物资准备：麻醉机备好待机，监护仪，超声机，穿刺包，局麻药等2、抢救设备：除颤仪、抢救车（备脂肪乳）3、患者的准备：禁饮禁食，知情同意，常规监护（BP、ECG、SpO2），建立静脉通路4、穿刺前：咪唑安定 1mg IV

定位骶裂孔——手法和（或）超声定位
以右手食指指尖触到尾骨尖，拇指从食指往上，触摸尾骨及骶骨角，其中间可以摸到一凹陷，该凹陷呈V形、U型或不规则形（最多），此凹陷即骶裂孔。超声定位参考前述超声技术在骶管穿刺的应用。

超声辅助定位骶裂孔：在获取骶裂孔的长、短轴切面后，分别沿探头轴线进行划线，两线相交之处即为骶裂孔。

穿刺方法：
1、常规消毒，按照椎管内麻醉要求2、穿刺针：5ml注射器针头，超重患者可选用10 ml注射器针头3、穿刺角度：空针与皮肤呈60-90度角进针，有明显的落空感即停止进针，回抽无血无脑脊液，推注无阻力即可推药

穿刺成功的标志：有落空感，回抽无血、无脑脊液，皮下无明显隆起，患者自述胀痛感、或有臀部放射感。

推药时注意事项：固定针尖位置，不要移动；推药不可过快，推药无明显阻力，针芯压缩无回弹（缓慢推注）；注意反复回抽，有回血即停止注药；询问患者有无头晕、心慌、口周发麻等不适；若患者意识消失或抽搐，立即停止给药，按局麻药中毒反应处理。

镇痛的目标范围：S3-S5

药物、浓度、剂量选择
药物种类：布比卡因、左旋布比、罗哌卡因容量：10-20ml浓度：0.375%-0.75%最低有效剂量（容量×浓度）男性：0.5%罗哌卡因 14ml女性：0.5%罗哌卡因 12ml混合液：2%利多卡因5-7ml+1%罗哌卡因5-7ml

效果判断：骶管阻滞完成后5min测试阻滞平面，患者自我感觉肛门不能收缩或者收缩程度减弱；钝形针刺肛周麻木或者疼痛减弱；手术开始时，肛门能轻松通过2横指，无疼痛、体动。

术中管理：常规监护、吸氧；舒芬、右美、丙泊酚等；镇静Ramsay 4-6分。

骶管阻滞的并发症

穿刺部位出血原因：多发生在落空感不明显、穿刺较深、反复穿刺时，穿刺针触及骶管前壁，损伤静脉丛。处理：回抽有血，立即退针向上少许位移，仍然有血，立即放弃预防：穿刺不宜过深，避免反复穿刺

局麻药中毒常见原因：一次用药量超过最大剂量、局麻药误入血管内、作用部位血管丰富、病人体质弱临床表现：大部分为先兴奋，后抑制。包括中枢神经系统症状和心血管呼吸系统症状。
对症治疗：1、立即停止给药，寻求帮助！！2、解痉：咪唑安定0.1mg/kg或丙泊酚1mg/kg iv；3、呼吸抑制：吸氧，面罩辅助呼吸或气管插管；4、循环抑制：补充血容量、血管活性药物；5、呼吸心跳停止：立即心肺复苏。

使用脂肪乳：于1~2min内快速静推/滴注1.5ml/kg；维持0.25ml/kg/min；顽固性循环衰竭患者可重复推注1-2次；顽固性低血压患者可加倍至0.5ml/kg/min；循环稳定后，仍需连续输注10min。脂肪乳推荐上限大约10ml/kg，输注时间>30min
重在预防：1、建立静脉通路，常规监测心电图、血压、氧饱和度；2、警惕局麻药毒性反应的先驱症状，给药过程中与患者交流；3、缓慢给药，注意回抽，尤其是高龄、心功能差、心脏传导疾病、血浆蛋白浓度低的患者；4、大剂量使用药物时可加入少量肾上腺素（5ug/ml）；5、注意用量，同时使用几种局麻药时，应按其毒性大小折合成普鲁卡因的量进行计算。

尿潴留高危因素有：年龄、性别、尿道异常、麻醉方式（局麻低，全麻和骶管麻醉相似）、切口数量、输液量、镇痛药使用相关。

全脊麻原因：局麻药误入蛛网膜下腔临床表现：呼吸抑制、低血压、意识丧失，甚至呼吸心跳停止处理原则：呼吸循环支持预防：试验剂量的应用；避免穿刺过深，穿破硬膜；注药前注意回抽

马尾综合症原因：脊髓圆锥以下神经根受损。局麻药的直接神经毒性、血肿/脓肿压迫损伤、操作机械损伤临床表现：大小便失禁、会阴部感觉缺失、下肢运动减弱预防：严格无菌操作，密切观察随访治疗：去除病因，对症处理

骶管置管镇痛管理（PCCA）
人体肛门区神经丰富，术后排尿排便括约肌进一步收缩、手术切割肛门周围皮肤黏膜肌肉、术后创口换药可引起中-重度疼痛。目前常规镇痛方案：静脉：地佐辛、特耐、诺扬；口服药；静脉自控镇痛泵；塞肛：吲哚美辛栓剂。缺点：镇痛持续作用时间短，需反复给药；镇痛效果不满意；头晕、恶心呕吐、瘙痒、过敏等不良反应。连续骶管置管镇痛（PCCA）的可行性：骶裂孔位置表浅，仅皮肤、骶尾韧带覆盖；约20%成人骶裂孔发生变异。超声定位评估是骶管置管成功的关键环节，不仅能帮助定位，还能筛检出置管困难的患者。

可置管患者，骶裂孔前后径较宽

置管困难患者，骶裂孔前后径狭窄

骶管置管用物

置管示意图

置入硬膜外导管的注意事项：

置入深度3～4cm；置入后回抽无回血或静置无回血；导管内有回血时用2-3ml生理盐水冲洗，冲洗后无回血可使用；推注生理盐水无阻力即可固定。

用药

指导老师点评：
在本次讲座中，王儒蓉教授全面回顾了骶管麻醉的发展历史，详细讲解了从传统解剖定位到超声引导定位的穿刺入路，更结合临床病例对临床细微技巧及要点进行了具体说明。消除外科手术的刺激是麻醉医师的基本任务，近年来快速康复、精准化麻醉等理念的提出，也促进了各种区域神经阻滞技术的发展。对于肛周手术，骶管麻醉是最有效的镇痛方法，但由于成人的解剖变异，穿刺失败率高，所以目前只在小儿麻醉中较多使用。王教授在成人患者中使用超声引导的骶管穿刺，有效提高了穿刺成功率，减少了各种麻醉并发症的发生，并在术后连续骶管置管镇痛方面做了大量的探索性工作：从穿刺方法，导管固定以及局麻药物浓度等方面提出了解决方案，为我们今后在类似临床工作中提供了很好的思路，具有一定的借鉴意义。

指导老师介绍：